BAB II

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari, tanggal : Jumat, 10 Juni 2016
Jam
: 08.00 WIB
Tempat: Bangsal Sadewa RSJ Ghrasia
Oleh
: Eka. S, Elsa. A, Nia. H dan Nuraini. M
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan dan studi dokumentasi
Sumber
: Klien, keluarga, rekam medis dan tim kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
- Nama
: Sdr. I
- Usia
: 25 tahun
- Tanggal lahir
: 29 April 1991
- Jenis kelamin
: Laki-laki
- Agama
: Islam
- Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
- Status perkawinan : Belum kawin
- Alamat
: Puluhan Kidul, DK III RT 52 Trimurti, Srandakan, Btl
- No. RM
: 03 44 XX
- Tanggal masuk : 21 Mei 2016 (13.40 WIB)
- Diagnosa medis : F 20.1
b. Keluarga/ Penanggung jawab
- Nama
: Tn. S
- Alamat
: Kretek, Bantul
- Hubungan
: Kakak ipar klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk
Klien dibawa ke poli jiwa RSJ Ghrasia pada tanggal 21 Mei 2016
pukul 13.40 oleh puskesmas dan keluarga karena sejak tanggal 20 Mei 2016
terjadi perubahan perilaku pada klien yaitu setelah mandi, klien keluar tidak
berpakaian kemudian mengejar-ngejar ibunya serta memecahkan kaca
rumahnya dan kaca rumah tetangga. Pagi hari tanggal 21 Mei 2016, klien

menantang tetangga-tetangganya untuk berkelahi. Dari data rekam medis,

didapatkan bahwa klien tidak teratur minum obat dan pemberian obat diatur
oleh ibunya.
Setelah dari poli, klien masuk bangsal intensif (Bima) sampai tanggal
23 Mei 2016. Selama dirawat, klien mendapatkan terapi Frimania 400mg 1-01 dan Clozapin 100mg -0-1.
Klien masuk bangsal maintenance (Sadewa) pada tanggal 23 Mei 2016
setelah pengkajian PANSS EC klien turun dari 18 menjadi 15.
b. Keluhan utama
Klien mengatakan melihat dajjal (naga merah) yang menyuruhnya melakukan
sesuatu / berbicara dan cahaya biru (naga anglingdarmo), serta tiap malam
mendengar bisikan halus yang membuatnya susah tidur
3. Faktor Predisposisi
a. Gangguan jiwa di masa lalu
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
- Klien pernah berobat di RSJ Ghrasia namun tidak teratur minum obat
- Klien mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami aniaya fisik,
aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, atau tindakan kriminal.
b. Anggota keluarga dengan gangguan jiwa
Paman dari pihak ayah klien mengalami gangguan jiwa
c. Pengalaman masa lalu yang tidakmenyenangkan
Klien mempunyai orang tua yang sudah bercerai, klien utinggal bersama ibu
sebagai tulang punggung keluarga, dan ayah klien 2 bulan yang lalu menikah
lagi dengan wanita lain.
4. Fisik
a. Tanda vital: TD= 115/79 mmHg; RR= 18 x/mnt; N= 104 x/mnt; S= 36,6 0C
b. Ukuran
: BB= 53,5 kg; TB= 166 m; IMT= 19,4 kg/cm2
c. Keluhan fisik: Tidak ada keluhan fisik
Hasil lab
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan:

b. Konsep diri
- Gambaran diri
- Identitas
-

Peran

Ideal diri
Harga diri

: Klien mengatakan.menyukai semua bagian tubuhnya

: Klien seorang laki-laki dan merupakan anak kedua
dari dua bersaudara.
: Klien tidak mampu melaksanakan tugas yang
penting di masyarakat.
: Klien berharap agar bisa cepat keluar dari RSJ
:Hubungan klien dengan orang disekitarnya baik

c. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Ibu klien
- Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien jarang ikut serta
dengan kegiatan di masyarakat serta tidak mengikuti organisasi dalam
-

masyarakat.
Hambatan dengan orang lain :Ada, mood klien mudah berubah sehingga
kadang jika sedang timbul halusinasi klien maka klien akan mengajak
orang lain untuk berkelahi

d. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien percaya Tuhan itu ada, klien beragama islam.
- Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sering bolong-bolong sholatnya
6. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien rapi, penggunaan pakaian sesuai.
b. Pembicaraan
Klien berbicara dengan keras dan cepat
c. Aktivitas motorik

