HEMORRHOID
disusun :
Dwi Arnhilah Miranda
1102120013
Pembimbing:
????????????????????
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN ........................................................................................ 3
TINJAUAN PUSTAKA
A.Definisi ...................................................................................................... 6
B. Anatomi dan fisiologi ............................................................................... 7
C. Etiologi ........................................................................................... 10
D. Patofisiologis hemoroid .............................................................................. 11
E. Faktor resiko ............................................................................................... 12
F. Klasifikasi hemoroid .................................................................................. 13
G. Gejala klinis ........................................................................................ 15
H. Diagnosis hemoroid ..................................................................................... 17
I. Pemeriksaan hemoroid ..................................................................... 18
J. Diagnosis banding ......................................................................................... 19
K. Penatalaksanaan hemoroid ........................................................................... 20
L. Pencegahan ....................................................................................... 25
M. Komplikasi ...................................................................... 25
N. proknosis .......................................................................................... 26
Daftar pustaka
PENDAHULUAN
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa
pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.
Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus
arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah
inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat
mengalami perdarahan.
Menurut Dorland, Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang
terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid
terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya
dari hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan
superior.
Hemoroid bukan penyakit yang fatal,tetapi sangat mengganggu kehidupan.
Sebelumnya hemorroid ini dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah
pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu.
Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain:
kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk
terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang
salah, hubungan seks peranal, kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan
kehamilan.
Sebuah penelitian di Amerika Utara pada tahun 2008 menunjukkan bahwa
14,8% orang dewasa mengalami konstipasi. Angka ini lebih tinggi daripada penyakit
kronis lainnya seperti hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus, sementara konstipasi
merupakan salah satu faktor risiko dari kejadian hemorrhoid.
Tumor rektum juga dapat memicu terjadinya hemorrhoid. Berdasarkan data
yang diperoleh dari United States Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672
orang yang didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan rincian
72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian yang dilakukan di
Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil bahwa sebanyak 90% pasien tumor
rektum juga menderita hemorrhoid.
Selain kedua hal di atas, kebiasaan duduk terlalu lama juga merupakan faktor
penyebab kejadian hemorrhoid. Hal tersebut dapat dicegah dengan melakukan
aktivitas fisik ringan seperti berolahraga, karena dapat melemaskan dan mengurangi
ketegangan otot. Sebuah penelitian di Australia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa
sebanyak 43% orang dewasa tidak gemar berolahraga. Hal tersebut dapat
meningkatkan risiko terhadap masalah kesehatan, salah satunya adalah hemorrhoid.
Prevalensi hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM
Jakarta pada dua tahun terakhir, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari pasien
kolonoskopi. Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tahun 2008 dari
1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16% dari
seluruh total kasus di instalasi tersebut. Penelitian yang dilakukan pada penderita
hemorrhoid di rumah sakit tersebut diperoleh hasil bahwa terdapat hubungan antara
riwayat keluarga dan konstipasi dengan kejadian hemorrhoid.
Masuknya pengaruh budaya barat di Indonesia seperti pemakaian jamban
duduk juga memegang peranan dalam kejadian hemorrhoid. Sebab hemorrhoid dapat
terjadi akibat proses mengejan berlebihan pada posisi duduk saat defekasi yang
berkelanjutan.
Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia
seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah dari orangorang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Suatu penelitian yang
dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa
tingkat kejadian hemorrhoid lebih besar pada usia lebih dari 45 tahun. Hal tersebut
dikarenakan orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga terjadi
penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis karena proses mengejan.
Namun sekarang ini terjadi perubahan pola hidup manusia. Perubahan ini
meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan siap saji
yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya aktivitas fisik manusia,
terlebih lagi pada usia produktif (21-30 tahun). Usia produktif adalah usia ketika
seseorang masih mampu bekerja dan menghasilkan sesuatu. Sehingga dalam rentang
usia tersebut seseorang akan cenderung aktif bekerja dan rentan terjadi perubahan
pola hidup seperti yang telah diuraikan di atas. Hal tersebut tentunya juga dapat
memicu terjadinya hemorrhoid.
4
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. F
Umur
: 34 Tahun
Bangsa/suku
: Indonesia/Makassar
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal Pemeriksaan
: 9 Januari 2016
ANAMNESIS LENGKAP
Keluhan utama
:
BAB berdarah dan nyeri saat buang air besar.
Anamnesis terpimpin
:
Nyeri saat buang air besar dan darah menetes dari lubang
anus. Konsistensi feses lunak, warna coklat kekuningan, tidak
berlendir . Setelah buang air besar teraba benjolan lunak
seperti daging dan dapat masuk kembali secara spontan ke
anus tanpa didorong dengan jari.
:
tidak ada
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernapasan
Suhu
STATUS GIZI
LLA
PEMERIKSAAN FISIS
- Pemeriksaan konjunctiva normal
- Inspeksi daerah rectum :
Tampak benjolan kecil diameter kurang lebih 1 cm dan bewarna kemerahan
- Rectal touche:
Tonus sphincter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa pada jam 2,
konsistensi kenyal, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-),
feses (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
:-
DIAGNOSIS
: Hemorroid grade II
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
:-
PENATALAKSANAAN
Farmakologi yang diberikan: - Asam mefenamat 500 mg 3x1
-
Non Farmakologi
:
Edukasi kepada pasien untuk memperbaiki pola makan dengan
makan makanan yang kurang pedas dan perbanyak konsumsi
sayuran.
hemorrhoid. Dari anamnesis didapatkan bahwa suami pasien juga mengidap hal yang sama
tetapi suami pasien enggan memeriksakan diri ke puskesmas.
Pada kasus pasien diberikan Asam mefenamat sebagai terapi dengan dosis 500
mg/kgBB/hari. Pemberian Asam mefenamat untuk menghilangkan nyeri yang dirasakan
pasien. Berdasarkan teori, Asam mefenamat merupakan salah satu jenis obat anti inflamasi
non-steroid. Obat ini berfungsi meredakan rasa sakit tingkat ringan hingga menengah, serta
mengurangi inflamasi atau peradangan. Asam mefenamat berfungsi menghambat enzim yang
memproduksi prostaglandin, prostaglandin adalah senyawa yang dilepas tubuh dan
menyebabkan rasa sakit serta inflamasi sehingga akan mengurangi rasa sakit dan inflamasi.
Penatalaksanaan non farmakologis yang dianjurkan pada pasien Hemoroid grade 1-2 dapat
dengan diet , memperbanyak minum air putih, mengejan saat defekasi (-), kurangi bekerja
sambil duduk atau jongkok terlalu lama, memperbanyak istirahat di tempat tidur, mengganti
kloset duduk dan menjaga kebersihan local daerah anus sedangkan farmakologis dapat
dengan anastesi local untuk meredakan nyeri, terbakar dan gatal untuk sementara waktu
dengan mematikan ujung saraf, vasokonstriktor untuk
sehingga engurangi edema, protektan untuk mencegah iritasi area perianal dengan
menghambat kontak kulit yang mengalami iritasi, antiseptic untuk menghambat pertumbuhan
bakteri dan organisme lain, kortikosteroid dapat mengurangi inflamasi dan rasa gatal . Pasien
juga diberikan obat anti hemorrhoid II yang memiliki daya kerja khas pada pembuluhpembuluh kapiler, yaitu meningatkan daya tahan/resistensi, dan mengurangi permeabilita,
dapat mengurangi bengkak/edema yang berhubungan dengan insufiensi vena yang kronis.
Sehubungan dengan obat anti hemorrhoid II biasanya diberikan ardium 1 tablet dua kali
sehari.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi 1,5
Gambar. 1 hemoroid
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa
pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.
Menurut Riwanto, Hemorrhoid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus
arteri-vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah
inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri-vena tersebut juga dapat
mengalami perdarahan.
