Yogyakarta, 5 Desember 2015

Nomor

:-

Perihal

: Permohonan Peminjaman Fasilitas Jurusan

Lampiran

:-

Kepada Yth.
Ketua Jurusan Teknik Pertambangan
Sekolah Tinggi Teknologi Nasional Yogyakarta
Di tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang sedang
dilaksanakan pada saat ini, saya sebagai salah satu peserta KKN:
Nama

: Furqan Mahmuda Busyra

NIM

: 711214222

Jurusan

: Teknik Pertambangan

Ingin meminjam fasilitas Jurusan Teknik Pertambangan, yakni :

- GPS Map Seri 78s sebanyak 1 unit
- Kompas Geologi tipe Brunton sebanyak 1 unit
Fasilitas tersebut akan diambil pada Sabtu, 5 Desember 2015, dan dikembalikan pada
Senin, 7 Desember 2015.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat. Atas perhatian Bapak dan segenap pihak
Jurusan, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan,

Mahasiswa,

Ani Apriani, S.Si., M.Sc.

NIP 1973 0264

Furqan Mahmuda Busyra

NIM 711214222

Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknik Pertambangan

Ir. Ag. Isjudarto, MT.

NIP 1973 0068