ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PENCERNAAN

PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT PERITONITIS DI

INSTALASI GAWAT DARURAT dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Kelompok 6
Eka Sulistyowati

P07120213015

Elsa Anggrahini

P07120213016

Nuraini Maghfuroh

P07120213027

Nia Handayani

P07120213028

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN

2016

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Sistem Pencernaan pada Tn.S dengan Suspect

Diagnosa Medis Peritonitis di Instalasi Gawat Darurat dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten
24 Mei 2016

Telah disetujui pada

Tanggal: .............................

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan

Umi Istianah, S.Kep,Ns.,M.Kep.,Sp.MB

Wawan Joko A, S.Kep,Ns

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa
tindakan bedah, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi,
obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang
mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga
terjadilah peritonitis (Dahlan, 2004).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptur saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen (Dahlan, 2004).
Angka kejadian penyakit peritonitis di Amerika pada tahun 2011
diperkirakan 750 ribu pertahun dan akan meningkat bila pasien jatuh dalam
keadaan syok. Dalam setiap jamnya didapatkan 25 pasien mengalami syok dan
satu dari tiga pasien syok berakhir dengan kematian. Angka insiden ini meningkat
91,3% dalam sepuluh tahun terakhir dan merupakan penyebab terbanyak kematian
di ICU di luar penyebab penyakit peritonitis. Angka insidensi syok masih tetap
meningkat selama beberapa dekade, rata-rata angka mortalitas yang disebabkan
juga cenderung konstan atau hanya sedikit mengalami penurunan. Kejadian
peritonitis tersebut dapat memberikan dampak yang sangat kompleks bagi tubuh.
Adanya penyakit peritonitis menjadikan kasus ini menjadi prognosis yang buruk.
Hasil survey pada tahun 2008 Angka kejadian peritonitis di sebagian besar
wilayah Indonesia hingga saat ini masih tinggi. Di Indonesia, jumlah pasien yang
menderita penyakit peritonitis berjumlah sekitar 7% dari jumlah penduduk di
Indonesia atau sekitar 179.000 orang (Depkes, 2008). Hasil survey Jawa Tengah
tahun 2009, jumlah kasus peritonitis dilaporkan sebanyak 5.980 dan 177

diantaranya menyababkan kematian. Jumlah penderita peritonitis tertinggi ada di

Kota Semarang, yakni 970 orang. (Dinkes Jateng,2009).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan

asuhan

keperawatan

pada

pasien

gangguan

sistem

pencernaan dengan post operasi laparatomi peritonitis

2. Tujuan Khusus
a. Mampu menguasai konsep dasar asuhan keperawatan gangguan sistem
pencernaan dengan post operasi laparatomi peritonitis
b. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa
keperawatan, dan membuat intervensi keperawatan.
c. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
d. Mampu mengungkapkan faktor-faktor
mendukung

serta

permasalahan

yang
yang

menghambat

muncul

dari

dan

asuhan

keperawatan yang diberikan.

e. Mampu memberikan solusi kepada pasien melalui pemberian asuhan
keperawatan sesuai permasalahan yang muncul
C. Manfaat
1. Bagi Instansi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan
praktek pelayanan keperawatan khususnya kepada pasien gangguan sistem
pencernaan dengan post operasi laparatomi peritonitis
2. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam kegiatan dan proses belajar mengajar
tentang asuhan keperawatan kepada pasien gangguan sistem pencernaan
dengan post operasi laparatomi peritonitis yang dapat digunakan sebagai
acuan praktek mahasiswa keperawatan
3. Bagi Pembaca

Sebagai sarana untuk memperoleh dan menambah pengetahuan tentang

masalah gangguan sistem pencernaan dengan post operasi laparatomi
peritonitis beserta penatalaksanaannya