Menurut Dorland, Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang
terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid
terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya
dari hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan
superior.
9
mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling
menjauhi.
Anus adalah lubang yang merupakan tempat keluarnya kanalis anal, anus
berbentuk oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak
pada garis tengah dari perineum, pada tempat yang disebut anal triangle yang letaknya
antara perineal body di depan dan os cocygeus dari belakang.
Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi
untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang
lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla
rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh
musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan.
Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter
ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.
Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum
circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara involuntar. Sedangkan
musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik sehingga bekerja secara
voluntar. Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar diperoleh dari arteri
hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis
inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung dari arteri
mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior
arteri iliaka interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri
pudenda interna.
Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis superior dan
vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior berasal dari plexus
hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika
inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis
inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka
interna dan sistem kava.
Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting dalam
persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus inferior dan
sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas kedua,
11
ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf sakral
II,III, dan IV.
belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus
arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri
hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid
dengan jaringan sekitar. Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran
anus dan rectum distal sebagai fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas,
feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang
watertight. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot
polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea
dentate. Jaringan hemorrhoid
dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid,
bukan vena.
Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada
ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter
internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus
volunter.
C. Etiologi 7
1. Idiopatik
Penyebabnya tidak jelas tetapi kemungkinan faktor yang berperan
Herediter
Dalam hal ini kemungkinan lemahnya dinding pembuluh darah merupakan
keturunan.
Anatomi
Vena di daerah mesentrorium tidak memiliki katup.sehingga darah mudah
kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.
Hal yang memungkinkan tekanan intra abdominal meningkat seperti pekerjaan,
Konstipasi, gangguan miksis dsb.
13
15
16
17
18
a) Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,
biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini
muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya
perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit
dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat
timbul perdarahan. Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami
thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih
yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal
dan iritasi.
b) Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan
pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar
biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan
menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna
adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah
defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan
awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya
tampak setelah defekasi
19
20
rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila
sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.
I. Pemeriksaan Hemoroid
Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi
tingkat pembesaran hemoroid. Side-viewing pada anoskopi merupakan instrumen
21
yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Ketika dibandingkan dengan
sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap
lesi di daerah anorektal.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal
dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat
dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan
rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker.
Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus
dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan
perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid.
22
b. Massa
1. Karsinoma anal
2. Perianal warts
3. Skin tags
c. Nyeri dan massa
1. Hematom perianal
2. Abses
3. Pilonidal sinus
d. Nyeri dan perdarahan
1. Fisura anal
2. proktitis
e. Nyeri, massa, dan perdarahan
Hematom perianal ulseratif
f. Massa dan perdarahan
Karsinoma anal
g. Perdarahan
1. Polips kolorektal
2. Karsinoma kolorektal
3. Karsinoma anal
K. Penatalaksanaan Hemoroid 1,4,7
Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis
dan derajat daripada hemoroid.
Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan
pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi
jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan
yang dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein.
23
24
proksimal
dentate
line.
Keuntungan
pada
stappled
lebih nyaman
Hemorrhoidectomy
terbuka
dipopulerkan
oleh
Milligan-Morgan,
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligan-Morgan, dilakukan apabila
terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi
seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin:
saline = 1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan
klem arteri dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa
diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira
1,5 3 cm dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan
jarak 1,5 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada
pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid
Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik
ini, yaitu:
1. Mengangkat
sebanyak
mungkin
jaringan
vaskuler
tanpa
mengorbankan anoderm.
27
28
Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah
adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik
pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan
maka darah dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi
jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan
keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme
adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit)
akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan
kematian.
N. Prognosis 1,4,7
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada
semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah
terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan
serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Pendekatan
konservatif
hendaknya
diusahakan
terlebih
dahulu
pada
semua
kasus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R,
Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal.
788-792.
29
30