DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
HITAM PUTIH
UKURAN 3 X 4
cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap

2. N I P

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin

6. A g a m a

7. Status perkawinan

Jalan

Kelurahan / Desa

8. Alamat rumah Kecamatan

Kabupaten / Kota

Propinsi

Tinggi ( cm )

Berat badan (kg )

Rambut

9. Keterangan badan Bentuk muka

Warna kulit

Ciri-ciri khas

Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

 2

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
STTB/TANDA NAMA KEPALA
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJASAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III / Akademi

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis 1

12 Spesialis 2

Profesi
13

……………….
 
 3

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/Tanda
NAMA / KURSUS / Lamanya (tgl/bln/th. Lulus/Surat
NO. TEMPAT Ket
LATIHAN s/d tgl/bln/th.) Keterangan
tahun
1 2 4 3 5
 4

III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

PERATURAN
YANG
GOL. SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU DIJADIKAN
RUANG GAJI
NO. PANGKAT TERHITUNG DASAR
PENG- POKOK
MULAI TGL.
GAJIAN
PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

 
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GOLONGAN SURAT KEPUTUSAN

JABATAN / GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI PENGGAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / NAMA NEGARA / INSTANSI

NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN
NO. NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5
 6

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

JENIS TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

 
3. BAPAK IBU KANDUNG

NO. NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
 7

 
4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO. NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. SAUDARA KANDUNG

TANGGAL LAHIR
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
/ UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

 
2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI
 8

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

 
3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PIMPINAN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

 
 9

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.
 
…………………,……………………….

Yang membuat,

( ……………………………….………… )
 
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hruf kapital / balok dan tinta hitam

2. Jika ada yang salah harus dicoret. Yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar ditulis di atas atau di bawah huruf

3. Kolom yang kosong di beri tanda