BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia, namun merupakan salah
satu masalah kesehatan yang ada di Indonesia adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan
dengan administrasi. Karena itu, setiap pelayanan kesehatan dibagi dalam berbagai
aplikasi pelayanan kesehatan pada umumnya.
Di Indonesia, pelayanan kesehatan yang diperoleh oleh masyarakat jauh dari
layak. Dikarenakan sistem pelayanan dan administrasinya sangatlah sulit. Untuk
mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem pelayanan kesehatan
berbasis Jaminan Kesehatan berupa sistem pelayanan dan proses administrasi yang
mempermudah masyarakat menanggung sebagian masalah administrasinya di rumah sakit
melalui jaminan kesehatan milik pemerintah.
Untuk itu pelayanan kesehatan yang dijamin oleh pemerintah belum tentu
diterima oleh rumah sakit tertentu. Jadi pengganti pelayan kesehatan milik pemerintah
dapat digantikan yaitu asuransi. Asuransi memiliki fungsi yang sama dengan jaminan
kesehatan milik pemerintah, hanya saja pemegang polislah yang bertanggung jawab
dengan perusahaan atas investasi yang dimiliki oleh penanggung polis.

B. TUJUAN
1. Meningkatkan kualitas jaminan kesehatan agar masyarakat memudahkan
administrasi saat ke rumah sakit terdaftar oleh jaminan kesehatan milik pemerintah .
2. Meningkatkan spekulasi jaminan pelayanan kesehatan pemerinah maupun milik
swasta agar memberikan dampak positif kepada masyarakat bagaimana cara
menggunakan pelayanan kesehatan agar tidak mengalami administasi yang tidak
terbelit-belit.

C. MANFAAT
1. Meningkatkan kesadaran masyarakat bagaimana menggunakan biaya kesehatan
melalui jaminan kesehatan pemerintah maupun asuransi tanpa membebani
persyaratan administrasi rumah sakit.
2. Memberikan tahapan kepada masyarakat bahwa pentingnya menggunakan asuransi
dan jaminan kesehatan milik pemerintah sebagai jaminan penunjang agar tidak
mempersulit masyarakat pada saat berobat, rujukan atau gawat darurat.

BAB II
PEMBAHASAN
A.KONSEP PERKEMBANGAN ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
Setiap jaminan kesehatan pemerintah maupun asuransi dari perusahan swasta
memiliki konsep dan kinerja dalam mengembangkan pelayanan kesehatan atau
tanggungan kesehatan agar masyarakat dapat memahami sistem penggunaan jaminan
pelayanan secara individu ataupun bersngkutan.
Ada empat konsep asuransi kesehatan sosial yang dimiliki oleh pemerintah,
antara lain :

1.

Konsep Askes PNS

a. Badan Penyelenggara Dana pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) dibawah
Depkes dengan iuran 5% dari Gaji Pokok. Awalnya, Jaminan diberikan bebas
dengan fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta dengan pembayaran fee for
service.
b. PT Askes memberikan jaminan komprehensif : Peningkatan/Promosi,
pencegahan, pemulihan, penyembuhan dan pemulihan. Akan tetapi lebih
ditekankan kepada penyembuhan dan pemulihan dengan mengenakan iuran
biaya (cost sharing) yg cukup besar.

2.

Konsep Jamsostek
a. Program Asuransi Kesejahteraan Sosial (Askesos) dan termasuk dalam
kegiatan Program Keluarga Harapan (PKH). Terkait hal ini dilakukan
penandatanganan nota kesepahaman (memorandum of understanding/MoU)
tentang Asuransi Kesejahteraan Sosial.
b. Perusahaan PT Jamsostek (Persero) yang mengedepankan kepentingan dan hak
normatif Tenaga Kerja di Indonesia dengan memberikan perlindungan 4
(empat) program, yang mencakup Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK),
Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (JPK) bagi seluruh tenaga kerja dan keluarganya secara
berkelanjutan.
c. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar pelayanan
yang ditetapkan, kecuali pelayanan khusus.

3.

Konsep Askeskin
a. Pemerintah memutuskan hubungan kerjasama dengan PT. Askes
b. Mekanisme baru meliputi pemisahan peran sebagai pembayaran dengan peran
verifikator.
c. Mengatasi masalah keterlambatan pencairan klaim dan kemungkinan fraud
dari berbagai pihak yang terkait dalam pengelolaan Askeskin

d. Konsekuensi Baru Perubahan paling signifikan dari pembatasan peran dalam

klausa pengelolaan Askeskin adalah memposisikan sebagai PT. Askes.
e. Sebagai konsekuensi pemerintah dalam perekrutan menghadapi resiko
memadai untuk mendukung kinerja daerah.

