KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEMANDIRIAN

LANSIA DALAM MELAKUKAN PERSONAL HYGIENE SEHARI-HARI
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA TERATAI
PALEMBANG TAHUN 2016
Hari/ Tanggal

No. Responden

:.........(diisi oleh peneliti)

Kode
Tanggal

:
:

A. Data Demografi
1. Umur

2. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
3. Pendidikan
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi

4. Status perkawinan
Belum Menikah
Menikah
Janda

5. Agama
Islam
Kristen
Hindu
Budha

B. PENGETAHUAN

Tahun

Berilah tanda checklist () pada salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi
yang anda alami dan anda lakukan sehari-hari.
No.
Pertanyaan
Benar
1.
Perawatan diri merupakan aktivitas yang X
dilakukan
untuk
memelihara
dan
mempertahankan kesehatan.
2.
Kulit merupakan salah satu bagian penting dari
tubuh yang dapat melindungi tubuh dari berbagai
kuman.
3.
Tujuan dari perawatan pada kulit adalah supaya
memiliki kulit yang utuh, terhindar dari bau
badan.
4.
Tujuan dari perawatan gigi adalah supaya gigi
bersih dan tidak berlubang.
5.
Kebersihan mulut harus tetap dijaga supaya mulut
tidak bau dan lidah bersih
6.
Gigi yang tidak lengkap atau sudah ompong tidak
perlu dilakukan perawatan, seperti menggosok
gigi atau kumur-kumur karna tidak penting lagi.
7.
Rambut merupakan bagian dari tubuh yang
memiliki fungsi sebagai pelindung kepala dari
infeksi,
8.
Ketombe atau kutu pada kepala merupakan
dampak dari kurangnya perawatan pada rambut.
9.
Tujuan dari perawatan rambut supaya memiliki
rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat,
mempunyai rasa nyaman dan harga diri.
10. Perawatan kaki dan kuku merupakan salah satu
aspek penting dalam mempertahankan kesehatan
11. Perawatan kuku merupakan hal yang sederhana,
salah satu perawatan yang dilakukan adalah
dengan memotong kuku.
12. Kuku yang panjang menyebabkan berkumpulnya
kotoran atau kuman yang dapat menyebabkan
penyakit.
13. Kebersihan alat kelamin penting untuk mencegah
penyakit dan infeksi.
14.

Perawatan diri pada alat kelamin tidak perlu

dilakukan karena merupakan hal yang tidak

Salah

15.

penting pada orang tua.

Buang air kecil sedikit-sedikit atau ayanganyangan dapat menyebabkan infeksi kalau tidak
diperhatikan kebersihan kelamin.

C. PERSONAL HYGIENE
Berilah tanda (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi yang anda
alami dan anda lakukan sehari-hari.
1.

Berapa kalikah bapak/ibu mandi dalam sehari?

a. 2 kali
b. Kadang 2 kali dan kadang 1 kali
c. 1 kali

2.

Seberapa sering bapak/ibu cuci tangan?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Jarang

3.

Berapa kalikah bapak/ibu gosok gigi dalam sehari?

a. 2 kali
b. 1 kali
c. Tidak pernah

4. Bagaimanakah bapak/ibu membersihkan rambut?

a. Dengan air sahaja
b. Pakai shampoo
c. Pakai sabun mandi

5. Adakah bapak/ibu cuci tangan pakai sabun selepas BAK dan BAB?
a. Tidak pernah
b. Selalu cuci tangan pakai sabun
c. Kadang-kadang
6. Adakah bapak/ibu ganti baju setiap hari?
a. Tidak, ganti baju sekali dalam 2 hari
b. Ya, selalu ganti baju tiap hari
c. Ya, tapi kadang-kadang
7.

Berapa kali bapak/ibu memotong kuku dalam sebulan?

a. Lebih dari 3 kali
b. 2 hingga 3 kali
c. 1 kali

8. Adakah bapak/ibu mandi pakai sabun?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak, hanya pakai air
9. Adakah bapak/ibu sering kumur-kumur selepas makan?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

10. Dalam seminggu, berapa kali bapak/ibu cuci rambut dengan menggunakan
shampoo?
a. Lebih dari satu kali
b. Satu kali
D. TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA
Anda dapat memilih satu diantara 2 jawaban yang tersedia. Berilah tanda checklist ()
pada kolom pilihan dibawah ini.
Instrumen Pengkajian Aktivitas Kemandirian Sehari-hari dengan
Indeks Barthel
No

Aktifitas

1.

Mengendalikan rangsang
buang air besar (BAK)

2.

Mengendalikan rangsang
buang air kecil (BAK)

3.

Membersihkan diri (sikat

gigi, memasang gigi
palsu, sisir rambut,
bercukur, cuci muka)
Penggunaan
jamban/toilet, masuk
&keluar wc (melepas,
memakai celana,
membersihkan/menyeka,
menyiram)
Makan

4.

5.
6.

Berpindah posisi dari

tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya

Kemampuan
Tidak terkendali / tidak teratur
Kadang kala tidak terkendali
Terkendali teratur
Tidak terkendali / tidak teratur
Kadang kala tidak terkendali
Terkendali teratur
Membutuhkan bantuan orang lain
Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu bantuan pada beberapa aktivitas
Mandiri

Tidak mampu
Perlu dibantu memotong makanan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
Perlu sedikit bantuan saja

Skor

7.

Mobilitas/berjalan

8.

Memakai
baju/berpakaian

9.

Naik turun tangga

10.

Mandi

Jumlah

Mandiri
Tidak mampu (imobil)
Bisa pindah/mobilitas dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mandiri
Tergantung bantuan orang lain
Sebagian dibantu orang lain (missal
mengancing baju, resleting)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh bantuan orang lain
Mandiri
Tergantung orang lain
Mandiri