KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:Tanggal
: 10-072014
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Ayu Annisah Sitompul

: 1010313052
: 201403781
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Penyuluhan Demam Berdarah
Murid smp
16 Murid
18 Juli 2014
1 Hari

Anggota Panitia

Smpn 2 luhak nan

Nama Anggota
Ayu
Annisah
sitompul
Siti Anisa
Anugrah tito
Puti Ramadhani
Farhan Prastian
Ultra Maswira

2
3
4
5
6

duo
Tugas
Ketua Panitia
Dokumentasi
Moderator
Sekretaris
Absensi
Dokumentas

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
, . 2014
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Ardian putra

Yullizar

Ayu Annisah sitompul

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Ayu Annisah sitompul

: 1010313052
: 201403781
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Penyuluhan Pemberantasan Sarang Nyamuk
Masyarakat Umum
20 orang
20 Juli 2014
1 Hari

Anggota Panitia

Posko KKN PPM

Kappa
Nama Anggota
Ayu
Annisah
Sitompul
Siti Annisa
Anugrah tito
Puti
Rahmandhani
Farhan Prastian
Ultra Maswira

2
3
4
5
6

UNAND Jorong Malasiro,

Tugas
Ketua Panitia
Dokumentasi
Moderator
Sekretaris
Absensi
Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
, . 2014
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Ardian putra

Yullizar

Farhan prastiyan

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Ayu Annisah sitompul

: 1010313052
: 201403781
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A)
Pengukuran tekanan darah
Masyarakat
20 orang
20 Juli 2014
1 Hari

Anggota Panitia

Posko KKN di jorong Malasiro

Nama Anggota
Tugas
Ayu
Annisah Ketua Panitia
Sitompul
Farhan Prastiyan
Dokumentasi
Anugrah tito
Moderator
Puti Ramadhani
Sekretaris
Siti Anisa
Absensi
Ultra Maswira
Dokumentasi

2
3
4
5
6

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
, . 2014
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Ardian putra

Yullizar

Ayu Annisah Sitompul