LAPORAN PENDAHULUAN

Halusinasi
A; Masalah Utama
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
B; Proses Terjadinya Masalah
1;

Pengertian
Halusinasi
adalah
pengalaman
sensorik
tanpa
rangsangan eksternal terjadi pada keadaan kesadaran
penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan
menilai realitas.(Sunaryo, 2004)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau
pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan
(Sheila L Vidheak, 2001 : 298).
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi,
suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari
luar (Maramis, 1998).
Jadi,
gangguan

dapat

disimpulkan

persepsi

tanpa

bahwa
ada

halusinasi

rangsangan

adalah

dari

luar

ekternal.
Tanda dan Gejala:
1; Bicara, senyum, tertawa sendiri
2; Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap,
menghirup (mencium) dan merasa suatu yang tidak
nyata.
3; Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4; Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak
nyata
5; Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6; Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7; Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8; Menarik diri menghindar dari orang lain.
9; Sulit membuat keputusan.

10; Ketakutan.
11; Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat
gigi, ganti pakaian, berhias yang rapi.
12; Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13; Menyalahkan diri atau orang lain.
14; Muka marah kadang pucat.
15; Ekspresi wajah tegang.
16; Tekanan darah meningkat.
17; Nafas terengah-engah.
18; Nadi cepat
19; Banyak keringat.

2;

Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya
halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri
rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan
berhubungan

sosial

klien

menjadi

menarik

diri

dari

lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus

pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan
dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan
kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal
dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya
halusinasi.
Tanda dan gejala :
; Aspek fisik :
Makan dan minum kurang

Tidur kurang atau terganggu

Penampilan diri kurang

Keberanian kurang

Aspek emosi :

Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti

anak kecil

Merasa malu, bersalah

Mudah panik dan tiba-tiba marah

Aspek sosial

Duduk menyendiri

Selalu tunduk

Tampak melamun

Tidak peduli lingkungan

Menghindar dari orang lain

Tergantung dari orang lain

Aspek intelektual

Putus asa

Merasa sendiri, tidak ada sokongan

Kurang percaya diri

3; Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan
control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri,
orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika
halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien
mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi
halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan
penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini
klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain
bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala :
-

Muka merah

pandangan tajam

Otot tegang

Nada suara tinggi

Berdebat

Memaksakan

kehendak:

merampas

makanan,

memukul jika tidak senang.

C;

Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

D;

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1; Masalah keperawatan
a; Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b; Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c; Isolasi sosial : menarik diri
2; Data yang perlu dikaji
a; Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data Subyektif :
-

Klien mengatakan benci atau kesal pada

seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang

yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa

lainnya.

Data Objektif :
-

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:

berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang
lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang,

pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b; Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :
-

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada

stimulus yang nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat

dan didengar

Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
-

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk

mendengarkan sesuatu

Disorientasi

c; Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak
tahu

apa-apa,

bodoh,

mengkritik

diri

sendiri,

mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.

Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin
mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi
verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat
tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan
kebersihan

E;

Diagnosa Keperawatan
1; Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2; Isolasi sosial : menarik diri

F;

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa I

Perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang

lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1; Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar
untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip komunikasi terapeutik dengan cara :

a; Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non

verbal
b; Perkenalkan diri dengan sopan
c; Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
yang disukai
d; Jelaskan tujuan pertemuan
e; Jujur dan menepati janji
f; Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya
g; Berikan perhatian kepada klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien
2; Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1; Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2; Observasi

tingkah

laku

klien

terkait

dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus

memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah
ada teman bicara
2.3; Bantu klien mengenal halusinasinya
a; Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b; Apa yang dikatakan halusinasinya
c; Katakan perawat percaya klien mendengar suara
itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.
d; Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e; Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4; Diskusikan dengan klien :
a; Situasi

yang

menimbulkan/tidak

menimbulkan

halusinasi
b; Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam)

2.5; Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri
kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3; Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1; Identifikasi
dilakukan

bersama
jika

terjadi

klien

cara

tindakan

halusinasi

tidur,

yang
marah,

menyibukkan diri dll)

3.2; Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat ber pujian
3.3; Diskusikan

cara

baru

untuk

memutus/mengontrol

timbulnya halusinasi:
a; Katakan saya tidak mau dengar
b; Menemui orang lain
c; Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d; Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa
jika klien tampak bicara sendiri
3.4; Bantu

klien memilih

dan melatih cara memutus

halusinasinya secara bertahap

3.5; Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih
3.6; Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7; Anjurkan

klien

mengikuti

TAK,

orientasi,

realita,

stimulasi persepsi
4; Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya
Tindakan :
4.1; Anjurkan

klien

untuk

mengalami halusinasi

memberitahu

keluarga

jika

4.2; Diskusikan

dengan

keluarga

(pada

saat

berkunjung/pada saat kunjungan rumah):

a; Gejala halusinasi yang dialami klien
b; Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi
c; Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian bersama
d; Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu
mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai diri atau orang lain
5; Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1; Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat minum obat
5.2; Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan manfaatnya
5.3; Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat
dan efek samping minum obat yang dirasakan
5.4; Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5; Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5
benar.
Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan

umum : klien tidak terjadi perubahan sensori

persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1; Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1; Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik,
memperkenalkan

diri,

jelaskan

tujuan

interaksi,

ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan

dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.
1.2; Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau
tidak menjawab.
1.3; Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara,
jangan

terburu-buru,

tunjukkan

bahwa

perawat

mengikuti pembicaraan klien.

2; Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1.

Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik

diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul

2.1.

Berikan

pujian

terhadap

kemampuan

klien

mengungkapkan perasaannya
3; 3.

Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan

dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan

orang lain.
Tindakan :
3.1;

Kaji

pengetahuan

klien

tentang

manfaat

dan

keuntungan berhubungan dengan orang lain

a; Beri

kesempatan

kepada

klien

untuk

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan

berhubungan dengan prang lain
b; Diskusikan

bersama

klien

tentang

manfaat

berhubungan dengan orang lain

c; Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain

Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak

3.2;

berhubungan dengan orang lain

a; Beri

kesempatan

kepada

klien

untuk

mengungkapkan perasaan dengan orang lain

b; Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
c; Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
4; Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1; Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan
orang lain
4.2; Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan
orang lain melalui tahap :
-

KP

K P P lain

K P P lain K lain

K Kel/Klp/Masy

4.3; Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang

telah dicapai
4.4; Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5; Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
4.6; Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7; Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam
kegiatan ruangan
5; Klien

dapat

mengungkapkan

perasaannya

setelah

berhubungan dengan orang lain

Tindakan :
5.1; Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
berhubungan dengan orang lain

5.2; Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat

berhubungan dengan orang lain
5.3; Beri

reinforcement

mengungkapkan

positif

atas

perasaan

kemampuan

manfaat

klien

berhubungan

dengan oranglain
6; Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau
keluarga
Tindakan :
6.1; Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
-

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

6.2; Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

-

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak

ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3; Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan

kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4; Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu
6.5; Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang
telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC,
1995
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I,
Jakarta : EGC, 1999
Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri.
Jakarta : FIK UI. 1999
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD
Dr. Amino Gonohutomo, 2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1,
Bandung, RSJP Bandung, 2000