Klien terlihat gelisah, suka menggerak-gerakkan lutut saat duduk dan tidak
betah saat duduk
d. Alam perasaan
Klien tampak gembira berlebihan, terkadang senyum-senyum sendiri
e. Afek
Klien memiliki emosi yang cepat berubah-ubah (labil)
f. Interaksi selama wawancara
Klien tidak menatap lawan bicara (mudah bosan saat diajak bicara) serta
selalu mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. Perkataan klien
irrealistis saat menceritakan halusinasinya.
g. Presepsi
Klien memiliki halusinasi pendengaran dan penglihatan. Klien mengatakan
melihat dajjal (naga merah) yang menyuruhnya melakukan sesuatu / berbicara
dan cahaya biru (naga anglingdarmo), serta tiap malam mendengar bisikan
halus isi
h. Proses fikir
Klien selalu mengulangi pembicaraannya (perseverasi)
Masalah keperawatan: gangguan proses pikir.
i. Isi fikir
Klien mengatakan takut saat suara yang menyuruh-nyuruhnya datang, klien
merasa tubuhnya seperti dikendalikan
j. Tingkat kesadaran
Kesadaran compos mentis. Klien mengatakan hari ini hari jumat pagi dan
sedang berada di RSJ daerah Pakem
k. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang lalu dan yang baru saja dilakukan hari
ini. Tidak ada kerusakan daya ingat. Klien mengatakan dulu bersekolah di
SMK dan mempunyai pacar bernama Sdri. A, dan tadi pagi ikut rehab
berkebun/ pertanian.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien memiliki konsentrasi kurang yang mudah beralih sesuai
moodnya. Klien mampu berkonsentrasi apabila pembicaraan menarik. Klien
mampu berhitung dan mejawab hitungan matematis dengan benar (8-4+3=7)
m. Kemampuan penilaian
Klien memiliki gangguan kemampuan penilaian ringan, saat diberi
penjelasan untuk memilih, klien dapat mengambil keputusan. Terbukti ketika

diberikan pilihan untuk merapikan tempat tidur atau mandi dulu, klien
memilih untuk merapikan tempat tidur.
n. Daya tilik diri
Klien menjawab lagi setres saat ditanya perawat kenapa sampai bisa
di RS Ghrasia
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien mengatakan pola makan saat dirumah atau saat di RSJ sama,
yaitu 3x1 hari dengan nasi, sayur, dan lauk. Klien mengatakan tidak ada alergi
atau makanan yang tidak disukai.
Saat jam makan siang, tampak klien makan dengan sendok serta
menggunakan tangan kanan, alat makan tampak dikembalikan ke petugas gizi
RSJ setelah selesai makan. Klien tampak tidak berdoa sebelum dan sesudah
makan serta tidak merapikan tempat makan setelah selesai makan.
b. Mandi dan toileting
Klien mengatakan pola mandi saat dirumah atau saat di RSJ sama,
yaitu 1-2x/hari secara madiri. BAB/BAK di kamar mandi dan langsung
disiram secara mandiri
Saat dilakukan pengkajian, tampak rambut klien basah, dan klien
sudah berganti pakaian
c. Berpakaian/ Berhias
Klien mengenakan pakaian yang sesuai (baju dan celana) namun
kurang rapi dalam berhias (rambut tidak di sisir)
d. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur saat dirumah atau saat di RSJ sama, yaitu
tidur pukul 20.00 WIB/ 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien
mengatakan kalau di RSJ lebih sering tidur siang dan tidur sore.
e. Penggunaan obat
Klien megatakan saat dirumah, klien jarang minum obat karena bosan.
Saat di RSJ, klien mengatakan kalau obat yang diminum setiap pagi dan sore
ada 2 macam obat
f. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tidak
g. Kegiatan / aktivitas

Klien mengatakan saat di rumah, aktivitasnya hanya di rumah sambil

merokok, klien mengatakan masih takut untuk keluar dan bertemu tetangga
setelah menderita gangguna jiwa.
Dari observasi didapat bahwa, klien mengikuti aktivitas yang dibuat
oleh RSJ di bangsalnya yaitu: bangun pagi, merapikan tempat tidur, makan
pagi, minum obat, melakukan tensi, mengikuti rehab medic (pertanian),
makan siang, istirahat. Saat jam kosong, klien tampak gelisah dan mondarmandir, kadang menyanyi dan bicara sendiri sampai menganggu teman satu
kamarnya.
8. Mekanisme Koping
Adaptif
Berbicara dengan orang lain
V Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
V Olahraga
Lainnya: menghardik

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya:

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalahdengandukungankelompok, spesifik
Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifik
Masalahdenganpendidikan, spesifik
Masalahdenganpekerjaan, spesifik
Masalahdenganperumahan, spesifik
Masalahekonomi, spesifik
Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifik
Masalahlainnya, spesifik
10. Pengetahuan kurang tentang
a. Penyakit jiwa
b. Faktor predisposisi
c. Koping
d. Sistem pendukung
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan
11. Aspek Medik
a. Diagnosa medis
- Aksis I : F 20.1 (Skizofrenia Herbefrenik)

Aksis II : b.a.d
Aksis III: b.a.d
Aksis IV: masalah psikososial (ayah menikah 2 bulan yang lalu) dan lingk
Aksis V : GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,
tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang)

b. Terapi pengobatan
Jumat, 10 Juni 2016
Frimania 400mg
1-0-1 P.O
Clozapin 100mg
-0-1 P.O
Analisa Data
Data

Masalah
Gangguan

Penyebab
presepsi Penyimpangan

sensori: halusinasi

pendengaran

dan

Resiko perilaku kekerasan

penglihatan
Riwayat PK sebelumnya