IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: An KEP

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: 1 Maret 2013

Umur

: 2 tahun

Suku Bangsa

: jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: belum sekolah

Alamat

: Asrama Yon Armed

Hubungan dengan orangtua : anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dari ibu kandung

Tanggal: 8 Maret 2015

Jam: 09.11

Keluhan utama :
Panas sejak 4 hari yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu membawa anaknya ke Rumah Sakit karena anak perempuannya demam sejak 4
hari yang lalu. Dari empat hari yang lalu, anak demam tinggi disertai dengan batuk pilek.
Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu dan paling panas pada malam hari. Anak tidak mau
makan dan muntah setiap kali sehabis minum susu. Anak muntah 2 kali pada pagi hari. Tiga
hari yang lalu, anak masih demam, batuk, pilek dan tidak nafsu makan. Dua hari yang lalu,
anak masih tidak nafsu makan. Demam masih tinggi, batuk dan pilek masih ada. Satu hari
yang lalu, pada malam hari suhu meningkat menjadi 39oC dan muntah susu 1 kali pada
malam hari. Saat pagi hari, anak mengeluh menggigil, muntah dan mencret. Pagi hari anak
muntah sehabis minum susu dan mencret 1 kali. Pada mencret terdapat ampas. Sebelumnya
anak sudah berobat tetapi sampai sekarang masih belum ada perubahan.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir : (-) Di rumah

(-) Rumah bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter

(-) Bidan

(-) Dukun

Persalinan

: (-) Normal

(+) SC

Usia Kandungan

: (+) Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 3,2 kg

Komplikasi

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi:

(+) RS Bersalin
(-) Lain-lain

Panjang Badan Lahir : 47 cm

(+) Polio pada saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

(+) Hepatitis B pada saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
(+) BCG pada usia 2 bulan
(+) DPT pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
(+) Campak, pada usia 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu

:ASI eksklusif sejak lahir, sekarang mengkonsumsi susu formula 8

kali/hari

Makanan Padat

: dimulai umur 12 bulan

Makanan Sekarang

: Nafsu makan menurun

Variasi: bervariasi
Jumlah:cukup
Frekuensi: 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Tengkurap

: umur 4 bulan

Duduk

: umur 6 bulan

Merangkak

: umur 7 bulan

Berjalan

: umur 1 tahun

Kesimpulan: Tumbuh kembang anak sesuai dengan usia anak.

Penyakit Dahulu:
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(+) Kejang Demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(-) Asma

(-) Alergic Rhinitis

(-) Alergi lainnya

(+) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Gastritis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Amoebiasis

(-) Tifus abdominalis

(-) DHF

(-) ...

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Difteri

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) Polio

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

(-) ISK

Lain-lain:

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosiaal Personal (Socio-personal History)

Anak tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah kontrakan dengan ventilasi yang
cukup baik. Sumber air berasal dari air PAM yang digunakan sehari-hari untuk MCK (mandi,
cuci, kakus).
ANAMNESIS SISTEM (Review of Syestem)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala
(-) Trauma
Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(+) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir

(+) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorok
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/ Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata

: 12 kg

Berat badan tertinggi

: 12 kg

Badan badan sekarang : (+) tetap

( ) naik ... kg ( ) turun ... kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak
ikterik.
Tanda-tanda Vital

: T: 37,3oC

Antopometri

: TB: 89 cm

BB: 12 kg

Lingkar Kepala: tidak dilakukan

Lingkar lengan: tidak dilakukan

BB/U: 0 s/d 2 (normal)

TB/U: 0 s/d 2 (normal)

RR: 26 kali/menit

BB/TB: 0 s/d -1 (normal)

HR: 100 kali/menit

BP:-

Kulit

:warna kulit sawo matang, tidak tampak lesi kulit atau petechie.

Kepala

:normocephali, ubun-ubun tidak cekung.

Mata

:konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik.

Telinga

:membran timpani utuh, refleks cahaya positif.

Hidung

:septum tidak deviasi, ada sekret.

Tenggorok

:T1-T1 tenang, tidak hiperemis, pada lidah terdapat lidah kotor.

Leher

:kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar.

Thorax

Paru-paru:
Inspeksi

: simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada seluruh lapang paru

Perkusi

: sonor

Auskultasi :suara nafas vesikuler, wheezing negatif dan ronki negatif pada
kedua lapang paru.

Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

:teraba ictus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur negatif, gallop negatif

Abdomen
Inspeksi

:mendatar

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, defans muscular negatif

Hati

:tidak teraba

Limpa :tidak teraba

Ginjal :ballotemen negatif
Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus positif

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Pria

Penis:

Skrotum:

Wanita

Fluor albius/darah:

Testis:

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Extremitas (lengan & tungkai)
Tonus

: normotonus

Massa

: normal

Sendi

:normal

Kekuatan :

+5 +5
+5 +5

Sensori :

Edema

Sianosis :

Lain-lain : akral hangat

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (compos mentis)

Pemeriksaan saraf kranial

: tidak dilakukan

Refleks
Kanan
positif
positif
positif
positif
positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Archiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

Kiri
positif
positif
positif
positif
positif
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah perifer lengkap pada tanggal 8 Maret 2015 pukul 10.05
Hb

= 11,5 gr/dl

Leukosit

= 5700/mm3

Hematokrit

= 33,6 %

Trombosit

= 184.000/L

S. Typhi O

= positif 1/80

S. Typhi H

= positif 1/80

S. Paratyphi A-O = positif 1/160

S. Paratyphi B-O = negatif
S. Paratyphi C-O = negatif
S. Paratyphi A-H = negatif
S. Paratyphi B-H = negatif
S. Paratyphi C-H = positif 1/80

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Anamnesis:
Anak perempuan 2 tahun datang dibawa oleh ibunya ke IGD dengan keluhan demam tinggi
sejak 4 hari yang lalu. Suhu naik turun sejak 4 hari yang lalu disertai dengan batuk pilek.
Anak juga mengeluh mual, muntah 2 kali pada pagi hari dan tidak nafsu makan. Anak
muntah susu setiap kali minum susu. Saat pagi hari sebelum masuk rumah sakit, anak
mencret disertai dengan ampas. Anak sudah berobat tetapi masih belum ada perubahan. Anak
memiliki riwayat kejang demam.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum anak tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Konjungtiva
tidak anemik dan sklera tampak tidak ikterik. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan
suhu anak 37,3oC, pernafasan 26 kali per menit, nadi 100 kali per menit.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan lidah kotor, auskultasi paru tidak didapatkan ronki. Pada
jantung, bunyi jantung I dan II reguler. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi hati dan limpa
tidak ada hepatomegali dan pembesaran limpa. Pada ekstremitas, akral hangat.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA:
Suspek Demam tifoid
Dasar diagnosis:
Berdasarkan dari gejala klinis yang didapatkan, anak demam naik turun sejak 4 hari yang lalu
dan demam yang dirasakan lebih tinggi pada malam hari. Anak juga mengeluh tidak nafsu
makan, mual, muntah dan mencret.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya lidah kotor.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
Demam berdarah dengue
Dasar diagnosis deferensial: anak demam naik turun 4 hari yang lalu.

Tidak mendukung diagnosis: tidak ada tanda-tanda perdarahan dan pada hasil laboratorium
tidak mendukung.
ISPA
Dasar diagnosis deferensial:
Anak demam dengan batuk pilek.

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
1. Infus Ringer Laktat 12 tetes/menit
2. Kloramfenikol sirup 125 mg/5ml, 4 kali 125 mg (50 mg/kgBB/hari)
3. Paracetamol sirup 3 kali 1 cth
4. Ambroxol sirup 3 kali 1/2 cth
Non Medikamentosa:
Diet makan lunak

Edukasi:
Istirahat yang cukup, konsumsi obat teratur, makan secara teratur.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaanulang laboratorium darah lengkap dan serologi widal untuk memastikan
diagnosis.

PROGNOSIS:
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam