BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN
1.1

Definisi
Fransisca B. Baticaca (2008; 56).Stroke adalah suatu keadaan yang timbul

karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya

kematian jaringan otak sehinga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah deficit neurologis yang
mempunyai seragan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari
cardiovascular disease (CVD).
Muttaqin (2008; 128).Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO)
merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan hars ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebakan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejalagejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebablan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vascular. Stroke merupakan penyakit yang
paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai
akibat gangguan fungsi otak.
Suzanne (2002; 2332). Stroke infark adalah sindrom klinik yang awal
timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologi fokal atau global yang
berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan
penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju
ke otak. Darah keotak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri
vertebralis.
Smeltzer (2001; 2131).Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah kebagian otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah kebagian otak.Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskular selama
beberapa tahun.

1.2

Etiologi
Smeltzer (2001; 2131). Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat

kejadian:
1) Trombosis serebral (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher).
Arteriosklerosis serebal dan perlambatan sirkulasi serebal adalah penyebab
utama thrombosis serebal, yang adalah penyebab paling umum dari stroke.
Tanda-tanda thrombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang
tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau
kejang dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
hemoragi intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum, thrombosis
serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau paresesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
2) Embolismeserebal(bekuan darah atau material lain yang dibawa keotak dari
bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti
endocarditis infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark miokaed, serta
infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Mungkin saja bahwa
oemasangan katup jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat
peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. Resiko stroke setelah
pemasangan katup dapat dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperatif.
Kegagalan pacu jantung, fibrasi atrium, dan kardioversi untuk fibrilasi atrium
adalahkemungkinan penyebab lain dari emboli serebal dan stroke. Embolus
biasanya menyumbat areri serebal tengah atau cabang-cabangnya yang merusak
sirkulasi serebal.
3) Iskemik serebal (penurunan aliran darah keotak) terutama karena konstriksi
atheroma pada arteri yang menyuplai darah keotak. Manifestasi paling umum
adalah SIS.
1.3

Manifestasi Klinis
Smeltzer (2001; 2133).Stroke menyebabkan deficit neurologic bergantung pada

lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah
kolaeral.Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
1) Kehilangan motorik.

Stroke adalah penyakit motorneuron atas dan mngkibatkan kehilangan control

volunteer terhadap gerakan motoric. Karena neuron motor atas melintas,
gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Diawal
tahap stroke biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya reflex tendon
dalam. Apabila reflex tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam),
peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal)
pada ektremitas yang terkena dapat dilihat.
2) Kehilangan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
(1) Disartia (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkanbicara.
(2) Disfasia atau afasia (bicara dedektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
(3) Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3) Gangguan persepsi. Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpresikan
sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam
hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.
(1) Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata
dan korteks visual.
(2) Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri.
(3) Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterprestasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik. Bila kerusakan telah terjadi pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal
yang lebih tinggi mungkin rusak.
5) Disfungsi kandung kemih.setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontiesia
urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakanurinal/bedpan karena
kerusakan control motoric dan postural.
1.4

Patofisiologi
Muttaqin (2008; 131).Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah kearean

tertentu diotak.Luasnya infark bergantung pada factor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.Suplai darah keotak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan local (thrombus, emboli, perdarahan, dan
spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung).Aterosklerosis sering sebagai factor oenyebab infark pada otak.Thrombus
dapat berasal dari plak arteroklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah.Rombus mengakibatkan iskemik jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa

hari.

