BAB I

STATUS PENDERITA
I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Datang ke RS

: Nn. RS
: 24 tahun
: Perempuan
: Belum Menikah
: Palembang / Indonesia
: SMA
: Belum bekerja
: Islam
: Inderalaya, Palembang
: Minggu, 10 Januari 2016
: Diantar Keluarga
Tempat Pemeriksaan : Poli Klinik
RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang
II.

C.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Minggu, 10 Januari 2016.
2. Alloanamnesis dengan ibu penderita pada Minggu, 10 Januari 2016.

A. Sebab Utama
Penderita gelisah dan tidak tenang
B. Keluhan Utama
Penderita merasa gelisah tidak tenang
Riwayat Perjalanan Penyakit
Penderita adalah mahasiswi di sebuah perguruan tinggi,
semester dua belas. Penderita belum menyelesaikan pendidikan S1
karena terhalang di nilai yang belum cukup. Dalam pergaulan,
penderita adalah anak yang ceria, banyak teman. Penderita memiliki
pergaulan selain dari teman kuliah, lingkungan di luar inilah yang
dianggap keluarga penderita kurang baik.
Menurut pengakuan penderita kepada temannya, Penderita
pernah menggunakan sabu sejak 1 tahun terakhir. Penderita merasa
sedih karena belum juga menyelesaikan studinya. Menurut keluarga
dan teman penderita dalam 1 tahun terakhir, penderita memang
tampak bahagia, lebih ceria, sering keluar malam dengan teman diluar
teman kuliah.
9 hari yang lalu, penderita dan temannya mengadakan acara
malam tahun baru, penderita dipaksa teman untuk menelan 2 buah pil

ekstasi, penderita sudah mengeluarkan namun temannya memaksa

dengan memasukkan dan memberi minum pada penderita.
Sejak 6 hari yang lalu penderita mulai merasa gelisah, tidak
tenang, sulit tidur. Penderita merasa orang-orang sekitarnya tidak
jujur, menyembunyikan sesuatu dari penderita, yang penderita tidak
tahu apa hal yang disembunyikan. Penderita sering mengatakan orangorang untuk jujur sebelum terlambat. Penderita juga berubah, sekarang
sholat 5 waktu, sebelumnya penderita tidak pernah sholat, penderita
mengatakan mendapat hidayah dari Allah, penderita dapat membaca
pikiran orang lain dan penderita dapat mengobati penyakit.
Penderita merasa sekarang menjadi lebih pintar, tanpa belajar
penderita dapat mengikuti ujian kuliah. Kepintaran yang dirasakan
datang sendiri. Penderita juga sering melihat bintang yang bersinar di
rumah, di dinding, di tempat-tempat lain, yang bintang itu dianggap
cahaya yang mengajaknya untuk masuk, namun dilarang keluarga
penderita.
Keluarga mengatakan penderita juga sering melihat ke atas dan
tersenyum sendiri, seperti berbicara dengan orang lain. Penderita
masih dapat makan, minum dan mandi sendiri. Penderita tidak mau
minum obat, penderita mengatakan obat dari dokter adalah barang
haram, obat yang pernah diminum penderita, dianggap adalah
narkoba,

yang

apabila

penderita

meminum,

penderita

mulai

berhalusinasi.
Kemudian, penderita dibawa ke IGD Rumah sakit Dr. Ernaldi
Bahar pada tanggal 10 Januari 2016 pk. 23.15 wib, karena keluarga
merasa khawatir pada keadaan penderita yang semakin gelisah dan
tidak tenang
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali datang ke RS Dr Ernaldi Bahar Palembang
dan belum pernah dirawat.

B.

Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis tidak ada
2. Riwayat asma tidak ada
3. Riwayat demam tinggi tidak ada
1

4. Riwayat hipertensi tidak ada

5. Riwayat kejang tidak ada
6. Riwayat alergi tidak ada
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita pernah memakai zat psikoaktif yaitu sabu dan ekstasi
IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh bidan.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita baik, ceria, dan aktif.
3. Remaja : Menurut keluarga penderita baik, ceria, banyak teman,
suka membantu orang tua.

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal sendiri di rumah, jauh dari orang tuanya, jauh dari
pantauan keluarga.
C.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Saat ini penderita adalah seorang mahasiswi perguruan tinggi, semester
dua belas yang terhambat di nilai untuk menyelesaikan studi.
E. Riwayat pekerjaan
Belum pernah bekerja
F. Riwayat pernikahan
Penderita belum menikah.
G. Agama
Penderita beragama islam.
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
2

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa semua orang disekelilingnya tidak jujur pada penderita,
dan penderita menganggap bahwa dirinya mendapat kekuatan dari Allah,
sehingga penderita dapat membaca pikiran oranglain dan dapat
V.

mengobati penyakit.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 24 tahun dengan
penampilan kurang rapi. Pada saat wawancara penderita menggunakan
kemeja lengan panjang dengan motif kotak-kotak berwarna biru dan
abu-abu, celana dasar panjang berwarna coklat, jilbab coklat yang
hanya dikenakan tidak menutup rambut seluruhnya, terlihat leher dan
memakai alas kaki berupa sepatu datar. Ekspresi wajah wajar, sesuai
dengan perasaan penderita pada saat anamnesis. Mempunyai tato di
lengan kanan atas dan kaki kanan.
2.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penderita tampak normal secara perilaku dan aktivitas

psikomotor
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+), kurang kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood
: Distimik, disforik
2. Afek
: Appropriate
3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
C. Pembicaraan
Koheren (+)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
: Halusinasi (+) visual, Ilusi (-)
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran :koheren (+)
- Produktivitas
: baik
- Kontinuitas
: kontinu
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
3

Preokupasi
Gangguan pikiran

: (-)
: Waham curiga (+), waham grandiosa (+).

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
-

Daya ingat jangka panjang

: baik

Daya ingat jangka segera

: baik

Daya ingat jangka pendek

: baik

Daya ingat segera

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : Penderita dapat membaca dan

menulis
6. Kemampuan visuospasial :
Penderita dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai
tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Baik, penderita dapat melakukan aktifitasnya dengan baik (mandi,
ganti baju, makan dan minum)
G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+)
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: RTA terganggu dalam hal pikiran, perbuatan, dan

perilaku.
4. Tilikan :
Derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Minggu, 10 Januari 2016
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran
: compos mentis terganggu
- Tanda vital
: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,70C
- Kepala
: normosefali, conjungtiva palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot

tonus otot

5
5
Ekstrapiramidal sindrom
:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
N
N

dan rigiditas (-).

Refleks fisiologis
Refleks patologis

N5
N5

: normal
: tidak ditemukan reflex patologis

C. Pemeriksaan Laboratorium
Tes Urin : tidak dilakukan
VII.

IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita adalah seorang perempuan berusia 24 tahun, asal inderalaya,
beragama Islam, dengan pendidikan terakhir SMA. Penderita adalah
mahasiswi di sebuah perguruan tinggi, semester dua belas. Penderita belum
menyelesaikan pendidikan S1 karena terhalang di nilai yang belum cukup.

Penderita dibawa ke IGD Rumah sakit Dr. Ernaldi Bahar Palembang pada
hari minggu, 10 Januari 2016 dengan gelisah dan tidak tenang sejak 6 hari
yang lalu.
Pada pemeriksaan status mental, penderita berpenampilan kurang rapi.
Pada saat wawancara penderita menggunakan kemeja lengan panjang
dengan motif kotak-kotak berwarna biru dan abu-abu, celana dasar panjang
berwarna coklat, jilbab coklat yang hanya dikenakan tidak menutup rambut
seluruhnya, terlihat leher dan memakai alas kaki berupa sepatu datar.
Ekspresi wajah wajar, sesuai dengan perasaan penderita pada saat
wawancara. Mempunyai tato di lengan kanan atas dan kaki kanan.
Selama wawancara, penderita tampak kooperatif dalam menjawab
setiap pertanyaan pemeriksa, namun pada saat diberikan obat, penderita
tidak mau minum obat, penderita merasa obat itu adalah narkoba. Penderita
terlihat percaya diri saat menjawab apa yang ditanyakan.
Suasana mood penderita didapatkan distimik dengan afek sesuai.
Selama pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan gangguan
pikiran pada penderita yaitu waham curiga dan waham grandiosa.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
Derajat 1, penderita menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit. Selama
wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat
dipercaya.
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap penderita, pada pasien ini ditemukan adanya pola
pikiran, perbuatan dan perilaku yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien
tidak pernah mengalami trauma kepala. Riwayat asma, kejang, atau penyakit

lainnya tidak ditemukan. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-09).
Pada penderita didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (sabu
dan ekstasi) yang menimbulkan gejala psikotik setelah 48 jam penggunaan
zat psikoaktif, sehingga gangguan psikotik akut belum dapat disingkirkan
(F10-19). Adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif

(F10-19) yang menimbulkan adanya gangguan pikiran dan

perilaku seperti waham curiga dan waham grandiosa yang terjadi sejak 6
hari yang lalu sebelum penderita di bawa ke RS Dr. Ernaldi Bahar. Maka
diagnosis pada penderita ini adalah F23.2 Gangguan Psikotik LirSkizofrenia Akut.
Aksis II
Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa penderita memiliki
gangguan kepribadian yang berlangsung terus menerus (persisten) sehingga
dapat disimpulkan untuk Aksis II Tidak Ada Diagnosis.
Aksis III
Pada penderita ini berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa
penderita memiliki riwayat penyakit dan pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan sehinggga untuk aksis III Tidak Ada Diagnosis.
Aksis IV
Pada penderita untuk aksis IV didapatkan Masalah dengan lingkungan
sosial dan pendidikan
Aksis V
GAF pada saat MRS adalah 70 61 Beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
Aksis II : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II

Aksis III : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis III

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF Scale 70 61
X.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami waham curiga dan waham grandiosa.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal sendiri, di rumah pribadi. Penderita jauh dari orang
tua, secara ekonomi penderita termasuk menengah ke atas.

XI.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia ad bonam
C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1. Risperidon dosis anjuran 2 9 mg/hari. Pada penderita diberikan
2x/hari pagi dan malam, sediaan tablet 2 mg.
2. THP 2 x 2 mg diberikan 2x/hari pagi dan malam, sediaan tablet 2
mg.
3. Merlopam dosis anjuran 2-3 x 1 mg/hari. Pada penderita diberikan
2x/hari, sediaan tablet 0,5 mg.
B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi agar penderita patuh pada nasihat dokter
untuk teratur meminum obat dan kontrol.
b. Berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls
tertentu serta membebaskannya dari impuls yang mengganggu
secara masuk akal dan sesuai dengan hati nurani.

c. Memberi motivasi dan meyakinkan kemampuan pasien, bahwa ia

sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dalam menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

BAB II
DISKUSI
Suasana mood penderita didapatkan distimik, disforik yang gelisah dan tidak
menyenangkan dengan afek appropriate, emosional sesuai dengan gagasan,
pikiran dan pembicaraan yang menyertai. Selama pembicaraan penderita tampak

koheren. Didapatkan gangguan pikiran pada penderita yaitu waham curiga dan
grandiosa. Selama wawancara, penderita tampak kooperatif dalam menjawab
setiap pertanyaan pemeriksa. Penderita terlihat percaya diri saat menjawab apa
yang ditanyakan.
Penderita diberikan terapi Risperidone dengan dosis 2 x 2 mg. Risperidon
termasuk obat anti psikosis atipikal jenis benzisoxazol. Risperidon merupakan
obat anti psikotik dengan efek sedasi, otonom, dadan ekstrapiramidal yang
minimal sehingga diharapkan obat ini tidak menimbulkan efek yang akan
memperburuk kondisi medic umum penderita.
Kemudian penderita diberikan THP 2x2mg. Trihexylphenidil (THP)
diberikan apabila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis reseptor
dopamin berkaitan dengan efek samping ekstra piramidal. Hal ini disebabkan
karena berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia basalis, yang diakibatkan
karena afinitasnya terhadap reseptor D2.
Penderita juga diberikan terapi obat anti anxietas golongan benzodiazepin
berupa merlopam yang memiliki rasio terapiutik yang lebih tinggi dan lebih
rendah menimbulkan addiksi.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan.Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan
yang berasal dari kata

yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin). (QS. Yunus : 57)

10

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal pengawasan supaya penderita tidak memakai
obat obatan psikoaktif lagi.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi yang ahli
dalam pengobatan, seperti dokter.. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah
kepada Saad bin Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang
dokter Arab, yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin
Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karenadia sesungguhnya dokter yang pandai memilih
pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.
TABEL FOLLOW UP

11

10 Januari 2016
IGD

KU: baik
Sens : Compos mentis terganggu
S: penderita merasa gelisah dan tidak tenang
O: afek appropriate, mood distimik, disforik. emosi
labil,

kontak

(+),

kooperatif,

impulsivitas(+),

halusinasi visual (+), waham curiga (+), waham

grandiosa (+), RTA terganggu TD : 120/80 mmHg,
N : 84 x/menit.
A: F1x.5 Gangguan Psikotik akut
P: rawat jalan, risperidon 2 x 2mg, THP 2 x 2mg, Inj
Valdimex 1amp IV, Pro konsul psikiater.

12