Asuhan Kebidanan Neonatus Pada By Ny.

A Umur 0 hari
dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di Ruang Perinatologi, BRSU Tabanan
Pada Tanggal 19 November 2015
Nama Rumah Sakit/BPS : BRSU

Nomor RM : 14045

Tabanan

Tanggal masuk dirawat : 18 November 2015

Dokter yang merawat : dr. A

Tanggal pengkajian : 19 November 2015

Bidan : Bidan R

Pukul : 08.00 Wita

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Bayi
Nama
: By Ny. A
Umur/tgl/jam lahir
: 0 hari
Anak ke:1
b. Orang Tua
Ibu
Suami
Nama
: Ny. A
Tn. B
Umur
: 23th
25th
Pendidikan
: SMA
SMK
Pekerjaan
:Swasta
Agama
: Hindu
Hindu
Status perkawinan
: Sah
Sah
Alamat lengkap
: Kediri, Tabanan
Kediri, Tabanan
No tlp
: 085*******
087******
2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan bayinya lahir dengan berat 2300 gram dan bayinya sedikit
lambat untuk menghisap.
3. Riwayat prenatal
a. Anak ke-1, masa gestasi 40 minggu
b. Riwayat ANC: dilakukan ANC di BPS R dengan frekuensi 3 kali (TW
I : 2x, TW II : 2x, TW III : 3x, dan imunisasi TT 1 kali pada TW II
c. Kehamilan direncanakan : ya
d. Penyulit selama masa prenatal : tidak ada
e. Konsumsi obat dan suplemen yang di dapatkan : Fe dan Kalk
f. Perilaku/ kebiasaan yang memperburuk kesejahteraan janin : ada, antara
lain : nutrisi ibu yaitu ibu mengatakan tidak suka mengkonsumsi sayursayuran dan buah-buahan.
g. Riwayat penyakit ibu :
Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit.
h. Riwayat pengobatan ibu : tidak ada
4. Riwayat Intranatal
a. Penolong : Bidan, Tempat Lahir : BRSU Tabanan, Jam 04.00 Wita
b. Jenis persalinan : Spontan belakang kepala
c. Kala I : selama 7 jam, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : -

d. Kala II : selama 15 menit, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : e. Kala III : selama 5 menit, penyulit/komplikasi : tidak ada, tindakan : f. Ketuban pecah spontan : ya, jam 2.00 wita, keadaan cairan : jernih,
jumlah cairan : 500 cc
g. Keadaan bayi : segera menangis, gerak aktif, penyulit/komplikasi : h. Inisiasi menyusu dini : dilakukan IMD selama 60 menit.
i. Tali pusat : utuh, segar
j. Plasenta : komplit
5. Faktor resiko infeksi
a. Mayor : b. Minor : B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan saat ini
a. Gerak
: aktif
b. Tangis
: kuat
c. Warna kulit : kemerahan
2. APGAR score (kalau ada indikasi)
Penilaian
1
5
10
15
Appearance
2
2
2
2
Pulse
2
2
2
2
Grimace
1
1
1
1
Activity
1
1
1
2
Respiration
2
2
2
2
Total
8
8
8
9
3. Pemeriksaan umum
KU : Baik, BB: 2300 gram, PB: 48cm, LK: 30 cm, LD: 29 cm, LILA : 9 cm,
HR: 130 kali/menit, S: 36,5oC, Respirasi: 30 kali/menit.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
- Inspeksi : simetris, bentuk mesochepal, tidak ada molase, tidak ada
cephal hematoma, jumlah rambut sedikit, bentuk lurus dan
berwarna hitam.
- Palpasi : tidak ada benjolan.
b. UUB :
- Inspeksi : UUB datar.
c. Muka :
- Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis.
d. Mata :
- Inspeksi : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak
ada secret.
e. Hidung :
- Inspeksi : simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada secret.
f. Mulut dan bibir :
- Inspeksi : simetris, mukosa : lembab, warna bibir : merah muda,
tidak ada labio skizis/labio palato skizis.
g. Telinga :

- Inspeksi : simetris, tidak ada secret

- Palpasi : tidak ada benjolan.
h. Leher :
- Inspeksi : simetris, terdapat vernik caseosa.
- Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.
i. Dada :
- Inspeksi : simetris, napas tidak megap-megap, puting susu
terbentuk dengan baik.
- Palpasi : pengembangan dada antara kanan dan kiri saat inspirasi
dan ekspirasi sama
- Perkusi : - Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas whezzing maupun ronchi.
j. Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen tampak bulat, simetris, kondisi tali pusat :
tidak berbau, tidak ada tanda infeksi
- Auskultasi : terdengar bising usus 11x/menit
- Palpasi : tidak teraba massa dan distensi abdomen
- Perkusi : timpani
k. Punggung :
- Inspeksi : tidak ada spina bifida & gibus
l. Genetalia :
- Inspeksi : jenis kelamin : perempuan, labia mayora sudah
menutupi labia minora, terdapat dua lubang yang berbeda yaitu
uretra dan vagina.
m. Anus :
- Inspeksi : lubang anus : ada, berlubang pada posisi normal,
mekonium (+).
n. Ekstremitas
1) Tangan :
- Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis, jumlah jari 10, bentuk
: normal, terdapat lanugo dan vernik caseosa.
2) Kaki :
- Inspeksi : simetris, tidak ada sianosis, jumlah jari 10, bentuk
: normal, terdapat vernik caseosa.
3) Kulit :
- Inspeksi : warna kulit bayi merah muda, terdapat vernik
caseosa, tampak lanugo disekitar bahu, daun telinga dan
dahi, tidak ada pembengkakan dan bercak hitam, terdapat
tanda lahir di paha kiri.
- Palpasi : turgor elastis.
5. Reflek :
a. Rooting : baik
b. Sucking : lemah
c. Swallowing : baik
d. Babynsky : baik

