DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTAK

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

KABUPATEN
TANGGAL PEMERIKSAAN

:
:
:

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

WAJO
17 MARET 2016

1. IDENTITAS PENDERITA TB BTA POSITIF

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:

HASMIATI
34 TAHUN
PEREMPUAN
MATTIROWALIE

2. IDENTITAS KONTAK

NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

I MANTANG
I KENDENG
MUH. TANG
NURYANI
MASRIADI
WAHYUDI
WINDA
WIRDAYANA

UMUR

ALAMAT

L/P

69
63
45
35
26
14
9
6

MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE
MATTIROWALIE

P
P
L
P
L
L
P
P

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Maniangpajo

dr. H. GUSAIDI, M.Kes

NIP. 19680104 200604 1 004

HASIL PEMERIKSAAN
TDK ADA
ADA GEJALA

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTAK

UNIT PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN
TANGGAL PEMERIKSAAN

:
:
:

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

WAJO
17 FEBRUARI 2016

1. IDENTITAS PENDERITA TB BTA POSITIF

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:

BURHAN
52 TAHUN
LAKI - LAKI
ANABANUA

2. IDENTITAS KONTAK

NO

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

SALMIA
KANDACONG
NIRWANA
KASMAWATI
MUH. TANG
WAHYUDI
RUSDI

UMUR

ALAMAT

L/P

48
43
36
24
19
14
13

ANABANUA
ANABANUA
ANABANUA
ANABANUA
ANABANUA
ANABANUA
ANABANUA

P
L
P
P
L
L
L

HASIL PEMERIKSAAN
TDK ADA
ADA GEJALA

15

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Maniangpajo

dr. H. GUSAIDI, M.Kes

NIP. 19680104 200604 1 004

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KONTAK

UNIT PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN
TANGGAL PEMERIKSAAN

:
:
:

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

WAJO
22 MARET 2016

1. IDENTITAS PENDERITA TB BTA POSITIF

NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
ALAMAT

:
:
:
:

ARISA
36 TAHUN
PEREMPUAN
DUALIMPOE

2. IDENTITAS KONTAK

NO

NAMA

UMUR

ALAMAT

L/P

HASIL PEMERIKSAAN
TDK ADA
ADA GEJALA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

HJ. MUNDU
HJ. SAMI
NURE
JUMI
NISA
HASRIADI
RUSDI
HJ. INDO INTANG

56
54
38
36
32
28
13
60

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Maniangpajo

dr. H. GUSAIDI, M.Kes

NIP. 19680104 200604 1 004

DUALIMPOE
DUALIMPOE
DUALIMPOE
DUALIMPOE
DUALIMPOE
ANABANUA
DUALIMPOE
DUALIMPOE

P
P
P
P
P
L
L
P

S MANIANGPAJO

: 2016
TAHUN
TRIWULAN : I

SPS

TINDAK LANJUT
PP INH
OBSERVASI

Pelaksana,
Pengelola Program P2 TB
Puskesmas Maniangpajo

JUMADI SADE, Amd, Kep

NIP. 19811231 201406 1 003

S MANIANGPAJO
TAHUN
: 2016
TRIWULAN : I

SPS

TINDAK LANJUT
PP INH
OBSERVASI

Pelaksana,
Pengelola Program P2 TB
Puskesmas Maniangpajo

JUMADI SADE, Amd, Kep

NIP. 19811231 201406 1 003

S MANIANGPAJO
TAHUN
: 2016
TRIWULAN : I

SPS

TINDAK LANJUT
PP INH
OBSERVASI

Pelaksana,
Pengelola Program P2 TB
Puskesmas Maniangpajo

JUMADI SADE, Amd, Kep

NIP. 19811231 201406 1 003