Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

1.
2.
3.
Tanda tangan Pemilik / Penanggung jawab IRT dan
Tanggal

Level Frekuensi Audit Internal

IRTP

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Jumlah Penyimpangan (maksimal)
Minor
Mayor

Level Setiap dua bulan

Level Setiap bulan

2-3

Level ISetiap dua minggu

NA*

Level Setiap hari

NA

NA

*NA

= Tidak Relevan

enyimpangan (maksimal)
Serius
Kritis
0

1-4

FORMULIR
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
NO

KRITERIA

KETIDAKSESUAIAN ( PLOR = Problem, Location, KETIDAKSESU

Objective, Efidence, Reference : Peraturan Kepala
Badan Pengawas oBat dan Makanan Republik Indonesia
Nomor HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012)

AIAN (Minor,
Mayor, Serius,
Kritis)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Pemilik/Penanggungjawab IRTP dan Tanggal

N
BATAS
WAKTU
PENYELESAIA
N TINDAKAN
PERBAIKAN

FORMULIR
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO

KRITERIA

KETIDAKSESUAIAN ( PLOR = Problem, Location, KETIDAKSESU

Objective, Efidence, Reference : Peraturan Kepala
Badan Pengawas oBat dan Makanan Republik Indonesia
Nomor HK.03.1.23.04.12.2207 Tahun 2012)

AIAN (Minor,
Mayor, Serius,
Kritis)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Tanda Tangan Pemilik/Penanggungjawab IRTP dan Tanggal

SUAIAN

TINDAKAN
PERBAIKAN

STATUS
(Sesuai/tidak
sesuai)
Diverifikasi
oleh
Pengawas
Pangan
Kab/Kota