CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS

Tgl/jam MRS

: 5 April 2010/10.00 WIB

Ruang

: RC

No. Register Medik (RM) : 99.10.10

Dx. Medis

: TB Paru

Tgl. Pengkajian

: 6 April 2010

I. IDENTITAS
1.

KLIEN
NAMA

: Tn. A

UMUR
JENIS KELAMIN

: 50 Tahun
: Laki-laki

AGAMA
SUKU/BANGSA

: Islam
: Sunda/Indosensia

PENDIDIKAN

: SMA

PEKERJAAN

: Buruh Bangunan

STATUS
ALAMAT

: Menikah
: Gang Dahlia No.17 Plaju Palembang

2. PENANGGUNG JAWAB
NAMA

: Ny.I

UMUR

: 50 Tahun

JENIS KELAMIN
PEKERJAAN

: Perempuan
: Buruh Pabrik

HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri Klien

ALAMAT

: Gang Dahlia No. 17 Plaju Palembang

II. RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA (Hear and Now)
Bentuk 1: Batuk berdahak
Bentuk 2:
a. Alasan MRS
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, dahak kental disertai sesak napas
b.Keluhan utama (keluhan saat pengkajian)
Batuk Berdahak

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

.................................................................(Kembangkan

dengan

metode

PQRST, bila memungkinkan semua item atau beberapa item sesuai

kebutuhan)
P: Paliative provokatif/provoking Incident
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?
Q: Quantity quality
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauh mana gejala dirasakan?
R: Region: radiasi
Di mana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
S: Severity (Scale)
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?
T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti
ditususk-tusuk, skala nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang
saat istirahat
Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, dahak kental, tidak
bercampur darah, disertai sesak napas.
Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah,
10 x/hari, diare selalu disertai dengan muntah, tiap makan atau minum
juga selalu dimuntahkan.

Upaya yang telah dilakukan.................................

Upaya untuk mengurangi baik bersifat rasional atau irasional

Contoh:
Klien banyak mengkonsumsi air hangat

Klien membeli obat batuk yang dijual bebas

3.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

(yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien saat ini/penyakit

yang mungkin mempengaruhi atau dapat dipengaruhi oleh penyakit yang

diderita klien) baik penyakit atau tindakan operasi

Pernah menderita TB kelenjar 5 tahun yang lalu tetapi tidak selesai
mengikuti program pengobatan TB (hanya 2 bulan saja)
4.

RIWAYAT ALERGI

5.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(kemungkinan penyakit keturunan, penyakit yang menular akibat kontak

langsung maupun tidak langsung antar anggota keluarga, riwayat alergi
dalam satu keluarga)
GENOGRAM (3 generasi)
6.

KEADAAN

LINGKUNGAN

YANG

MEMPENGARUHI

TIMBULNYA

PENYAKIT (Diutamakan untuk penyakit infeksi, penyakit akibat kerja)

Faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi
a.

Sebagai sumber penularan

b.

Adanya polusi udara

c.

Pencemaran lingkungan yang lain

d.

Perubahan iklim

e.

Situasi dan kondisi lingkungan yang meningkatkan risiko trauma

Contoh:
Rumah berada diperkampungan padat penduduk dan ada salah satu
tetangga yang menderita TB paru

III. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1.

Pola nutrisi
Makan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Frekuensi
Jenis
Porsi
Total Konsumsi

Kalori

Keluhan

Kalori
Intake

nutrisi

inadekuat,
anoreksia
Minum
Jumlah

Liter

Jenis
Keluhan
2.

Pola eliminasi
Eliminasi Uri
Frekuensi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

x/hari

Pancaran
Jumlah

Cc

Bau

amoniak

Warna

Kuning jernih

Perasaan
setelah BAK
Keluhan
Eliminasi Alvi

Sebelum Sakit

(BAB)
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan

Khas

Saat Sakit

3.

Pola aktivitas
Aktivitas

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Mobilitas Rutin
Waktu senggang
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Makan Minum
Makan Minum
Tingkat
Ketergantungan

4.

Pola Istirahat tidur

Aktivitas
Jumlah jam tidur
siang
Jumlah jam tidur
malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasan

waktu

bangun
IV. PENGKAJIAN FISIK
1.

KEADAAN UMUM

Sakit/nyeri: []Berat []Sedang []Ringan

Status gizi: []Gemuk []Normal []Kurus

Sikap:[]Tenang []Gelisah []Menahan Nyeri

Personal Hygiene:[]Bersih []Kotor

Lain-lain............................................
2.

a.

DATA SISTEMIK
Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran []Normal []Kerusakan ka/ki []Tuli ka/ki []Alat Bantu Dengar

[]Tinitus
Keterangan.........................................................................

