Anda di halaman 1dari 13

Daftar check list yang ada :

Kelengkapan USUL :

Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Reguler


Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijasah
Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Pilihan Yang Menduduki Jabatan Fungsional
Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Pilihan Yang Menduduki Jabatan Struktural
Kelengkapan Usul Karpeg
Kelengkapan Usul Kartu Peserta Taspen
Kelengkapan Usul Pensiun
Kelengkapan Usul Pensiun Duda/Janda

Kelengkapan Permohonan :

Kelengkapan Permohonan Cuti Haji


Kelengkapan Permohonan Cuti Besar Menjelang Pensiun
Kelengkapan Permohonan Bebas Tugas
Kelengkapan Permohonan Ijin Belajar
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Reguler Ada Tidak Ada KET


1. Fotokopi KARPEG
2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
3. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan
4. Fotokopi ijasah terakhir sesuai SK pangkat Terakhir
5. Fotokopi ijasah baru + transkrip + ijin belajar bagi yang akan
pengakuan ijasah baru
6. Fotokopi SK CPNS
7. Fotokopi NIP baru
8. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
9. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker
10. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada
11. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif
12. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung
13. Fotokopi NIP baru atasan langsung
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJASAH

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Penyesuaian Ijasah Ada Tidak Ada Ket


1. Fotokopi KARPEG
2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
3. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan
4. Fotokopi ijasah terakhir + trankrip
5. Fotokopi surat ijin belajar
6. Surat keterangan Rektor tidak kelas jauh
7. Uraian tugas oleh pejabat Eselon II di lingkungan unit
kerja
8. Fotokopi STLUKP
9. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker
10. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif
11. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung
12. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
13. Fotokopi SK CPNS
14. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada
15. Fotokopi NIP baru
16. Fotokopi NIP baru atasan langsung
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

YANG MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Pilihan Jabatan Fungsional Ada Tidak Ada Ket


1. Fotokopi KARPEG
2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
3. Fotokopi Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional bagi yang belum pernah menduduki
Jabatan
4. Fotokopi ijasah terakhir
5. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker
6. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif
7. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung
8. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
9. Fotokopi SK CPNS
10. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada
11. Fotokopi NIP baru
12. Fotokopi NIP baru atasan langsung
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

YANG MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Pilihan Jabatan Struktural Ada Tidak Ada Ket


1. Fotokopi KARPEG
2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
3. Fotokopi SK Jabatan
4. Fotokopi ijasah terakhir
5. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif
6. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung
7. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
8. Fotokopi SK CPNS
9. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada
10. Fotokopi NIP baru
11. Fotokopi NIP baru atasan langsung
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KARPEG

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KARPEG Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing
2. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisir 3 lembar
3. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisir 3 lembar
4. Fotokopi STTPL yang telah dilegalisir
5. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KARTU PESERTA TASPEN

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat KARTU PESERTA TASPEN Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing
2. Fotokopi SK CPNS dilegalisir 3 lembar
3. Fotokopi SK PNS dilegalisir 3 lembar
4. Fotokopi KARPEG dilegalisir 3 lembar
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL PENSIUN

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Surat Permohonan dari ybs
3. Mengisi blangko DPCP
4. Daftar riwayat pekerjaan
5. Fotokopi NIP baru
6. Fotokopi KARPEG
7. Fotokopi SK CPNS
8. Fotokopi SK PNS
9. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
10. Fotokopi SK KGB Terakhir
11. Fotokopi SK Impassing terakhir
12. Fotokopi KTP
13. Fotokopi kartu Taspen
14. Fotokopi Karis/Karsu
15. DP3 tahun terakhir
16. Fotokopi surat nikah dilegalisir KUA
17. Daftar Susunan Keluarga
18. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat kelahiran anak yg
masih dlm tanggungan dilegalisir CAPIL
19. Surat pernyataan belum pernah kena hukuman
disiplin baik sedang/berat dalam 1 tahun terakhir
20. Surat pernyataan sudah mengembalikan barang milik
negara
21. Surat pernyataan tempat tinggal setelah pensiun
22. Foto Hitam Putih/berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7
lembar
23. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan
CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN CUTI HAJI

