BED SITE TEACHING

YANVATRA BAYU
MEDINA NUR HADYANTI

PRESEPTOR:
dr. Resno, Sp.PD

KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Riung Bandung
Pekerjaan : Kuli Bangunan
St perkawinan: Menikah
Agama : Islam
No. RM :
Tgl masuk RS : 11 Januari 2010
Tgl pemeriksaan: 12 Januari 2010

KELUHAN UTAMA
SAKIT PERUT

ANAMNESIS KHUSUS
1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya sakit
perut di seluruh bagian perut. Sakitnya dirasakan
terus menerus seperti ditusuk-tusuk, tidak
menjalar ke belakang dan ke bagian punggung,
serta tidak berkurang dengan perubahan posisi.
Sakit perut ini tidak dirasakan berkurang maupun
bertambah ketika makan maupun beberapa jam
sesudah makan.

Keluhan ini disertai dengan sakit di seluruh bagian

kepala seperti ditekan-tekan hingga mengganggu
aktivitas pasien, lemas, dan panas badan.
Panas badan dirasakan muncul tiba-tiba tapi tidak
terlalu tinggi, terus menerus tanpa adanya
peningkatan maupun penurunan suhu tubuh serta
tidak meningkat di malam maupun pagi hari.

Sejak 1 hari SMRS keluhan tersebut disertai

dengan mual dan muntah sebanyak 3 kali, yang
dimuntahkan berupa makanan dan tanpa darah.
Selain itu pasien juga mengeluh BAB mencret
sebanyak 5 kali dengan tinja cair, berwarna
kuning, berbau busuk, dan tidak disertai dengan
adanya darah dan lendir.

Pasien menyangkal adanya rasa pegal pada badan,

bintik-bintik merah di kulit, mimisan, maupun
gusi berdarah.
Pasien juga menyangkal adanya sesak nafas, sakit
di daerah pinggang, bengkak-bengkak, dan BAK
menjadi sakit maupun sedikit.
Selain itu pasien menyangkal adanya perubahan
warna kulit menjadi kekuningan, gatal-gatal pada
kulit, dan BAK berwarna seperti teh.

Pasien gemar minum kopi dan jajan makanan di

luar, namun tidak suka makan makanan yang
pedas dan asam.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula
maupun tekanan darah tinggi, namun memiliki
riwayat penyakit maag.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama.

KESAN UMUM
A. Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Gizi : baik
Kesadaran : composmentis

B. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi : 60x/mnt, regular, equal, isi cukup
Suhu: 360C

C. Keadaan pernafasan

Frekuensi: 20x/mnt
Abdominotorakal, foetor (-)

A. KEPALA
1. Tengkorak : tidak ada kelainan
2. Muka: tidak ada kelainan
3. Mata

Letak
: simetris
Palpebrae : edema (-)
Kornea : jernih
Pupil
: bulat, isokor
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pergerakan : +/+
Reaksi cahaya: +/+
Refleks kornea: +/+
Reaksi konvergen: normal

A. KEPALA
4. Telinga: tidak ada kelainan
5. Hidung

Tidak ada deformitas

Pernafasan cuping hidung: (-)

6. Bibir

Sianosis: (-)
Kering: (-)

7. Gigi dan gusi: normal, tidak ada perdarahan

A. KEPALA
8. Lidah

Pergerakan: normal
Permukaan: bersih
Tremor: (-)
Lain-lain: typhoid tongue (-)

9. Rongga mulut: mukosa tenang

10. Rongga leher

Pharing: mukosa tenang

Tonsil: normal, T1/T1

11. Kelenjar parotis: tidak ada pembesaran

B. LEHER dan C. KETIAK

B. LEHER
Inspeksi
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesan
Pembesaran vena: (-)
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Palpasi
Kaku kuduk: (-)
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
C. KETIAK
Tidak ada kelainan

D. THORAX
Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk umum: simetris
Sudut epigastrium: normal
Sela Iga : normal
Pergerakan : simetris
Skeletal : normal
Kulit : tidak ada jaringan parut, scratch effect
Iktus cordis : tidak tampak
Tumor : (-)
pembesaran vena : (-)

D. THORAX
Palpasi:
Kulit
: lembab
Vokal fremitus : normal, kanan=kiri
Ictus cordis:

Lokalisasi : tidak teraba

Intensitas : Pelebaran : Irama : Thrill
:-

D. THORAX
Perkusi
Paru-paru
Kanan
: sonor
Kiri
: sonor
Batas paru hati : ICS V, peranjakan 2 cm

COR
Batas atas : ICS III LPS
Batas kiri : ICS V LMCS
Batas kanan : ICS V LPD

D. THORAX
Auskultasi
Paru-paru
Suara pernafasan : VBS, kanan=kiri
Vokal resonans : normal, kanan=kiri
Suara tambahan : (-)

