Kelengkapan USUL :
Kelengkapan Permohonan :
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
Nama : _____________________________
NIP :______________________________
Jabatan :______________________________
Unit Kerja :______________________________
CATATAN :
Mohon melampirkan lembar form check list setiap pengajuan permohonan ijin belajar ke BKD Kabupaten Purworejo.
Berilah tanda check list ( ) pada kolom di atas sesuai dengan berkas administrasi yang diajukan oleh pemohon, setelah
berkas lengkap kemudian dapat diajukan ke BKD Kabupaten Purworejo.
Jarak tempuh tempat kuliah dengan tempat kerja tidak lebih dari 100 km atau jarak tempuh dapat dinalar dengan akal sehat.
Untuk ijin belajar S1 pangkat minimal sekurang-kurangnya II/b masa kerja 1 tahun dan S2 pangkat minimal sekurang-
kurangnya II/a masa kerja 1 tahun.