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat CUTI HAJI Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing
2. Surat Permohonan Ybs
3. Fotokopi KARPEG
4. Fotokopi SK CPNS
5. Fotokopi Pangkat Terakhir
6. Bukti ONH
CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN CUTI BESAR MENJELANG PENSIUN

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat CUTI BESAR Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing
2. Surat Permohonan Ybs
3. Fotokopi KARPEG
4. Fotokopi SK CPNS
5. Fotokopi Pangkat Terakhir
6. SK Impassing Terakhir
CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN BEBAS TUGAS

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat BEBAS TUGAS Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing
2. Surat Permohonan Ybs
3. Fotokopi KARPEG
4. Fotokopi SK CPNS
5. Fotokopi Pangkat Terakhir
6. SK Impassing Terakhir
CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL PENSIUN DUDA/JANDA

Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Surat Permohonan dari ybs
3. Surat Kematian
4. Mengisi blangko DPCP
5. Daftar riwayat pekerjaan
6. Fotokopi NIP baru
7. Fotokopi KARPEG
8. Fotokopi SK CPNS
9. Fotokopi SK PNS
10. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
11. Fotokopi SK KGB Terakhir
12. Fotokopi SK Impassing terakhir
13. Fotokopi KTP
14. Fotokopi kartu Taspen
15. Fotokopi Karis/Karsu
16. DP3 tahun terakhir
17. Fotokopi surat nikah dilegalisir KUA
18. Daftar Susunan Keluarga
19. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat kelahiran anak yg
masih dlm tanggungan dilegalisir CAPIL
20. Surat pernyataan belum pernah kena hukuman
disiplin baik sedang/berat dalam 1 tahun terakhir
21. Surat pernyataan sudah mengembalikan barang milik
negara
22. Surat pernyataan tempat tinggal setelah pensiun
23. Foto Hitam Putih/berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7
lembar
24. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan
FORM CHECK LIST PERSYARATAN MENGAJUKAN
PERMOHONAN IJIN BELAJAR

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket


1. Surat Pengantar dari Instansi PNS Ybs.
2. Permohonan Ijin Belajar dari PNS yang bersangkutan
diketahui oleh Kepala Dinas
3. Fotokopi sah SK Pangkat terakhir dilegalisir
4. Fotokopi sah DP3 tahun terakhir, dengan nilai setiap
unsur sekurang-kurangnya baik dilegalisir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat keterangan kesehatan dari Dokter Pemerintah
(apabila di fotokopi dilegalisir)
7. Surat keterangan dari Lembaga Pendidikan/Perguruan
Tinggi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
masih tercatat sebagai mahasiswa.
8. Surat ketrangan dari Lembaga Pendidikan/Perguruan
Tinggi dan ditandatangani oleh Rektor, yang
menerangkan bahwa lembaga pendidikan dimaksud
tidak menyelenggarakan kelas jauh dan kelas sabtu
minggu.
9. Fotokopi jadwal kegiatan akademik berjalan
10. Surat kesanggupan tidak menuntut penyesuaian ijasah
bermaterai Rp6000,00 diketahui oleh Kepala Instansi
ybs.
11. Surat keterangan tidak meninggalkan tugas dinas oleh
yang bersangkutan diketahui oleh atasan instansi yang
bersangkutan.
12. Surat keterangan rekomendasi yang ditanda tangani
oleh Kepala Instansi ybs.
13. Surat prenyataan tidak akan melimpah bermaterai
Rp6000,00 (Bagi Guru) diketahui oleh Instansi ybs.
14. Surat keterangan belum pernah/tidak sedang
menjalani hkuman disiplin dari instansi ybs. diketahui
oleh Kepala Instansi.

CATATAN :
Mohon melampirkan lembar form check list setiap pengajuan permohonan ijin belajar ke BKD Kabupaten Purworejo.
Berilah tanda check list ( ) pada kolom di atas sesuai dengan berkas administrasi yang diajukan oleh pemohon, setelah
berkas lengkap kemudian dapat diajukan ke BKD Kabupaten Purworejo.
Jarak tempuh tempat kuliah dengan tempat kerja tidak lebih dari 100 km atau jarak tempuh dapat dinalar dengan akal sehat.
Untuk ijin belajar S1 pangkat minimal sekurang-kurangnya II/b masa kerja 1 tahun dan S2 pangkat minimal sekurang-
kurangnya II/a masa kerja 1 tahun.