Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

Periode 19-26 Juni 2016

SEORANG PEREMPUAN USIA 79 TAHUN DENGAN

OPEN FRACTURE RADIUS DISTAL SINISTRA

Oleh :
Angga Suryawinata

G99151068

Hanif Nugra Pujiyanto

G99151069

Pembimbing:
dr. Tito Sumarwoto, Sp. OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Umur

: 79 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Tegalrejo, Gunung Kidul

No RM

: 291738

Masuk RS

: 19 Juni 2016

Pemeriksaan

: 19 Juni 2016

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada luka terbuka disertai tulang yang nampak pada pergelangan tangan kiri
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan adanya luka disertai nyeri dan tulang yang
nampak pada pergelangan tangan kiri. Pasien ditabrak oleh sepeda motor 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien terjatuh ke sebelah kiri dengan pergelangan tangan
kiri sebagai tumpuan. Setelah kejadian, pasien merasakan nyeri tumpul pada
pergelangan tangan kiri yang semakin parah saat digerakkan.
BAB dan BAK pasien (-). Nyeri dan keluhan di tempat lain (-).
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus

: disangkal

6. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang perempuan berusia 79 tahun, bekerja sebagai pengumpul
kayu. Saat ini penderita tinggal bersama anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari
hasil kerjanya sendiri. Pasien berobat dengan BPJS.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Primary Survey
a. Airway

: Bebas

b. Breathing

I : pergerakan dinding dada kanan = kiri,thoracoabdominal

pernafasan 22 x/menit
P : krepitasi (-/-)
P : sonor/ sonor
A : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

c. Circulation

: Tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 87 x/menit

d. Disability

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil

isokor (3 mm/3 mm),

e. Exposure

: lihat status lokalis; suhu 36,2C

II. Secondary Survey

Keadaan umum

: compos mentis, gizi kesan normoweight

Kulit

:warna sawo matang

Kepala

: mesocephal, jejas (-) ,subgaleal hematom(-)

Mata

: Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/

+),pupil isokor (+/+)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi(-)

Telinga

: Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut

: Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)

Leher

: Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

: Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar, ictus cordis teraba di SIC V,

1 cm ke medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

Genitourinaria

: BAKAkral
(+), BAK
dingindarah- (-), BAK
nanah (-), nyeri BAK -(-). -

Ekstremitas

Oede

m
-

III. Status Lokalis

Regio

: Wrist

Look

: Luka pada pergelangan tangan regio distal ulna, ukuran 2x2

cm, tepi tidak beraturan, dasar os ulna, kontaminasi minimal
oleh debu, perdarahan (+), swelling (+), deformitas (+), angulasi
dorsal
4

Feel

: Neurovasculer disturbance (-), nyeri tekan (+) pada

pergelangan tangan kiri

,
Move

: ROM digiti dalam batas normal

ROM pergelangan tidak dapat dievaluasi karena nyeri

Fotoklinis

C. ASSESSMENT I
Open fracture distal radius and ulna sinistra grade II
D. PLANNING I
Immobilisasi
Inj Ketorolac 5 mg/8 jam
Inj Cefazolin 500mg/8 jam
Inj. ATS 1500 IU
Rontgen wrist
Cek lab darah
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah (19 Juni 2016)
Hb

: 14,6 g/dl

Hct

: 41 %

AL

: 10.500 u/ul

AT

: 214ribu/ul

AE

: 3,1juta/ul

Gol. Darah

:O

HbsAg

: Nonreactive

PT

: 15,5 detik

INR

: 1,19

APTT

: 31,4 detik

GDS

: 108 mg/dL

Albumin

: 3,0 g/dL

Ureum

: 25 mg/dL

Kreatinin

: 0,9 mg/dL

SGOT

: 27 U/L

SGPT

: 18 U/L
6

2. Hasil rontgen wrist (19 Juni 2016)

F. ASSESSMENT II
Open fracture distal radius sinistra frykman IV grade II
G. PLANNING II
Emergency debridement
ORIF