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Peritonitis adalah suatu peradangan peritoneum yang merupakan

komplikasi berbahaya akibat penybaran infeksi dari organ-organ abdomen
(apendiksitis, pankreatitis, dan lain-lain) ruptur saluran cerna dan luka tembus
abdomen (Padila, 2012).
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum dan mungkin disebabkan oleh
bakteri (misalnya dari perforasi usus) atau akibat pelepasan iritan kimiawi,
misalnya empedu, asam lambung, atau enzim pankreas (Brooker, 2009).
Peritonitis adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa yang sering
bersamaan dengan kondisi bakteremia dan sindroma sepsis (Dahlan, 2004).
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya
eksudat fibrinosa. Gejala berbeda-beda tergantung luas peritonitis, beratnya
peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Gejala-gejala utama
adalah sakit perut, muntah, abdomen tegang, kaku, nyeri dan tanpa bunyi, demam
dan leukositosis yang sering terjadi (Price dan Wilson, 2005).

B. Etiologi
Penyebab peritonitis menurut Hughes, 2012 adalah :
1. Infeksi bakteri
a.

Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal.

b.

Appendisitis yang meradang dan perforasi .

c.

Tukak peptik (lambung/dudenum).

d.

Tukak thypoid.

e.

Tukan disentri amuba/ colitis

f.

Tukak pada tumor

g.

Salpingitis

h.

Divertikulitis (radang usus)

Kuman yang paling sering ialah bakteri coli, streptokokus U dan B

hemolitik, stapilokokus aurens, enterokokus dan yang paling berbahaya adalah
clostrdiumwechii.
2. Secara langsung dari luar
a.

Operasi yang tidak steril

b.

Tercontaminasi talcum venetum, lycopodium, sulfonamide, terjadi

Peritonitis yang disertai pembentukan jaringan granulomatosa sebagai
responterhadap benda asing, disebut juga Peritonitis granulomatosa serta
merupakan Peritonitis local.

c.

Trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa, ruptur hati

d.

Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius vermikularis.Terbentuk

pula peritonitis granulomatos.

3. Secara hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang

saluran pernapasan bagi atas, otitis media, mastoiditis, glomerulonepritis.
Penyebab utama adalah streptokokus atau pnemokokus.

C. Klasifikasi
1. Peritonitis Primer
Peritonitis terjadi tanpa adanya sumber infeksi dirongga peritoneum, kuman
masuk kedalam rongga peritoneum melalui aliran darah/pada pasien
perempuan melalui alat genital.
2. Peritonitis Sekunder
Terjadi bila kuman kedalam rongga peritoneum dalam jumlah yang cukup
banyak.
3. Peritonitis karena pemasangan benda asing kerongga peritoneum, misalnya
pemasangan kateter

a.

Kateter ventrikula peritoneal

b.

Kateter peritoneal jugular

c.

Continuos ambulatory peritoneal dyalisis (Padila, 2012).

D. Patofisiologi
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen kedalam rongga
abdomen, biasanya diakibatkan dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi
tumor (Dahlan, 2004).
Awalnya mikroorganisme masuk ke dalam rongga abdomen adalah steril tetapi
dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri.akibatnya timbul edema jaringan dan
pertambahan eksudat. Cairan dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan
bertambahnya sejumlah protein, sel-sel darah putih, sel-sel yang rusak dan darah.Respon
yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik
dengan penimbunan udara dan cairan didalam usus besar.
Timbulnya peritonitis peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena

kapiler dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi
secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan
berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon
hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari
kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan
cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut
menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal
begitu terjadi hipovolemia.
Organ-organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen
mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler
organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum
dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem
dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia.
Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada,
serta muntah. Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih
lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh
menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi

tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul
peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas peristaltik
berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan
dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. Peritonitis adalah komplikasi
berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi. Reaksi awal peritoneum
terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah
(abses) terbentuk diantara perlekatan fibrinosa yang menempel menjadi satu dengan
permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. (Padila, 2012)

E. Manifestasi Klinis
Menurut (Kowalak dan Hughes, 2010) Manifestasi klinis yang sering muncul pada
pasien peritonitis adalah :
1. Distensi abdomen
2. Rigiditas abdomen
3. Nyeri tekan pada abdomen
4. Bising usus menurun bahkan hilang
5. Demam
6. Mual bahkan muntah
7. Takikardia

8. Takipnea

F. Penatalaksanaan
Pada penatalaksanaan pasien peritonitis penggantian cairan, koloid dan
elektrolit adalah fokus utama. Analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri

antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen
dengan kanul nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat,
tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bentuk ventilasi diperlukan.
Terapi medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotik, terapi
hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolik dan terapi
modulasi respon peradangan.
G. Pathways

Mikroorganisme, apenddiksitis,
tukak peptik, disentri, divertilikus,
dan operasi yg tidak steril

Inflamasi pada
peritonium
peritonitis

Depolarisasi bakteri
dan virus kesistem GE
Gangguan pada lambung
(meningkatan HCl)

Reaksi mual dan muntah

Perangsangan
Pelepasan berbagai mediator kimiawi
(histamine,pirogen di
hipotalamus
bradikinin, serotonin)
Menyebabkan edema pada dinding abdomen
Memicu pengeluaran prostaglandin
Pengumpulan cairan di rongga peritoneum
Memacu kerja thermostat
Merangsang
hipotalamus
saraf
Kehilangan sejumlah besar cairan
perasa nyeri

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Suhu tubuh meningkat

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

Nyeri
Hipertermi

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama
Pada klien dengan peritonitis biasanya mengeluh nyeri dibagian perut
sebelah kanan.
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada klien dengan peritonitis umumnya mengalami nyeri tekan di bagian
perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang.demam, mual, muntah,
bising usus menurun bahkan hilang, takikardi, takipnea.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada klien dengan peritonitis mempunayai riwayat ruptur saluran cerna,
komplikasi post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan,
trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati.
2. Pendekaatan pola fungsi kesehatan menurut Gordon:
a. Pola Persepsi Kesehatan atau Menejemen Kesehatan
Menggambarkan persepsi klien terhadap keluhan apa yang dialami klien,
dan tindakan apa yang dilakukan sebelum masuk rumah sakit.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan asupan nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi kulit, dll.
Pada pasien peritonitis klien akan mengalami mual. Vomit dapat muncul
akibat proses patologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara
sekunder akibat iritasi peritoneal, selain itu terjadi distensi abdomen,
bising usus menurun, dan gerakan peristaltic usus turun (<12x/menit). Diet
yang diberikan berupa makanan cair seperti bubur saring dan diberikan
melalui NGT.
c. Pola Eliminasi
Pada pola eliminasi menggambarkan eliminasi pengeluaran sistem
pencernaan, perkemihan, integumen, dan pernafasan.
d. Pola Kognitif Perseptual
Menggambarkan kemampuan proses berpikir klien, memori, tingkat
kesadaran, dan kemampuan mendengar, melihat, merasakan, meraba, dan
mencium, serta sensori nyeri.
e. Pola Aktivitas/Latihan
Menggambarkan tingkat kemampuan aktivitas dan latihan, selain itu,
fungsi respirasi dan fungsi sirkulasi.