COR
Bunyi jantung
Murmur
: (-)

: S1 dan S2

D. THORAX
Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk : simetris
Pergerakan: simetris
Palpasi
Vokal fremitus : normal, kanan=kiri
Perkusi : sonor, kanan=kiri
Auskultasi
Paru-paru
Suara Pernafasan : VBS, kanan=kiri
Vokal resonans : normal, kanan=kiri
Suara tambahan : rh -/-, wh -/-

E. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : datar
Kulit : tidak ada rose spot, tidak ikterik
Palpasi
Dinding perut : tidak ada masa
Nyeri tekan : - (pasien dalam pengobatan)
Nyeri Lokal : Hepar

Pembesaran: tidak ada pembesaran

Tepi : Permukaan : Konsistensi : Nyeri tekan : -

E. ABDOMEN
Palpasi:
Lien

Pembesaran: tidak ada pembesaran

Incissura: Permukaan : Nyeri tekan : Ruang traube : kosong

Ginjal
Pembesaran: tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : (-)
Lain-lain: ballotement ginjal (-)

E. ABDOMEN
Perkusi
Asites
: (-)
Pekak pindah : (-)
Nyeri ketok CVA : -/Auskultasi
Bising usus : normal
Bruit
: (-)

F. KAKI & TANGAN

Inspeksi
Bentuk : normal
Palmar erythema : (-)
Kulit : tidak ikterik, petechiae (-)
Clubbing finger : (-)
Pergerakan : normal
Udema
: (-)
Palpasi
Kulit : lembab
Lain-lain : capillary refill < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
Hb
: 14,6 g/dl
(13-18)
Leukosit
: 8.600 sel/ul (4.000-10.000)
Ht
: 43.1%
(40-54)
Trombosit : 471.000
(150-450rb)

KIMIA KLINIK
Faal ginjal
Ureum
: 27 mg/dl
Kreatinin
: 1,1 mg/dl

(14-45)
(0,7-1,5)

Gula darah sewaktu : 94 mg/dl

(110-140)

IKHTISAR
KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. S
Umur
: 66 tahun
Jenis kelamin : Pria
Alamat
: Riung Bandung
Pekerjaan : Kuli Bangunan
St perkawinan: Menikah

KELUHAN UTAMA: SAKIT PERUT

ANAMNESIS KHUSUS
1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya sakit
perut di seluruh bagian perut, disertai dengan sakit
kepala, lemas, dan panas badan yang tidak terlalu
tinggi.
1 hari SMRS mual dan muntah sebanyak 3 kali
berupa makanan, BAB mencret sebanyak 5 kali
dengan tinja cair, berwarna kuning, dan berbau
busuk.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Gizi : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 60x/mnt, regular, equal, isi cukup
Suhu : 360C
Frek pernafasan : 20x/mnt, abdominotorakal, foetor (-)

Kepala : tidak ada kelainan

Leher: tidak ada kelainan
Thorax : tidak ada kelainan
Abdomen : NT (-) [pasien dalam pengobatan]
Extremitas/genu : tidak ada kelainan

LABORATORIUM
DARAH
Hb : 14,6 g/dl (13-18)
Leukosit : 8.600 sel/ul (4.000-10.000)
Ht : 43.1% (40-54)
Trombosit : 471.000 (150-450rb)
KIMIA KLINIK
Faal ginjal
Ureum : 27 mg/dl (14-45)
Kreatinin : 1,1 mg/dl (0,7-1,5)
Gula darah sewaktu : 94 mg/dl (110-140)

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis akut
2. Kolitis

DIAGNOSA KERJA

GASTROENTERITIS AKUT

USUL-USUL
Darah rutin
Hb,Leukosit, Ht, Trombosit
Fungsi ginjal
Ureum, kreatinin
Gula Darah Sewaktu
Colon in loop
Pemeriksaan feces
Makroskopis
Mikroskopis

PENGOBATAN
Non farmakologis
Tirah baring
Diet lunak
Infus RL 20 gtt / menit

Farmakologis
o Antiemetic
Domperidone 10-20 mg 3x1, 15-30 menit sebelum makan dan sebelum
tidur.
o Antidiare
Loperamide 2 mg, initial 2 tab, dilanjutkan 1 tab jika masih ada mencret,
max 8 tab per hari.
o Antibiotik
Ciprofloxacin 500 mg 2x1, 3-5 hari.
o Antipiretik analgesik
Parasetamol 500 mg 3x1, hingga panas dan nyeri hilang.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam