RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAO

Jl . Ahma d Ya ni No. 68 Ra ntepa o, Tora ja Uta ra , Sul a wes i Sel a ta n - Indones i a

Tel p. (0423) 21258; 25572, Fa x. (0423) 25236 Kode Pos 91831

REKONSILIASI OBAT
Na ma :

L No. Reg.

v
Tgl La hi r :

Rua ng Ra wa t Uni t Pera wa ta n

v
Riwayat Alergi Obat :

Ya

No. Reka m Medi k

Tidak Jenis Obat :

Daftar obat dibawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang

No.

TGL

NAMA OBAT

DOSIS,
SEDIAAN &
SATUAN

FREKU
ENSI

RUTE/
CARA
PEMBER
IAN

WAKTU PEMBERIAN
TERAKHIR
1

TINDAK LANJUT REKONSILIASI OBAT

PRBHAN
ATURA
N PAKAI

SAAT ADMISI

PERAWATAN

SAAT PULANG

LS LB S G LS LB S G LS LB S G

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Penanggungjawab Review
KETERANGAN :
S Stop Nama :
LS Lanjut, aturan pakai sama
LB Lanjut, aturan pakai berubah G Ganti Tgl dan TTD :
Bila terjadi alergi obat, tandai dengan warna merah pada kolom obat tersebut

RM.RI.10

RSUER 2015

Daftar obat dibawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang
DOSIS,

No.

TGL

NAMA OBAT

SEDIAAN &
SATUAN

RUTE/
FREKU CARA
ENSI PEMBER
IAN

WAKTU PEMBERIAN
TERAKHIR
1

TINDAK LANJUT REKONSILIASI OBAT

PRBHAN
ATURA
N PAKAI

SAAT ADMISI

PERAWATAN

SAAT PULANG

LS LB S G LS LB S G LS LB S G

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Penanggungjawab Review
KETERANGAN :
S Stop Nama :
LS Lanjut, aturan pakai sama
LB Lanjut, aturan pakai berubah G Ganti Tgl dan TTD :
Bila terjadi alergi obat, tandai dengan warna merah pada kolom obat tersebut
RM.RI.10

RSUER 2015