f. Pola Istirahat dan Tidur

Pola istirahat tidur menggambarkan kemampuan pasien mempertahankan
waktu istirahat tidur serta kesulitan yang dialami saat istirahat tidur.
g. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pola nilai dan kepercayaan menggambarkan pantangan dalam agama
selama sakit serta kebutuhan adanya kerohanian dan lain-lain
h. Pola Peran dan Hubungan Interpersonal
Pola peran dan hubungan menggambarkan status pekerjaan, kemampuan
bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap
peran yang dilakukan.
i. Pola Persepsi atau Konsep Diri
Pola persepsi menggambarkan tentang dirinya dari masalah-masalah yang
adaseperti perasaan kecemasan, kekuatan atau penilaian terhadap diri
mulai dari peran, ideal diri, konsep diri, gambaran diri, dan identitas
tentang dirinya.
j. Pola Koping/Toleransi Stres
Pola koping/toleransi stres menggambarkan kemampuan untuk menangani
stres dan penggunaan sistem pendukung.
k. Pola Reproduksi dan Seksual
Pada pasien yang telah atau sudah menikah akan terjadi perubahan.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien Peritonitis:
a. Kesadaran dan Keadaan Umum Klien
Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi
wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara
kualitatis seperti kompos mentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan
delirium, dan status gizinya, GCS (Glasow Coma Skala).
b. Tanda-tanda vital
c. Head to toe
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra
abdomen menunjukan adanya luokositosis.
Cairan peritoneal
Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih
b. Pemeriksaan Radiologi

 Foto polos abdomen memperlihatkan distensi disertai edema dan

pembentukan gas dalam usus
USG
Foto rontgen abdomen memperlihatkan distensi disertai edema dan
pembentukan gas dalam usus halus dan usus besar atau pada kasus
perforasi organ viceral. Foto tersebut menunjukan udara bebas
dibawah diafragma.
Foto rontgen toraks dapat memperlihatkan diafragma
I. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerana makanan
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
d. Hipertemi berhubungan dengan penyakit.
J. Intervensi
Diagnosa
Keperawatan
/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume
Cairan
Berhubungan
-

dengan:
Kehilangan

Tujuan dan
Kriteria Hasil
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid

volume cairan

Intake
Setelah dilakukan

secara aktif
Kegagalan

tindakan keperawatan

mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
-

Rencana
keperawatan

kulit/lidah
Membran

selama.. defisit
volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB, BJ urine

Intervensi

NIC :
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap
15menit 1 jam

mukosa/kulit
-

kering
Peningkatan
denyut nadi,
penurunan
tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan

dalam batas normal

Tidak ada tanda

kulit baik, membran

mukosa lembab,

menurun
Perubahan status

yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat

mental
Konsentrasi urine

meningkat
Temperatur tubuh

meningkat
Kehilangan berat

output
HMT meningkat
Kelemahan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan
:
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
DS:

100cc/jam)
Dorong keluarga untuk

Elastisitas turgor

nasogatrik sesuai output (50

tanda dehidrasi,

nadi
Pengisian vena

tiba
Penurunan urine

IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian

nadi, suhu tubuh

badan secara tiba-

Kolaborasi pemberian cairan

normal,
Tekanan darah,

membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda

tidak ada rasa haus

cairan berlebih muncul

baik
Jumlah dan irama

meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

pernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC:
a.

Nutritio

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

nal status: Adequacy

untuk menentukan jumlah

of nutrient
b.
Nutritio

kalori dan nutrisi yang

nal Status : food and

Fluid Intake
c.
Weight
Control
Setelah dilakukan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan

tindakan keperawatan
selama.nutrisi

dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan

harian.
Monitor adanya penurunan BB

Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-

tiba setelah makan

DO:
- Diare
- Rontok rambut
-

yang berlebih
Kurang nafsu

makan
Bising usus

berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi

kurang teratasi dengan

indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding

capacity

Jumlah limfosit

dan gula darah

Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan

lemah

konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat

nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti

emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila

Nyeri akut

NOC :

Pain Level,
berhubungan dengan:

pain control,
Agen injuri (biologi,

comfort level
kimia, fisik,
Setelah dilakukan
psikologis),

tinfakan keperawatan

lidah dan cavitas oval

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor

kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara
verbal
DO:
- Posisi untuk
-

menahan nyeri
Tingkah laku

berhati-hati
Gangguan tidur
(mata sayu, tampak
capek, sulit atau
gerakan kacau,

menyeringai)
Terfokus pada diri

sendiri
Fokus menyempit

mengalami nyeri,

nyeri, mampu

interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
Tingkah laku

dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non

nyeri berkurang

farmakologi: napas dala,

manajemen nyeri
Mampu mengenali

relaksasi, distraksi, kompres

nyeri (skala,
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa

hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri: ...

Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang

nyaman setelah nyeri

nyeri seperti penyebab nyeri,

berkurang
Tanda vital dalam

berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

rentang normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
suhu ruangan, pencahayaan

mengurangi nyeri,

dengan menggunakan

dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga

mempengaruhi nyeri seperti

nonfarmakologi untuk

persepsi waktu,

penurunan

menggunakan tehnik

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa

presipitasi
Observasi reaksi nonverbal

untuk mencari dan menemukan

nyeri (tahu penyebab

intensitas, frekuensi

berpikir,

dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol

(penurunan
kerusakan proses

selama . Pasien tidak

ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

Hipertermia
Berhubungan dengan
:

NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan

NIC :

Monitor suhu sesering

mungkin
Monitor warna dan suhu

kulit
Monitor tekanan darah,

penyakit/

trauma
peningkatan

metabolisme
aktivitas yang

menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas

nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat

berlebih

normal dengan kreiteria

kesadaran

tindakan keperawatan
selama..pasien

dehidrasi

DO/DS:

kenaikan suhu
tubuh diatas

rentang normal
serangan atau
konvulsi

(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat

hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR
dalam rentang
normal
Tidak ada
perubahan warna

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:

..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan

kulit dan tidak ada

pusing, merasa
nyaman

dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian

: Selasa, 24 Mei 2016

Jam

: 18.40 WIB

Oleh

: Eka, Nuraini, Elsa, dan Nia

Sumber Data

: Klien, keluarga klien, rekam medis dan tenaga kesehatan.

Metode

: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi

dokumen.
1.

Identitas Klien
Nama

: Tn.S

Tanggal Lahir/Usia

: 31 Desember 1950 / 65 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Jiwo Kulon 15/06, Trotok, Wedi, Klaten

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Dx. Medis

: Peritonitis

No.RM

: 87.90.XX

2.

Penanggung Jawab
Nama

: Ny. S

Hub dengan klien

: istri

Alamat

: Jiwo Kulon 15/06, Trotok, Wedi, Klaten

Pekerjaan

: IRT

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assessment
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada mulut dan hidung (lidah tidak jatuh, tidak
terdapat sekret), tidak ada trauma pada jalan nafas
b. Breathing
Nafas spontan tidak teratur, cepat dan dangkal, pernafasan dada 28
x/menit, tidak terdapat tanda-tanda cidera/ lesi pada lapang dada, suara
nafas vesikuler. Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri
1 3 sonor, 4 6 redup.
c. Circulation
Tidak tampak perdarahan eksternal dan lesi/ tanda perdarahan internal,
Nadi 88 x/menit, irama teratur. Tekanan Darah 140/80 mmHg, Nadi
karotis teraba kuat, nadi radialis teraba lemah, nadi dorsalis pedis tidak
teraba. Akral dingin, konjungtiva merah muda, CRT>2 detik.
2. Focus Assessment (Riwayat Kesehatan Sekarang)
SMRS klien mengeluh bila makan langsung dimuntahkan, sampai pukul
13.00 WIB klien masih mengeluh mulas. Pukul 15.00 WIB klien mengatakan
perut mengeras dan terasa sebah, bila bernafas susah karena perutnya
membesar. Sampai di IGD pukul 18.40 WIB klien mengeluh sesak dan perut
keras. Pasien terlihat lemah. Keadaan umum sedang, keluar keringat dingin,
kesadaran CM (GCS E:4, V:5, M:6 = 15).
3. Secondary Assessment
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mondok sebelumnya dan belum
pernah sakit parah. Biasanya hanya sakit musiman seperti flu, pilek,
masuk angin dan batuk biasa.