4.

B.

Konsep BPJS
a. Menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat
Indonesia.
b. Meningkatkan program jaminan bagi peserta dikelola secara profesional dan
dinyatakan sebagai cikal bakal Asuransi Kesehatan Nasional.
c. BPJS Ketenagakerjaan pun terus meningkatkan kompetensi di seluruh lini
pelayanan sambil mengembangkan berbagai program dan manfaat yang
langsung dapat dinikmati oleh pekerja dan keluarganya.

KINERJA ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Asuransi kesehatan sosial meiliki kinerja berupa manajemen dan kebijakan
umum agar kinerja tersebut dapat berjalan sesuai prosedur.
Ada beberapa kinerja kesehatan sosial dan pelayanannya sebagai berikut :

1.

Manajemen Asuransi Kesehatan Sosial

a. Semua lisensi asuransi kesehatan sosial memiliki wewenang, kebijakan
dan persetujuan terkait agar kinerja dari jaminan kesehatan pemerintah
menjalani pelayanan kesehatan masyarakat dengan baik.
b. Diperlukan pelayanan kesehatan jiwa yang komprehensif yaitu promotif,
preventif yang mencakup seluruh masyarakat, dengan mendekatkan
pelayanan kepada masyarakat menuju Indonesia sehat jiwa.
c. Semua lisensi asuransi kesehatan sosial harus mencapai cakupan
universal, agar kinerja asuransi sosial banyak diterima seluruh lapisan
masyarakat dengan mudah.

2.

Kinerja Jaminan Kesehatan Nasional

Jaminan kesehatan nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan

bagian darisistem jaminan sosial nasional yang diselenggarakan dengan
menggunakan mekanismeasuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory)
berdasarkan Undang-UndangNo.40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan dasarkesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada
setiap orang yang telahmembayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Ada beberapa kinerja dari Jaminan Kesehatan Nasional, yaitu :
a. Sistem kinerja JKN bersifat universal, dan dapat menjangkau kepada
instansi kesehatan yang di rekomondasikan.
b. Kinerja JKN diatur menurut Undang-Undang dan Permenkes tentang
biaya kesehatan dan jaminan kesehatan masyarakat.
c. Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang
berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat
bekerja dalam wilayah NKRI.

d. Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang

merupakan badan hukum publik milik negara yang bersifat non profit
dan bertanggungjawab kepada Presiden.

3.

Kinerja Askes
a. Kinerja keuangan yang harus dikelola secara baik dan professional, tolak
ukur lain dalam menentukan baik tidaknya atau sehat tidaknya perusahaan
terlebih yang bergerak dibidang sosial adalah indeks kepuasan peserta dan
provider.
b. Selain angka kepuasan peserta, indikator lain perusahaan yang bergerak
diranah sosial dinyatakan sehat adalah tejadinya efisiensi dan adanya dana
cadangan perusahaan.
c. Dana ini akan digunakan apabila ke masa depan terjadi kenaikan biaya
pelayanan kesehatan, sehingga PT Askes (Persero) tidak collapsekarena
bisa saja angka biaya pelayanan kesehatan sewaktu-waktu tinggi.

4.

Kinerja Jamsostek
a. Pemberian bantuan iuran program Jamsostek untuk pekerja formal ini,
maka diharapkan dapat meningkatkan jumlah pekerja sektor informal/TKLHK yang mendapatkan perlindungan program jaminan sosial.
b. Bersinergi dengan instansi pemerintah atau pemerintah daerah untuk
meningkatkan kepesertaan dan pelayanan, Jamsostek juga terus menjalin
kemitraan srategis dengan kalangan perbankan.
c. Program Asuransi Kesejahteraan Sosial (Askesos) dan termasuk dalam
kegiatan Program Keluarga Harapan (PKH). Terkait hal ini dilakukan
penandatanganan nota kesepahaman (memorandum of
understanding/MoU) tentang Asuransi Kesejahteraan Sosial.
d. Perusahaan PT Jamsostek (Persero) yang mengedepankan kepentingan dan
hak normatif Tenaga Kerja di Indonesia dengan memberikan perlindungan
4 (empat) program, yang mencakup Program Jaminan Kecelakaan Kerja
(JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi seluruh tenaga kerja dan keluarganya
secara berkelanjutan.
e. Program Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk memenuhi
kebutuhan minimal bagi tenaga kerja dan keluarganya, dengan
memberikan kepastian berlangsungnya arus penerimaan penghasilan
keluarga sebagai pengganti sebagian atau seluruhnya penghasilan yang
hilang, akibat risiko sosial.
f. Memperoleh kesempatan yang sama untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang optimal dan menyeluruh, sesuai kebutuhan dengan standar
pelayanan yang ditetapkan, kecuali pelayanan khusus.