Penglihatan: []Normal []Kaca Mata []Lensa Kontak []Kerusakan ki/ka

[]Kebutaan ka/ki []Katarak ka/ki
Keterangan.........................................................................

Pengecap, Penghidu: []Normal []Gangguan indera pengecap []Gangguan

indera penghidu
Keterangan.........................................................................

Peraba: []Normal []Gangguan indera peraba

Keterangan........................................................................
b.

Sistem Pernafasan

Frekuensi: ......x/m, kualitas: []Normal, []Dangkal []Cepat

Batuk: ya/tidak Suara nafas: []Bersih []Ronchi []wheezing
Sumbatan jalan nafas: []sputum []lendir []Darah []ludah
Lain-lain......................................................
c.

Sistem Kardiovaskuler

Tekanan Darah: ......mm/hg, Denyut Nadi:....x/menit

Irama:[]Teratur []Tidak teratur
Kekuatan: []Kuat []Lemah, Akral: []Hangat []Dingin
Pengisian Kapiler; []< 3 detik []> 3 detik
Edema: [] Tidak ada [] Ada di............................
Lain-lain.....................................................................
d.

Sistem Saraf Pusat

Kesadaran: []Composmentis []Apatis []Somnolen [] Soporous [] Coma,

GCS:....................
Bicara: []Normal []tak jelas []Kacau [] Afasia
Pupil: [] Isokor [] Anisokor
Orientasi waktu: baik/buruk
Orientasi tempat: baik/buruk
Orientasi orang: baik/buruk
Lain-lain....................................................................
e.

Sistem Gastrointestinal

Nafsu makan :[]Normal []Meningkat []Menurun []Mual []Muntah

Mulut dan Tenggorokan [] Normal []Lesi, Mukosa:....................

Kemampuan Mengunyah []Normal []Kurang []Kesulitan
Kemampuan Menelan [] Normal [] Nyeri menelan
Perut: []Normal Hiperperistaltik []Tidak ada bising usus
[] kembung [] Nyeri tekan kuadran.............../bagian..............
Colon dan Rectum: BAB []Normal []Konstipasi.......hari
[]Diare......x/.......jam []Inkontinensia [] Melena []Hematemesis
Lain-lain.............................................................................
f.

Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak []Penuh []Terbatas

Keseimbangan dan cara jalan:[] Tegap [] Tidak tegap
Kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari []Mandiri []Dibantu sebagian
[]Dibantu sepenuhnya []Menggunakan alat bantu berupa..............
Genggaman tangan: []Sama kuat [] Lemah kanan/kiri
Otot Kaki [] sama kuat [] Lemah kanan/kiri
Lain-lain.............................................................................
g.

Sistem Integumen
Warna kulit: [] Normal []Pucat []Sianosis []Ikterik
[]Lainnya..........................................................
Turgor: []Baik []Buruk, Luka []Tidak ada []Ada pada.................
Memar: [] Tidak ada [] Ada pada...........................................
Kemerahan: []Tidak ada [] Ada pada.....................................
Lain-lain..............................................................................

h. Sistem Reproduksi
Infertil: []Ada [] Tidak ada
Masalah menstruasi : [] ada [] Tidak ada
Lain-lain.............................................................................
3.

Data Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik)

(Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, dll)

4.

Terapi yang diberikan

..............................................................................................
V.

PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1.

PSIKOLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah..................

Cara mengatasi perasaan tersebut..............................................

Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan..........................

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan....................................

Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada.................

2.

SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah............................

Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah...........................

Cara mengatasinya...................................................................

Pandangan klien tentang aktifitas social di lingkungannya.............

3.

BUDAYA
Budaya yang diikuti klien adalah budaya .......... yang aktifitasnya

adalah........................

Keberatannnya

dalam

mengikuti

budaya

tersebut

adalah.....................

Cara mengatasi keberatan tersebut adalah.....................................

4.

SPIRITUAL
Aktifitas

ibadah

yang

biasa

dilakukan

sehari-hari

adalah.......................

Kegiatan

keagamaan

yang

biasa

dilakukan

adalah ..............................

Aktifitas

ibadah

yang

sekarang

tidak

dapat

dilaksanakan

tersebut..................................................................................

Upaya

klien

mengatasi

perasaan

tersebut...........................................

Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang

sekarang sedang dialami..........................................................

a. FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien

: Tn. A

Umur

: 55 Tahun

Diagnosa Medis
No. RM

: TB Paru
: 99.10.10

NO

DATA

DS:

Reaksi inflamasi kuman TB

Klien mengeluh batuk

berdahak sejak 2 minggu

Membentuk kavitas dan

yang lalu

merusak parenkim paru

Klien mengeluh
dahaknya sulit dikeluarkan

PENYEBAB

Klien mengeluh
napasnya sering sesak

Edema trakeal
Peningkatan produksi secret

Batuk produktif

DO:

Sesak napas

RR: 28X/menit

Penurunan kemampuan batuk

Sekret kental

efektif

Terdapat tarikan
dinding dada kedalam
Ronkhi positif

MASALAH
Ketidak efektipan
bersihan jalan napas

b.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang b.d sekresi mukus yang kental

2.

Kerusakan pertukaran gas b.d kerusakan membran alveolar-kapiler

3.

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme
tubuh
2 pendekatan:
Hirarki Abraham maslow?
Pendektan Body system (Breating, blood, brain, bladder, bowel, bone)

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien
Umur

: 55 Tahun

Diagnosa Medis
No. RM

NO

: Tn. A
: TB Paru
: 99.10.10

TGL MUNCUL

DP

TGL
TERATASI

PARAF

d.FORMAT NCP (NURSING CARE PLAN)

Nama Pasien

: Tn. A

Umur

: 55 Tahun

Diagnosa Medis
No. RM

: TB Paru
: 99.10.10

NO

DP

TUJUAN & KRITERIA

INTERVENSI

HASIL
Dalam waktu 2x24 jam 1.

Kaji fungsi

RASIONAL
1.

Penurunan bunyi napas

setelah diberikan

pernapasan (bunyi

menunjukkan atelektasis,

intervensi jalan napas

napas, kecepatan,

ronkhi menunjukkan

kembali efektif

irama, kedalaman, dan

akumulasi secret dan ketidak

Dengan kriteria hasil:

penggunaan otot bantu

efektifan pengeluaran sekresi

napas)

yang selanjutnya dapat

- Batuk berkurang
- Klien mampu

menimbulkan penggunaan

melakukan batuk

otot bantu napas dan

efektif

peningkatan kerja

- RR normal(16-20x/m)

pernapasanan

tanpa menggunakan
otot bantu pernapasan
- Bunyi napas normal
(tidak ada ronkhi)

2.
2.

Kaji kemampuan

Pengeluaran akan sulit

bila secret kental (efek infeksi

mengeluarkan sekresi,

dan hidrasi yang tidak

catat karakter, volume

adekuat)

PARAF

sputum
3.

Berikan posisi

3.

fowler/semifowler tinggi
dan bantu klien berlatih
napas dalam dan batuk
efektif

Posisi fowler
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan up[aya
napas, ventilasi maksimal
membuka area atelektasis
dan meningkatkan gerakan
secret ke jalan napas besar
untuk dikeluarkan

4.
4.

Kolaborasi pemberian

Agen mukolitik
menurunkan kekentalan dan

obat sesuai indikasi

perlengketan secret paru

agen mukolitik

untuk memudahkan
pembersihan

e.

FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Pasien
Umur
Diagnosa Medis
No. RM

: Tn. A
: 55 Tahun
: TB Paru
: 99.10.10

NO
DP
1

IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL/WAKTU

(RESPON)

Selasa/6 April 2010

1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas,

kecepatan, irama, kedalaman, dan
penggunaan otot bantu napas)
Implementasi:

08.30 WIB

Menghitung RR (Respon: RR 27x/m,

teratur, terdapat tarikan dinding dada
kedalam )

a.

Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi,

catat karakter, volume sputum

b.

Berikan posisi fowler/semifowler tinggi

dan bantu klien berlatih napas dalam dan
batuk efektif

c.

Kolaborasi pemberian obat sesuai

indikasi agen mukolitik

PARAF

f. FORMAT EVALUASI
Nama Pasien
Umur

: 55 Tahun

Diagnosa Medis
No. RM
No DP
1

: Tn. A
: TB Paru
: 99.10.10

Tanggal dan waktu

Catatan Perkembangan

7 April 2010/08.00 S: Masih mengeluh batuk berdahak, sesak berkurang

WIB

O: RR 24x/m, Ronkhi positif, secret masih kental

A: Ketidakefektipan bersihan jalan napas
P: Rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan
I: -Mengkaji fungsi pernapasan,
-Mengatur posisi
-Memberi obat bronkodilator
-Merngajarkan batuk efektif
E: -RR 22x/m teratur
-Posisi istirahat klien fowler
-Klien mendapat bisolvon 3x 500mg

Paraf

-Klien dapat melakukan batuk efektif

R:

tujuan

diteruskan

tercapai

sebagian,

rencana

tindakan