b. AMPLE
1) Alergy
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat
2) Medication
Klien mengatakan tidak punya obat rutin
3) Post medical history
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit
4) Last meal
Klien mengatakan terakhir makan pagi hari pukul 07.30 WIB dengan
menu nasi sayur dan lauk
5) Event leading up to illnes
Klien mengatakan setelah ashar perutnya keras dan membesar
kemudian diantar oleh adiknya ke IGD RSST pukul 18.40.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, dan jantung.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Maksilofasial
Kepala mesosepal, mukosa lembab, tidak terdapat tanda cidera, tidak ada
jejas di sekitar wajah dan belakang kepala/leher, konjungtiva merah muda,
dan tidak ada perdarahan/ secrte keluar dari hidung, telinga, mulut.
2. Vertebra Servikalis dan Leher
Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi/ jejas, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba kuat.
3. Thoraks
a. Inspeksi

: Tidak terdapat lesi, dan jejas. Tidak tampak penggunaan

otot bantu pernafasan

b. Palpasi

: Ekspansi dada simetris, Tidak teraba massa

c. Perkusi

: Kanan 1 5 sonor, 6 redup. Kiri 1 3 sonor, 4 6 redup

d. Auskultasi : Suara nafas ronchi

4. Abdomen
a.

Inspeksi

: Warna kulit sama dengan sekitar, tidak

hiperpegmintasi, tidak ada jejas. Tampak asites dan perut cembung.

b.

Auskultasi : bising usus (+), peristaltik 20 kali/menit.

c.

Perkusi

: Kuadran I, II, III, dan IV dull.

d.

Palpasi

: Perut teraba keras, tidak teraba massa.

5. Genetalia / Rektum
Tidak ada bengkak, tidak ada jejas, tidak ada massa dan tidak ada
perdarahan.
6. Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas
Tidak ada odem pada ekstrimitas atas, tidak ada jejas, akral dingin,
CRT >2 detik. Teraba nadi radialis 88 kali/menit lemah dan irreguler.
b. Ekstrimitas bawah
Tidak ada odem pada ekstrimitas bawah, tidak ada jejas, akral hangat
CRT >2 detik. Teraba nadi dorsalis pedis tidak teraba.
5. Terapi
1. IVFD makro RL 24 tpm
2. Sotatic 12 jam
3. Ketorolac 8 jam/30 mg
4. Ranitidine 12 jam/50 mg
5. Ceftriaxone 12 jam/1 gr
6. O2 nasal kanul 3 lt/menit

6. Data Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hari, tanggal
Pemeriksaan

: Selasa, 24 Mei 2016

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Paket Darah Rutin

Hemoglobin
14,8

12,0 16,0

g/dL

Eritrosit

5,34

4,20 5,20

106/uL

Leukosit

14,5

4,80 10,8

103/uL

Trombosit

263

150 450

103/uL

Hematokrit

44,3

37,0 52,0

MCV

83,0

80,0 99,0

fL

MCH

27,7

27 31

fL

MCHC

33,4

33,0 37,0

g/dL

Neutrofil

91,8

50 70

Limfosit

4,6

20 40

MXD

3,6

1,0 12,0

RDW

46,1

35,0 45,0

fL

DIEF COUNT

2. GDS : 199 mg/dL (24 Mei 2016)

C. Analisa Data

No
1
-

2
3

DATA
DS

MASALAH
Ketidakefektifan

PENYEBAB
Obstruksi jalan

DO

bersihan jalan nafas

nafas: mokus

Terdapat sekret
Suara nafas ronkhi
pernafasan dada 30 x/menit
tampak retraksi dinding dada saat inspirasi
pasien tidak sadar
Keadaan umum buruk
kesadaran Stupor
GCS 6 (E:1, M:3, V:2)
DS

dalam jumlah

Ketidakefektifan

Penurunan jumlah

DO

perfusi jaringan

Hb

Nadi radialis teraba lemah

Nadi dorsalis pedis tidak teraba
Konjungtiva pucat
CRT>2 detik
Hb : 12,3 gr/dL
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 106x/menit
DS
Keluarga mengatakan pasien memiliki
penyakit DM sudah 20 tahun lebih.
DO
GDS 468 mg/dL (19 Mei 2016)

perifer

berlebihan

Risiko
ketidakstabilan kadar
gula darah
(hiperglikemia)