5.

Kinerja BPJS
a. Pelayanan dalam prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan
danmendapatkan pelayanan medis sehingga mengurangi risiko yang di
hadapi pasien.
b. Rumah Sakit mendapatkanpembiayaan berdasarkan kepadabeban kerja
sebenarnya dan lebihobjektif.

c. Pembiayaan kesehatan mampu mengakomodir kepentingan pembiayaan

operasional rumah sakit terutama rumah sakit swasta.

C.

FAKTA DAN KRITIK ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

1. Fakta Asuransi Kesehatan Sosial

Ada beberapa fakta tentang asuransi kesehatan sosial, antara lain :
a. Masyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam
asuransi kesehatan. Hal ini mungkin premi asuransi yang ada (komersial)
mahal atau memang belum paham manfaat asuransi.
b. Bagi si pasien sendiri, apakah dia membayar dengan senang hati?
Sementara kualitas pelayanan di rumah sakit itu sendiri masih perlu
dipertanyakan. Tetapi karena risiko sakit sulit diprediksi (unpredictable),
sementara pasien berada pada posisi lemah, informasi dari pemberi
pelayanan juga tidak seimbang, harga tidak bisa ditawar sehingga mau
tidak mau, suka atau tidak suka si pasien harus menerima demi
kesembuhannya.
c. Bagi sebagian masyarakat mungkin mengetahui asuransi kesehatan hanya
sebatas penggantian biaya rawat jalan, rawat inap, ataupun operasi.
Padahal ada banyak perlindungan kesehatan yang menjadi perlindungan
dasar seperti perawatan gigi, kesehatan gigi, sampai kesehatan mental.
Sudah tahukah Anda apa saja esensi atau manfaat dasar dari asuransi
kesehatan? Sebelum sebuah penyakit mengalami stadium parah, ada
perlindungan asuransi yang bisa diberikan sejak penyakit terdeteksi dari
awal.
d. Biaya pengobatan kesehatan di Indonesia meningkat 10 hingga 14 persen
dalam tiga tahun terakhir (Towers Watson 2011 Global Medical Trends).
Rata-rata pendapatan keluarga yang disisihkan untuk menabung hanya 18
persen, sedangkan untuk asuransi hanya 10 persen.
e. Secara umum, kendala-kendala tersebut juga mempengaruhi pertumbuhan
asuransi secara keseluruhan. Jumlah pemegang polis asuransi di
Indonesia sementara ini hanya 67 juta dengan 10 juta asuransi individu
dan 57 juta asuransi kumpulan. Minimnya asuransi individu salah satunya
adalah belum tergarap dengan baik potensi masyarakat kelas bawah
dengan penghasilan rendah.
2. Kritik Asuransi Kesehatan Sosial
a. Pertama, meski cukup fital, hal-hal yang dipersoalkan di atas, baik kritik
terhadap Jamsostek maupun dukungan terhadap SJSN, masih melingkupi
aspek teknis yang dapat dibenahi melalui revisi terhadap UU No. 3 Tahun
1992 tentang Jamsostek, serta melalui re-organisasi kelembagaan.
b. Serikat pekerja mempersoalkan penggunaan dana yang tidak transparan,
kesulitan peserta dalam mengklaim manfaat program, dan keterbatasan
program Jamsostek yang belum menjangkau jaminan pensiun.
c. Terdapat 73,2 juta pekerja sektor informal yang ketahanan
ekonominya tidak dapat dipastikan, karena rentan terhadap
kebangkrutan, atau terjerembab miskin akibat sistem ekonomi yang
tidak adil.

d. Pada titik ini lah muncul keraguan UU SJSN mampu menalangi

masalah jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Situasi ekonomi yang
tidak pasti bagi rakyat, eksploitasi besar-besaran atas sumber daya
alam, mengalirnya kekayaan nasional ke luar negeri, serta
dampak-dampaknya berupa kemiskinan dan pengangguran,
merupakan kenyataan yang sedang kita hadapi.
e. Masalahumumadalahrendahnyagaji PNS
sehinggakeciljugaPremiygditerima PT Askes.
f. kurangnyakepercayaankarenareputasiperusahaanasuransi di Indonesia danpengalamanburuk yang
menimpamerekasaatberurusandenganpenyediajasaasuransi.

g. Masyarakat Indonesia yang memiliki pengetahuan dan keyakinan

tentang asuransi serta produk dan jasa keuangan, termasuk fitur,
manfaat dan risiko, hak dan kewajiban terkait produk dan jasa
keuangan, serta memiliki keterampilan dalam menggunakan
produk asuransi (well literate), relatif masih sedikit, yaitu 17,84
persen.
h. Pada saat program Askeskin, diakui memang ada hambatan-hambatan,
terutama dalam hal pembayaran klaim. Masalah tersebut, menurut
Goenawan, bukan semata-mata kesalahan PT.Askes, tetapi lebih kepada
pihak pemerintah yang dinilai tidak memiliki cukup anggaran untuk
membiayai program ini.Seolah-olah PT.Askes yang tidak bisa membayar
kepada pihak Rumah sakit,

3. Faktor Asuransi Kesehatan Sosial

Ada beberapa faktor dan risiko dengan asuransi kesehatan sosial,
diantaranya :
a. Kinerja dan keterbukaan ke-empat BUMN yang ditugasi untuk
memperluas jaminan sosial kepada seluruh rakyat banyak diragukan
pejabat publik, pengusaha, akademisi,dan masyarakat.
b. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan
yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan
milik Pemerintah, Pemerintah Daerah dan swasta yang memenuhi
persyaratan melalui kredensialing.
c. Klaim pembayaran ganda antara BPJS dan asuransi swasta menanggung
hak dalam satu pihak.
d. Askes dan BPJS sama-sama dikelolaoleh pemerintah tetapi, sistem
Askeshanya berlaku kepada pensiunan PNSdan TNI Polri (purnawirawan)
sehinggakedua data yang dipakai antara Askesdan BPJS yang bersifat
nasionalmenjadi lebih tidak akurat.
e. Masalah efisiensi menggunakan BPJS di Rumah Sakit hanya
menggunakan sistem paket, tetapi tidak mengharuskan menggunakan
Clinical Pathway. Sehingga BPJS tidaklah berlaku di Rumah Sakit
tersebut.

f. Sulit mengendalikan asuransi kesehatan dengan asuransi kesehatan

komersial dikarenakan iuran yang dibayar oleh pemegang polis asuransi
komersial dan data asuransi menjadi ganda.

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Asuransi kesehatan sosial dapat digunakan oleh masyarakat di semua kalangan
usia. Hanya saja, asuransi kesehatan sosial hanya diterima di rumah sakit tertentu dan
tergantung dengan jenis pelayanan rumah sakit kepada pasien. Dalam sistem
penyelenggara asuransi kesehatan sosial, masyarakat hanya membayar iuran kepada
lembaga asuransi milik pemerintah.
Adapun sebagian masyarakat di Indonesia memilih asuransi kesehatan bersifat
komersial, dikarenakan asuransi kesehatan komersial cenderung menggunakan
tanggungan kepada pemilik polis, sehingga biaya yang diinvestasikan dengan jumlah
tanggungan yang ia miliki sangatlah besar.
Asuransi kesehatan sosial telah dilndungi oleh UUD 1945 pasal 34 ayat (2) dan
(3) berbunyi :
(2) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat
danmemberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabatkemanusiaan.
(3) Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan
fasilitaspelayanan umum yang layak.
Asuransi kesehatan sosial bertujuan agar masyarakat mendapatkan jaminan dan
pelayanan kesehatan secara layak.

B. SARAN
Asuransi kesehatan sosial dan komersial harusnya lebih memperhatikan pemilik polis atau
masyarakat dalam menindak lanjuti pengunaan jasa pelayanan kesehatan agar mereka
mendapatkan fasilitas yang layak sesuai dengan kebijakan dalam perusahan (Khusus untuk
asuransi komersial) dan kebijakan pemerintah menurut UUD 1945 (Khusus asuransi
kesehatan sosial) .