10

e. Moro : baik
f. Grasping : baik
6. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
C. ANALISA DATA
Diagnosa kebidanan : By Ny. A umur 0 hari dengan berat badan lahir rendah
(BBLR).
Masalah
: berat badan bayi rendah dan reflek hisap bayi lemah.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayi saat ini dengan berat
badan kurang dari 2500 gram. Berat badan lahir bayinya yaitu 2300 gram,
sehingga harus mendapatkan penanganan yang lebih khusus yaitu dengan
menjaga kehangatan suhu badan bayi, dan harus banyak mendapatkan ASI,
ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan bayinya.
2. Memberitahukan ibu untuk menyusui bayinya, karena bayi harus
mendapatkan cukup ASI dan melakukan bonding attachment sesegera
mungkin, ibu mengerti dan mau melakukannya.
3. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar (cuci tangan sebelu menyusui,
meyusui dengan teknik dan posisi yang benar, menyusui secara on demand
(tidak terjadwal), menyusui bayi dengan penuh kasih sayang), ibu mengerti
dan mampu melakukannya.
4. Mempertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah terjadinya hipotermi
dengan cara: kontak kulit bayi dengan kulit ibu, mengeringkan badan bayi
dengan kain bersih dan kering, membungkus bayi dengan selimut yang
kering dan hangat, memakaikan topi, memastikan bayi tetap hangat dengan
menempatkan bayi pada tempat yang hangat yaitu meletakan meletakkan
bayi di inkubator, bayi sudah dijaga kehangatannya dan diletakkan di
inkubator.
5. Mengawasi pemenuhan nutrisi bayi dengan mencatat frekuensi minum bayi,
telah dilakukan pemantauan pemenuhan nutrisi bayi dengan memantau
frekuensi ibu menyusui : bayi disusui secara on demand.
6. Melakukan penimbangan berat badan bayi setiap hari untuk mengetahui
perkembangan bayi, telah dilakukan penimbangan berat badan dengan
hasil : BB : 2300 gram.
7. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti
suhu tubuh terlalu panas (38oC) atau terlalu dingin (36oC), bayi malas

11

menyusu, warna kulit bayi kuning atau kebiruan, tali pusat memerah,
bengkak, keluar cairan dan berbau.
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis untuk terapi obat yang akan
diberikan pada bayi dan tindakan selanjutnya, telah dilakukan kolaborasi
dengan dokter spesialis.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

: By Ny. A
: 0 hari
: Perempuan
: Kediri, Tabanan

Hari/Tanggal/Jam

Catatan Perkembangan
Nama & Paraf
(SOAP)
Kamis, 19 November S : Ibu mengatakan bayinya sudah bisa
2015
menghisap dengan baik.
Pukul 13.00 wita
O : KU : Baik, BB: 2300 gram, HR:
130 kali/menit, S: 36,5oC, Respirasi: 30
kali/menit, BB: 2300 gram, reflek
hisap : baik.

12

A:
By Ny. A Umur 0 Hari dengan Berat
Badan Lahir Rendah (BBLR).
P:
- Menginformasikan pada ibu dan
keluarga tentang hasil pemeriksaan :
BB: 2300 gram, HR: 130 kali/menit,
S: 36,5oC, Respirasi: 30 kali/menit,
-

BB: 2300 gram, reflek hisap : baik.

Memberitahu ibu untuk menyusui
bayinya

sesering

mungkin,

ibu

mengerti dan mau melakukannya.

Memberitahu ibu untuk menjaga
bayi agar tetap hangat (gunakan topi
dan selimut saat menyusui bayi), ibu

mengerti dengan penjelasan bidan.

Melakukan pemantauan berat badan
bayi (menimbang bayi setiap hari),
telah dilakukan penimbangan berat

badan.
Memberikan KIE pada ibu untuk
makan-makanan

yang

bergizi

seimbang untuk menjaga kualitas

ASI, ibu mengerti dengan penjelasan
-

bidan dan mau melakukannya.

Melakukan kolaborasi dengan dokter
spesialis untuk terapi obat dan
tindakan selanjutnya, telah dilakukan
kolaborasi dengan dokter spesialis.