Status kesehatan
fisik

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Obstruksi jalan
nafas: mokus dalam jumlah berlebihan ditandai dengan:
DS
DO
-

Terdapat sekret
Suara nafas ronkhi
pernafasan dada 30 x/menit
tampak retraksi dinding dada saat inspirasi
pasien tidak sadar
Keadaan umum buruk
kesadaran Stupor
GCS 6 (E:1, M:3, V:2)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

jumlah Hb ditandai dengan:
DS
DO
-

Nadi radialis teraba lemah

Nadi dorsalis pedis tidak teraba
Konjungtiva pucat
CRT>2 detik
Hb : 12,3 gr/dL
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 106x/menit

3. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah (hiperglikemia) berhubungan dengan

status kesehatan fisik ditandai dengan:
DS
-

Keluarga mengatakan pasien memiliki penyakit DM sudah 20 tahun lebih.

DO

Nama
Dx medis

E. PERENCANAAN KEPERAWATAN
: Tn.S
: Susp Peritonitis

Diagnosa Keperawatan
1. Hari, tanggal :

Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

Hari, tanggal : Selasa, 24

Kaji irama nafas,

Perubahan nafas dapat terjadi

Selasa, 24 Mei

Mei 2016, pukul: 18.40

pengembangan dada,

akibat stres fisiologi dan nyeri

2016, pukul:

WIB

saturasi oksigen

atau syok sehubungan dengan

18.40 WIB
Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru

Setelah dilakukan asuhan

hipoksia. Pengembangan dada

keperawatan selama 1 x 3

sama dengan ekspansi paru

jam diharapkan
ketidakefektifan pola
nafas teratasi dengan
kriteria hasil:
-

Pola nafas pasien

teratur, tidak dangkal

RR dalam batas
normal (16-24

x/menit)
Tidak ada otot nafas
tambahan
Tinggikan kepala
Elsa

Memudahkan ekspansi paru

semifowler

Kelola

pemberian

oksigen bila perlu

Pemberian

oksigen

dapat

meningkatkan aliran osigen ke

paru-paru

Anjurkan keluarga

Dengan area yang lenggang

memberikan ruang untuk

dapat

bernafas (minimalkan

bernafas

pengunjung)
Kolaborasi pemberian

Dengan terapi bronkodilator

memudahkan

dalam

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama
Dx medis
No.
1.

: Tn.S
: Susp Peritonitis
Diagnosa

Ketidakefektifan
pola nafas b.d
penurunan
ekspansi paru

Implementasi

Evaluasi Proses

Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei 2016

18.45 : Mengkaji irama nafas,
pengembangan dada

S:
Nuraini O:
-

18.48 : Menganjurkan keluarga untuk

minimalkan pengunjung
Nuraini

Evaluasi Hasil
Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei
2016 pukul 21.00 WIB

Pasien mengatakan agak sulit

bernafas
Pasien nafas cepat dan dangkal
RR: 28 x/menit
Terdapat retraksi dinding dada
Nuraini

S:
- Keluarga mengatakan akan
membatasi pengunjung yang
datang
O: Nuraini

S:
-

Pasien mengatakan sudah

O:
-

Pasien nafas cepat dan

dangkal
RR: 26 x/menit
Terdapat retraksi dinding
dada

A: Ketidakefektifan pola nafas

belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi. Klien
pindah ke Ruang Teratai
Eka

S: O:
18. 50 : Mengelola pemberian oksigen 3
- Pasien menggunakan nasal
lpm
kanule dengan kecepatan 3
Elsa
lpm
Elsa
18. 55 : Meninggikan kepala semifowler
Elsa

20.15 : Mengkaji irama nafas,

pengembangan dada

S:
- Pasien mengatakan posisinya
sudah nyaman
O:
- Pasien dalam posisi
semifowler
Elsa
S:
-

Eka O:
-

Pasien mengatakan masih

sesak nafas
Pasien nafas cepat dan dangkal
RR: 26 x/menit
Terdapat retraksi dinding dada
Eka

2.

