LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG WANITA BERUSIA 40 TAHUN DENGAN CURIGA

KOLELITHIASIS
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Agung Kurniawan Priyono
22010114210001
Mentor Residen
dr. Ari Ramadhana
Mentor Senior :
Prof. Dr. dr. Ign Riwanto, Sp.B KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. K

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Semarang

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

No. CM

: C524632

II. DAFTAR MASALAH

No

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah

Tanggal

Pasif
1.

Nyeri perut kanan atas

3 Juni 2016

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 3 Juni 2016 pukul 16.00 WIB di Ruang POLI
RSDK
Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan yang lalu pasien pengeluh nyeri di perut kanan atas. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama setelah makan berlemak.
Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK dalam batas normal. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter
praktek swasta dan diberi obat penghilang rasa nyeri, namun keluhan tidak
membaik. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Tugu, setelah rawat inap 3 hari
dan diberikan obat, pasien pulang.

 2 hari SMRS pasien kembali merasakan nyeri perut kanan atas. Nyeri
hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAK
dan BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke POLI RSUP Dr.
Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA. Suami bekerja
sebagai karyawan Biaya pengobatan menggunakan JKN non-PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup.

V. PEMERIKSAAN FISIK dilakukan pada tanggal 3 Juni 2016 pukul 16.15

WIB di POLI RSDK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: Tekanan darah

Kepala

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Nyeri

: 3-4 VAS

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Reflek Cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-)

Mulut

: sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnl (-)

Dada

: retraksi (-)

Thorak

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm linea media
clavicula sinistra

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi

: jejas (-)Statis : Hemithorax kanan=kiri

Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen:

Inspeksi

: datar, benjolan (-), venektasi (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) pada regio

hipokondrium kanan, Murphy sign (-)

Perkusi

: timpani, pekak hepar (+) normal, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary Refill

<2 dtk/<2 dtk

<2 dtk/<2 dtk

VI. DIAGNOSIS KERJA

Curiga Kolelitiasis
F.

INITIAL PLANS
Ip Dx : S : O : - Pemeriksaan USG
Ip Rx : Diet rendah lemak
Asam Mefenamat 500mg / 8 jam peroral
Ip Mx: tanda vital, tanda dehidrasi, nyeri
Ip Ex:
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa kemungkinan
pasien menderita batu saluran empedu, untuk memastikan diagnosis
perlu dilakukan pemeriksaan USG.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien akan dikonsulkan
kepada dokter spesialis bedah digestif untuk dilakukan pengangkatan
kantung empedu bila diagnosis sudah tegak batu empedu.