BAB II

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari, tanggal : Jumat, 10 Juni 2016
Jam
: 08.00 WIB
Tempat: Bangsal Sadewa RSJ Ghrasia
Oleh
: Eka. S, Elsa. A, Nia. H dan Nuraini. M
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan dan studi dokumentasi
Sumber
: Klien, keluarga, rekam medis dan tim kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
- Nama
: Sdr. I
- Usia
: 25 tahun
- Tanggal lahir
: 29 April 1991
- Jenis kelamin
: Laki-laki
- Agama
: Islam
- Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
- Status perkawinan : Belum kawin
- Alamat
: Puluhan Kidul, DK III RT 52 Trimurti, Srandakan, Btl
- No. RM
: 03 44 XX
- Tanggal masuk : 21 Mei 2016 (13.40 WIB)
- Diagnosa medis : F 20.1
b. Keluarga/ Penanggung jawab
- Nama
: Tn. S
- Alamat
: Kretek, Bantul
- Hubungan
: Kakak ipar klien
2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk
Klien dibawa ke poli jiwa RSJ Ghrasia pada tanggal 21 Mei 2016
pukul 13.40 oleh puskesmas dan keluarga karena sejak tanggal 20 Mei 2016
terjadi perubahan perilaku pada klien yaitu setelah mandi, klien keluar tidak
berpakaian kemudian mengejar-ngejar ibunya serta memecahkan kaca
rumahnya dan kaca rumah tetangga. Pagi hari tanggal 21 Mei 2016, klien
menantang tetangga-tetangganya untuk berkelahi. Dari data rekam medis,

didapatkan bahwa klien tidak teratur minum obat dan pemberian obat diatur
oleh ibunya.
Setelah dari poli, klien masuk bangsal intensif (Bima) sampai tanggal
23 Mei 2016. Selama dirawat, klien mendapatkan terapi Frimania 400mg 1-01 dan Clozapin 100mg -0-1.
Klien masuk bangsal maintenance (Sadewa) pada tanggal 23 Mei 2016
setelah pengkajian PANSS EC klien turun dari 18 menjadi 15.
b. Keluhan utama
Klien mengatakan melihat dajjal (naga merah) yang menyuruhnya melakukan
sesuatu / berbicara dan cahaya biru (naga anglingdarmo), serta tiap malam
mendengar bisikan halus isinyaa???
c. Diagnosa Medis
Aksis I : F 20.1 (Skizofrenia Herbefrenik)
Aksis II : b.a.d
Aksis III: b.a.d
Aksis IV: masalah psikososial (ayah menikah 2 bulan yang lalu) dan lingk
Aksis V : GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,
tidak mampu berfungsi dalam hampir semua bidang)
3. Faktor predisposisi
a. Gangguan jiwa di masa lalu
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
- Klien pernah berobat di RSJ Ghrasia namun tidak teratur minum obat
- Klien mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami aniaya fisik,
aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, atau tindakan kriminal.
b. Anggota keluarga dengan gangguan jiwa
Paman dari pihak ayah klien mengalami gangguan jiwa
c. Pengalaman masa lalu yang tidakmenyenangkan
Klien mempunyai orang tua yang sudah bercerai, klien utinggal bersama ibu
sebagai tulang punggung keluarga, dan ayah klien 2 bulan yang lalu menikah
lagi dengan wanita lain.
4. Fisik
a. Tanda vital: TD= 115/79 mmHg; RR= 18 x/mnt; N= 104 x/mnt; S= 36,6 0C

b. Ukuran
: BB= 53,5 kg; TB= 166 m; IMT= 19,4 kg/cm2
c. Keluhan fisik: Tidak ada keluhan fisik
Hasil lab
5. Psikososial
a. Genogram

b. Konsep diri
c. Hubungan sosial
d. Spiritual
6. A
7.