Nyeri akut b.d

agen cedera
biologis

Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei 2016

S:
-

19.10 : Mengkaji karakteristik nyeri

(P,Q,R,S,T)
Eka

O:
-

Pasien mengatakan nyeri

diseluruh area perut seperti
ditusuk-tusuk

S:
-

Nuraini
-

Pasien mengatakan paham cara

nafas dalam
Pasien mengatakan akan nafas
dalam saat nyeri

Pasien tampak meringis

menahan nyeri
Pasien dalam posisi
semifowler

A: Nyeri akut teratasi sebagian

Nuraini

S:
- Pasien mengatakan sudah

Elsa O:

Pasien mengatakan masih

nyeri di area perut seperti
tertusuk-tusuk, skala nyeri 4,
nyeri terus menerus
Pasien mengatakan lebih
nyaman setelah nafas dalam

O:

O: -

19.20: Memberikan posisi nyaman pada

klien

S:
-

Pasien tampak meringis

menahan nyeri
Eka

19.15 : Mengajarkan teknik relaksasi

nafas dalam

Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei

2016 pukul 21.10 WIB

nyaman dengan posisi telentang

P: Lanjutkan intervensi. Klien

indah ke Ruang Teratai
Eka

19.30 WIB: Mengelola pemberian obat

ketorolak
Eka

Ansietas b.d
kurang
pengetahuan
3.

Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei 2016

18.41 WIB : Mengukur tanda-tanda vital
Elsa

Pasien dalam posisi semifowler

Elsa

S: Pasien mengatakan tidak nyeri

saat obat disuntik
O: Obat yang diberikan berupa
ketorolak berupa 30 mg/ 8 jam
rute IV
Eka

S: Pasien mengatakan perutnya

kembung dan keras
O:
- TTV
TD:140/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 28x/menit
S: 36C
Elsa
S:
- Pasien mengatakan cemas
karena perutnya sakit, sejak
ashar perutnya keras

Hari, tanggal : Selasa, 24 Mei

2016 pukul 21.15 WIB
S:
-

Pasien mengatakan masih

cemas akan kondisinya,
apalagi jika memerlukan
tindakan operasi

O:
19.45 : Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan cemas,ketakutan
Eka

O:
- Pasien sering menanyakan
penyakitnya dan kondisinya
saat ini
Eka

TTV
TD: 140/85 x/menit
N: 85 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36C
Pasien tampak gelisah

A: Ansietas teratasi sebagian

19.46: Memberikan informasi tentang

tindakan yang akan dilakukan

S:
- Pasien mengatakan lebih
paham tindakan yang akan
dilakukan tetapi masih cemas
O:
- Rencana tindakan yaitu
pemasangan NGT dan kateter
Nuraini

Nuraini

S: Keluarga mengatakan akan

selalu menemani pasien agar rasa
cemas tidak bertambah.
O: Eka

P: Lanjutkan intervensi. Klien

indah ke Ruang Teratai
Eka

19.40 : Menganjurkan keluarga menemani

pasien
Eka

BAB IV
KESIMPULAN
Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa
tindakan bedah, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi,
obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang
mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga
terjadilah peritonitis (Dahlan, 2004).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptur saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen (Dahlan, 2004).
Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan diagnosa medis suspect peritonitis
yang dilakukan pada tanggal 24 Mei 2016 mendapatkan 3 diagnosa keperawatan
antara lain :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
teratasi sebagaian
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (suspect peritonitis)
teratasi sebagaian
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan teratasi sebagaian