RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

NOMOR :
STATUS KEDADURATAN
Merah
Kuning
Petugas ambulans :
Hijau
Sopir / Pos :
Hitam
Tim medis: 1.
2.
JENIS KASUS:
Trauma
Jemput di :
Non Trauma
Rujuk ke
:
DATA PASIEN

Alamat
Anamnesa

(NO REGISTER:
)
:
/ P)
:
:

RPD

Alergi obat

Nama pasien

STATUS UMUM
Ja
G C S Ten
m
Pupil/
si
Ob
Rx
(BP
s
)

Nadi
Car/R
ad

RR
(x/
m)

STATUS LOKAL:
Kepala
:
Leher
: Cedera / Tidak
Thorax
:
Abdomen :
Punggung :
Panggul
:
Anggota gerak
:
atas
Anggota gerak
:
bawah
DIAGNOSA (KODE ICD X):

(L

SpO2
(%)

Temp
( C)

TANGGAL
JAM-JAM :
Kejadian
Panggilan
Berangkat
Tiba di TKP
Tiba di RS

Kecamatan

No Trans

Umur

:
thn / bln

Jam
Tind

HAL2
PENTING/
TINDAKAN

:
:
:
:
:

Ja
m
Tx

TERA
Obat/C
air

PEMERIKSAAN
PENUNJANG:

TT PETUGAS/TIM
MEDIS

1
(...)
2
.()

MONITORING PASIEN DI AMBULANS