SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Mochamad Brani Himawan

No. KTP

: 3328093004900003

Tempat/Tgl Lahir

: Tegal, 30 April 1990

Alamat

: Ds. Balamoa RT 03/RW 01 Kec. Pangkah Kab. Tegal 52471

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
Nama

: dr. Rahmat Nugroho

No. KTP

: 3175030409910009

Tempat/Tgl Lahir

: DKI Jakarta, 9 April 1991

Alamat

: Kampung Jembatan, RT 11 RW 06 No. 26, Kelurahan

Cipinang Besar Selatan, Kecamatan Jatinegara 13410

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh terhadap pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Internship dengan No. STR Online
di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan
alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat Telp. 021-31923181
atau 021-31923191, fax. 021-31923186.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta,

2015

Yang Menerima Kuasa

Yang Memberi Kuasa

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

dr. RAHMAT NUGROHO

dr. M. BRANI HIMAWAN