Dengan

berkurangnya

edema

klien

mulai

menunjukkan

perbaikan.Oleh karena biasanya thrombosis tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
massif.Oklusi pada pembuluh darahserebral oleh embolus emnyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada
pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. Hal ini akan menyebabkan perdarah serebral, jika aneurisma pecah atau
rupture.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi bang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atu ekstensi perdarahan kebatang otak. Perembesan

darah keventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus
kaudatus, thalamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral.Perubahan
yang disebabkan oleh naoksia serebral reversible untuk waktu 4 -6 menit.Perubahan
ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunantekanan
perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang
keluar dari kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf
di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

1.5

Komplikasi
Muttaqin (2008; 253).Ada beberapa komplikasi stroke infark:

1) Dalam hal imobilisasi (infeksi pernafasan, nyeri tekan pada decubitus,

konstipasi).
2) Dalam hal paralisis (nyeri pada punggung, dislokasi sendi, deformitas).
3) Dalam hal kerusakan otak (epilepsy, sakit kepala).
Brunner and Suddarth Edisi 8 (2001; 2133).Komplikasi stroke meliputi hipoksia
serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area cidera.
1) Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat
keotak.
2) Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral.
3) Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapa berasal dari katup jantung prostetik.
1.6

Pemeriksaan Penunjang
Muttaqin (2008; 253). Adapun pemeriksaan stroke infark adalah:

1) Angiografi serebral.
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vascular.
2) Lumbal pungsi.
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
3) Computer Temography scan (CT-Scan).
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemik, dan posisinya secara pasti.Hasil
pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.

4) Magnetic Imaging Resonance (MRI).

MRI menggunakan gelombang magnet untuk menentukkan posisi dan besar/luas
terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan arean yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5) USG Doppler.
Mengidentifikasi penyakit arteriovena dan arterioklerosis.
6) Elektroencephalogram (EEG)
Mengidentifikasikan masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah
lesi yang spesifik.
7) Sinar tengkorak.
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan
dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis
serebral, klasifikasi dinding aneurisma pada perdarahan subarakhoid.
1.7

Penatalaksaan Medis
Smeltzer (2001; 2137).Tindakan medist terhadap pasien stroke meliputi diuretic

untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingakat maksimum 3 sampai 5

hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah
terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisme dari tempat lain dalam
system kardiovaskular. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukkan thrombus dan embolisasi.
Muttaqin (2008; 140).Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tandatanda vital dengan melakukan kegiatan sebagai berikut.
1) Mempertahankan saluran napas yang paten yaitu lakukan pengisapan lender
dengan sering dan oksigenasi, jika perlu lakukan trakeostomi, membatu
pernapasan.
2) Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jagan memakai kateter.
5) Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
klien harus diubah posisi setiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
6) Pengobatan konservatif:

(1) Vasodilataor meningkatkan aliran darah serebral secara percobaan, tetapi

maknanya pada tubuh manusia belum dibuktikan.
(2) Dapat diberikan histamine, aminophilin, papaverin intra arterial.
(3) Antikoagulan dapat dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya thrombosis atau emboliasi dari tempat lain dalam system
kardiovaskular.
7) Pengobatan pembedahan: Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah
serebral.
(1) Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis dileher.
(2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh klien TIA.
(3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
(4) Ugasi arteri karotis di leher khususnya pada aneurisma.
1.8
1.8.1

Manajemen Keperawatan
Pengkajian
Menurut Suprajitno (2004:29). Pengkajian adalah suatu tahapan ketika

seorang perawat mengumpulkan informasi secara terus menerus tentang keluarga

yang dibinanya. Pengkajian merupakan langkah awal pelaksanaan asuhan
keperawatan keluarga. Agar diperoleh data pengkajian yang akurat dan sesuai dengan
keadaan keluarga, perawat diharapkan menggunakan bahasa ibu (bahasa yang
digunakan sehari-hari), lugas dan sederhana.
Muttaqin (2008; 133).Anamnesis pada stroke meliputi keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyait dahulu, riwayat penyakit keluarga dan pengkajian
psikososial.
1.8.1.1 Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register
dan diagnose medis.

1.8.1.2 Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan
penurunan tingkat kesadaran.
1.8.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan
atau

perubahan

pada

tingkat

kesadaran

disebabkan

perubahan

didalam

intracranial.Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.Sesuai perkembangan

penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive, dan koma.
1.8.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit janung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan
kegemukan.Pengkajian penggunaan obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta dan lainnya.Adanya
riwayat

merokok,

penggunaan

alcohol

dan

oenggunaan

obat

kontrasepsi

oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukungpengkajian dari riwayat penyakit

sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
1.8.1.5 Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus,
atau adanya riwayat stroke dari penyakit terdahulu.
1.8.1.6 Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengena status
emosi, kognitif dan prilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan
klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahann peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti

ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan

aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah.
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.Pola persepsi dan konsep diri
menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan tidak
kooperatif. Dalam pola penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan dalam
meemecahkan

masalah

karena

gangguan

proses

berpikir

dan

kesulitan

berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang
melakukan

ibadah

spiritual

karena

tingkah

laku

yang

tidak

stabil

dan

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

1.8.2

Pemeriksaan Fisik
Muttaqin (2008; 134).), Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada

keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain). yang terarah dari
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1.8.2.1 Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan
bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital:
tekanan darah meningkat dan denyut nadi bervariasi.
1.8.2.2 B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napasm penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronki pada klien dengan peningkatan
produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada
klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada

pasien

kelainan.Palpasi

compos

toraks

mentis,

didapatkan

pengkajian

taktil

premitus

kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

inspeksi

tidak

seimbang

didapat

kanan

dan

1.8.2.3 B2 (Blood)
Didapatkanrenjetan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya sering terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masih
(tekanan darah >200 mmHg)
1.8.2.4 B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. B3 adalah focus pengkajian dan lebih lengkap dari yang
lainnya.
Pengkajian tingkat kesadaran.Kualitas kesadaran klien merupakan parameter
yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah
indokator paling senstif untuk disfungsi system persrafan.Beberapa system digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingakat latergi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma maka
penilain GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
Pengkajian fungsi serebral.Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
Status mental. Observasi penamplan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah dan aktivitas motoric klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya mengalami
perubahan.
Fungsi intelektual. Didapatkan penurunan ingatan dan memori, baik jangak
pendek maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.Pada
beberapa kasus mengalami brain damege yaitu kesulitan dalam mengenal persamaan
dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
Kemampuan bahasa. Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah
lesi yang memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang dominan
pada bagian posterior dari girus temporalis superior didapatkan disfasia reseptif, yaitu
klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.Sedangkan lesi pada

bagian posterior dari girus frontalis inferior didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancer.
Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang ertanggung jawab untk menghasilkan bicara.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari seelumnya),
seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
Lobus frontal. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika
kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam
lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi,
yang menyebabkan klien ini mengahadapi masalh frustasi dalam program rehabilitasi
mereka. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi
yang labil, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama.
Hemisfer. Stroke hemisfer kanan didpatkan hemiparese sebelah kiri tubuh
penilain buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri,
mengalami hemiparese kanan, peilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang
pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi.
Pengkajian saraf kranial.Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial
I-XII.
1) Saraf I. Biasanya pada klien stroke ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer
diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial sering
terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai

pakaian

tanpa

bantuan

karena

ketidakmampuan

untuk

mencocokkan pakaian ke nagian tubuh.

3) Saraf III, IV dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu
sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus,

penurunan kemampuan

koordinasi

gerakan mengunyah,

penyimpangan rahang bawah kesisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi

otot pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot strenokleidomasoideus dan trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.
Pengkajian system motoric. Stroke adalah penyakit saraf motoric atas (UMN)
dan mengakibatkan lehilangan control volunteer terhadap gerakan motoric. Oleh
Karena UMN bersilangan, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yagn berlawanan dari
otak.Kekuatan otot didapatkan tingkat kekuatan 0 pada sisi sakit.Keseimbangan dan
koordinasi didapatkan gangguan karena hemiparese dan hemiplegia.
Pengkajian system sensorik. Dapat terjadi hemihipesasi.Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.Disfungsi persepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.
Gagguan hubungan visal-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai

pakaian tanpa bantuan Karen

keidakmampuan untuk mencocokan pakaian kebagian tubuh.

Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi serta kesulitan dalam
mengintreprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
1.8.2.5 B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena

konfusi,

ketidakmampuan

mengomunikasikan

kebutuhan

dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control

motoric dan postural. Kadang control sfringter urine ekstenal hlang atau berkurang.
Selama periode ini dilakukan keterisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan nerologis luas.

1.8.2.6 B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan pristaltik usus.Adanya inkontinensia alvi
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
1.8.2.7 B6 (Bone )
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motoric. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motoratas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motoric paling umum adalah hemiplegia karena lesi pada otak berlawanan.
Hemiparesisi atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit,
jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda decubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensoria
tau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyababkan masalah pada pola aktivitas
istirahat.
1.8.3

Diagnosa Keperawatan
Fransisca B. Baticaca (2008: 66). Adapun diagnose keperawatan yang muncul

pada pasien dengan stroke infark adalah:

1) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan
tekanan intracranial.
3) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular.
4) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral.
5) Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisis, hemiparesis,
quadriplegia.

6) Resiko cidera yang berhubungan dengan paralisis.

7) Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk
menelan.
8) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan ketidak mampuan menelan sekunder terhadap paralisis.
9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
1.8.4

Intervensi Keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 jam, gangguan pertukaran
gas teratasi, dengan kriteria:
(1) Klien merasa nyaman
(2) Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan
dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda.
(3) Tanda-Tanda Vital (TD, Nadi, RR, dan Suhu) dalam batas normal.
(4) AGD dalam batas normal.
Intervensi
1. Istirahatkan klien dalam posisi Posisi
semifowler

ekspansi

Rasional
semifowler membantu
otot-otot

perapasan

dalam
dengan

pengaruh gravitasi.
2. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 Oksigen sangat penting untuk reaksi yang
l/menit.

memelihara suplai ATP. Kekurangan

oksigen pada jarignan akan menyebabkan
lintasan metabolisme yang normal denga
akibat terbentuknya asam laktat ini akan
bersama dengan asidosis respiratorik
akan

menghentikanmetabolisme.

Regenarasi ATP akan berhenti sehingga

tidak ada lagi sumber energy yang terisi
dan terjadi kematian
3. Observasi Tanda-Tanda Vital (TD, Normalnya tekanan darah akan sama
Nadi, RR, dan Suhu) tiap jam atau dalam berbagai posisi. Nadi menandakan
melindungi respons klien.

tekanan dinding arteri. Suhu tubuh

abnormal disebabkan oleh mekanisme

pertahanan
tubuh

tubuh

kehilangan

yang

menandakan

daya

tahan

ata

mekanisme pengaturan suhu tubuh.

4. Kolaborasi pemeriksaan AGD
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan
tekanan intracranial.
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan
peningkatan TIK dengan kriteria:
(1) Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman.
(2) Mencegah cidera
(3) Peningkatan pengetahuan pupil membaik
(4) Tanda-Tanda Vital (TD, Nadi, RR, dan Suhu) dan GCS dalam batas
normal.
Intervensi
1. Ubah posisi klien secara bertahap.

Rasional
dengan paraplegia

Klien

mengalami

luka

tekan

beresiko
(decubitus).

Perubahan posisi setiap 2 jam akan

melindungi respon klien dapat mencegah
terjadinya luka tekan akibat tekanan yang
lama karena jaringan tersebut akan
kekurangan nutrisi dan oksigen dibawa
2. Atur posisi klien bedrest

oleh darah.
Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik,
beban kerja jatung; mengatasi keadaan
high

3. Jaga suasana tenang

output,

yang

disebabkan

oleh

tiroksin, anemia, beri-beri dan lainnya.

Suasana tenang akan memberikan rasa
nyaman

pada

klien

dan

mencegah

4. Kurangi cahaya ruangan

ketegangan.
Cahaya merupakan salah satu rangsangan

5. Tinggikan kepala

yang beresiko terhadap peningkatan TIK.

Membantu
drainase
vena
untuk
mengurangi kongesti serebrovaskular.

Intervensi
6. Hindari rangsangan oral

Rangsangan

Rasional
oral
resiko

7. Angakat kepala dengan hati-hati

peningkatan TIK.
Tindakan yang kasar beresiko terhadap

8. Kaji respon pupil: pergerakan mata

peningkatan TIK.
Perubahan pupil menunjukkan tekanan

terjadi

konjungasi diatur oleh saraf bagian pada saraf okulomotorus atau optikus.
korteks dan batang otak
9. Periksa pupil dengan senter

Saraf kranial VI atau saraf berhubungan

dengan abduksi mata. Kranial
saraf

trigeminus

juga

V atau
mengatur

pergerakan mata.
10. Kaji perubahan Tanda-Tanda Vital Perubahan Tanda-Tanda Vital (TD, Nadi,
(TD, Nadi, RR, dan Suhu)
11. Catat

muntah,

sakit

RR, dan Suhu) menandakan peningkatan

TIK.
kepala, Muntah

akibat

dari

tekanan

pada

gelisah pernapasan yang kuat, medulla. Kompresi pergerakan sarak

gerakan yang tidak bertujuan, dan peningkatan TIK dan nyeri. Perubahan ini
perubahan fungsi.

merupakan indikasi awal perubahan TIK

merangsang pusat muntah di otak dan
mengejan, yang dapat mengakibatkan
maneuver valsava.

3) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular.

Tujuan: klien akan memiliki mobilitas fisik maksimal dengan kriterian:
(1) Tidak ada kontraktur otot.
(2) Tidak ada ankilosis pada sendi.
(3) Tidak terjadi penyusutan otot.
Intervensi
Rasional
1. Kaji fungsi motoric dan sensorik Lobus frontal dan parietal berisi sarafdengan

mengobsevasi

setiap saraf yang mengatur fungsi motoric dan

ektremitas secara terpisah terhadap sensorik dan dapat dipengaruhi oleh

gerakan

dan

keukatan,

terhadap rangsang.

respon iskemia atau perubahan tekanan.

2. Ubah posisi klien setiap 2 jam.

Mencegah terjadiya luka tekan akibat

terlalu lama pada satu sisi sehingga
jaringan yang terkena akan kekuangan
nutrisi

yang

dibawa

darah

melalui

oksigen.
3. Lakukan latihan secara teratur dan Mencegah deformits dan komplikasi
letakkan telapak kaki klien dilantai seperti footdrop.
saat duduk di kursi atau papan
penyangga

saat

tidur

ditempat

tidur.
4. Topang kaki saat mengubah posisi Dapat terjadi dislokasi panggul jika
dengan meletakkan bantal disisi meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta
saat membalikkan klien.
mencegah fleksi.
5. Pada saat klien ditempat tidur Posisi ini membidangi

bahu dalam

letakkan bantal diketiak di antara berputar dan mencegah edema dan akibat
lengan atas dan dinding dada untuk fibrosis.
mencekah
letakkan

abduksi

bahu

lengan

berhubungan

dan
posisi

dengan

abduksi

sekitar 60 derajat.
6. Lakukan latihan ditempat tidur. Klien

hemiplegia

dapat

belajar

Lakukan latihan kaki sebanyak 5 menggunakan kakinya yang mengalami

kali

kemudian

ditingkatkan kelumpuhan.

menjadi 20 kali secara perlahan.

7. Lakukan latihan ROM 4 x sehari Lengan dapat menyebabkan nyeri dan
setelah 24 jam serangan stroke jika keterbatasan

pergerakan

behubungan

sudah tidak mendapat terapi.

dengan fibrosis sendi dan sublukasi.
8. Gunakan kursi roda bagi klien Klien hemiplegia perlu latihan untuk
hemiplegia.

belajar berpindah tempat dengan cara

aman dari kursi, toilet dan kursi roda.

4) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi

serebral.
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien dapat berkomunikasi
secara efektif, dengan kriteria:

(1) Klien memahami dan membutuhkan komunikasi.

(2) Klien menunjukkan memahami komunikasi dengan orang lain.
Intervensi
1. Lakukan terapi bicara.

Komunikasi

Rasional
membantu

meningkatkan

proses penyampaian dan penerimaan

bahasa. Beberapa klien afasia perlu terapi
bicara sehingga perlu dilakukan sedini
mungkin komunikasi akan efektif. Klien
yang memahami bahasa akan merespons
bahasa atau pesan dari komunikasi
2. Kolaborasi dengan ahli terapi
5) Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisis, hemiparesis,
quadriplegia.
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 jam, pemenuhan kebersihan
diri mandi, gigi dan mulut, berpakaian, menyisir rambut terpenuhi
dengan kriteria:
(1) Klien tampak bersih dan rapi.
(2) Nafas tidak berbau.
(3) Kebutuhan terpenuhi
Intervensi
1. Lakukan oral hygiene

Rasional
Membersihkan mulut dan gigi klien,
perawat

dapat

menemukan

berbagai

kelainan seperti gigi palsu, karies gigi,

krusta, gusi berdarah, bau aseton sebagai
ciri khas penderita DM, serta adanya
tumor. Temuan ini harus dilaporkan
2. Bantu klien mandi

perawat.
Kolonisasi bakteri pada kulit segera
dmulai

sejak

lahir,

walaupun

mikroorganisme tersebut tidak pathogen,

namun berreproduksi selama 20 menit
dan menjadi ancaman jika kulit tidak
utuh.

3. Bantu

klien

mengganti

dan Beberapa

berpakaian

rumah

sakit

menyediakan

pakaian khusus untuk klien, namun ada

yang tidak. Klien harus mengenakan
pakaian rumah sakit karena dirawat
dalam keadaan emergency, tidak ada
keluarga yang mengurus cucian pakaian,

4. Bantu klien menyisir rambut

menderita penyakit menular.

Menyisir rambut merupakan

bentuk

fisioterapi.
5. Bantu klien mengganti pengalas Merupakan salah satu kebutuhan fisiologi
tempat tidur.

manusia. Klien yang tidak berdaya dapat

mengalami inkontinensia BAK dan BAB.

6) Resiko cidera yang berhubungan dengan paralisis.

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 7 x 24 jam klien tidak
akan mengalami trauma, dengan kriteria:
(1) Tidak jatuh
(2) Tidak terdapat luka bakar atau luka lecet.
Intervensi
1. Pasang pagar tempat tidur

Rasional
Pagar tempat tidur melindungi klien
dengan hemiplegia terjatuh dari tempat
tidur. Klien dengan gangguan sensasi

2. Gunakan cahaya yang cukup.

resiko trauma
Gangguan visual meningkatkan resiko
klien

3. Anjurkan klien berjalan perlahan.

dengan

hemiplegia

mengalami

trauma.
Dengan berjalan perlahan resiko jatuh

akan berkurang.
4. Kaji adanya tanda trauma pada Dengan mengkaji tanda trauma, perawat
kulit.

akan mengetahui apakan klien pernah

mengalami cidera atau tidak.

7) Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk

menelan.

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam klien tidak

menunjukkan tanda-tnada aspirasi dengan kriteria:
(1) Tidak tersedak ketika makan.
(2) Tidak batuk ketika makan.
(3) Tidak demam.
(4) Tidak ada ronkhi.
(5) Tidak ada perubahan warna kulit.
Intervensi
Rasional
1. Kaji tanda aspirasi seperti demam, Klien dengan hemiplegia mengalami
bunyi crackles, bunyi ronkhi, kelemahan
bingung,

memberikan

menelan

sehingga

resiko

klien

dengan

makan aspirasi.

lewat oral atau NGT dengan

senter pada bagian pipi dengan
spatel,

lemaskan

otot

lidah,

gunakan tisu lembut di bawah

medulla dan angkat ujung lidah
dari belakang.
2. Kaji perubahan warna kulit seperti Jika
sianosis, pucat.

terjadi

aspirasi

mengalami kesulitan bernapas sehingga

terjadi gangguan pertukaran gas yang
ditandai dengan sesak napas, sianosis,
pucat.

8) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan ketidak mampuan menelan sekunder terhadap paralisis.
Tujaun: Setelah dilakukan intervensi keperawatan nutirisi terpenuhi melindungi
kebutuhan tubuh. Dengan kriteria:
(1) Klien mengatakan keinginan untuk makan.
(2) Makanan yang disediakan sesuai kebutuhan nutrisi habis.
(3) Berat badan dalam batas maksimal.
Intervensi
1. Kaji kebiasaan makan klien.
2. Catat

jumlah

makanan

Rasional
Kebiasaan makan klien memengaruhi
keadaan nutrisinya.
yang Makanan
yang

telah

disediakan

dimakan.
disesuaikan dengan kebutuhan klien.
3. Kolaborasi dengan tim gizi dan Pemberian
makanan
pada
klien
dokter untuk penentuan kalori. disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi dan
Diet melindungi dengan penyebab diagnose penyakit. Pemberian makan
stroke seperti DM dan penyakit disesuaikan dengan usia, jenis kelamin,
lainnya.

BB dan TB, aktivitas, suhu tubuh,

metabolic.

9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam klien
mampu mempertahankan keutuhan kulit. Dengan kriteria:
(1) Klien mau berpartisipasi dalam penyembuhan luka.
(2) Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka.
(3) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atas luka.
Intervensi
Rasional
1. Anjurkan untuk melakukan latihan Meningkatkan aliran darah ke semua
ROM dan mobilitas jika mungkin.
2. Ubah posisi setiap 2 jam.

daerah
Menghindari tekanan dan meningkatkan

aliran darah.
3. Gunakan pengganjal yang lunak Menghindaari tekanan yang berlebih
dibawah daerah yang menonjol.
pada daerah yang menonjol.
4. Lakukan masase pada daerah yang Menghindari kerusakan kapiler.
menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi.
5. Observasi terhadap eritema dan Hangat dan perlunakan adalah tanda

kepucatan dan palpasi area sekitar kerusakan jaringan.

terhadap

kehangantan

dan

kelunakan jarngan tiap mengubah

posisi.
6. Jaga

kebersihan

kulit

dan Mempertahankan keutuhan kulit.

seminimal mungkin hindari trauma

panas terhadap kulit.
1.8.5

Implementasi Keperawatan

Hidayat, A. Aziz Alimul (2009:111) Meupakan tahap keempat dalam proses

keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat mengetahui berbagai
hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tahap pelaksanaan, terdapat dua tindakan yaitu tindakan
mandiri dan tindakan kolaborasi.
1.8.6

Evaluasi
Brunner and Suddarth Edisi 8 (2001; 2143).Evaluasi meruapakan tahap

terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau tidak.
1) Mencapai peningkatan mobilitas.
(1) Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop.
(2) Berpartisipasi dalam program latihan.
(3) Mencapai keseimbangan saat duduk.
(4) Pengunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang hemiplegia.
2) Tidak mengeluh adanya nyeri bahu.
(1) Adanya mobilisasi baku, latihan bahu.
(2) Lengan dengan tangan dinaikkan sesauai interval
3) Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan
adaptasi terhadap alat-alat.
4) Pembuangan kandung kemih dapat diatur.
5) Berpartisipasi dalam program meningkatkan kogntif.
6) Adanya peningkatan komunikasi.
1) Mempertahankan kulit yang utuh tanpa ada kerusakan; mempertahankan
turgor kulit tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikkan
tubuh dan posisi.
7) Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku positif dan menggunakan
mekanisme koping.
1) Mendukung program latihan.
2) Turut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi.

8) Tidak terjadi komplilkasi.

1) Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien.
2) Gas darah arteri dalam batas normal.