Update of Urolithiasis Management

dr. Arnold M. S, Sp U
RS. Mitra Internasional
 Batu Saluran Kemih
1. Epidemiologi
– faktor intrinsik
– faktor ekstrinsik
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Klinis
5. Evaluasi medis
6. Terapi medis
7. Terapi bedah/invasif minimal
 1. EPIDEMIOLOGI
• Intrinsik:
* heriditer
* umur & gender

• Ekstrinsik
* geografi
* iklim dan temperatur
* asupan air
* diit
* pekerjaan
 2. ETIOLOGI (I)
FENOMENA
Terbentuk nukleasi
Inhibitor tidak efektif secara umum

= Produk pembentukan
perkembangan kristal
Timbul agregasi kristal
Produk Inhibitor akan menghambat kristalisasi
Konsentrasi Nukleasi sangat lambat
Nukleasi heterogenus dapat terjadi
Matriks akan terlibat

= Produk solubilitas
Kristal tidak terbentuk
Batu yang ada dapat larut
 2. ETIOLOGI (II)
Faktor risiko
 Geografi  Indonesia “stone
belt”
Bantu (Afrika selatan  BSK (-))
 Iklim & temperatur
 Asupan air
 Diit: perubahan diit, terutama
asam lemak, protein hewani,
masukan natrium >>
 Pekerjaan: dokter & pekerja
kantoran (white-collar worker)
 4. KLINIS (I)
Episode akut:
Keluhan: kolik renal/ureter

• terjadi krn obstruksi oleh batu di:

kaliks, UPJ, pelvic brim, pelvis
posterior, UVJ

• tiba2, wkt santai, penjalaran khas

(ke pinggang, genitalia, + kd2
frekuensi, urgensi
mual, muntah, ileus, diare

• DD: appendisitis, kolitis,

salpingitis
 4. KLINIS (II)

Gejala:
• pend.sulit mencari posisi yg.enak, gelisah
• T/N dpt.meningkat, kd2 demam
Fisik:
• nyeri tekan lumbal atau pd tempat batu
 4. KLINIS (III)
Urinalisis:
• hematuria mikroskopik/makroskopik
• leukosituria / piuria
• (kristaluria)
• (bakteriuria)

Darah:
• Hb, leko, LED, faal ginjal: ureum, keratinin,
As.urat
 4. KLINIS (IV)

Radiologis:
• USG
• Foto polos abdomen (BNO)
• IVP / IVU
• CT scan : MSCT
• MRI : MRURO
• Renogram (radio-isotop)
 5. EVALUASI MEDIS PENILAIAN RISIKO
(episode pertama)

Ax keluarga BSK
Penyakit tulang / GI
Gout
ISK kronis
Nefrokalsinosis

Tidak Ya

Evaluasi sederhana Evaluasi ekstensif

 5. EVALUASI MEDIS

Kunjungan pertama

episode pertama episode berulang

tanpa risiko dg.risiko evaluasi

(batu as. Urat,
batu struvit, Gout, ekstensif
keluarga)

evaluasi sederhana
 5. EVALUASI MEDIS
(EVALUASI SEDERHANA)
Ax:
 Kebiasaan / diit
 Obat2 provokator batu (vit C, steroid)
 Pekerjaan
 ISK

Lab:
 Analisis batu
 Darah lengkap, faal ginjal, as.urat, Ca, P
 Urinalisis
• Kultur urin

Radiologis:
 Foto polos abdomen / USG/ IVP
 5. EVALUASI MEDIS
(EVALUASI EKSTENSIF)

Mendeteksi kelainan metabolik, disamping pemeriksaan

pada evaluasi sederhana.

Ada beberapa macam cara, kebanyakan masih

eksperimental.

Prinsip:
• koleksi urin 24 jam dan analisis metabolit urin yang
lebih teliti dengan cara khusus (a.l. diit khusus dan
analisis faktor risiko yang ada)
 6. TERAPI MEDIS (I)
TUJUAN:
• Tx episode akut: simtomatik: analgetik
(antiprostaglandin = NSAID)
• prevensi kekambuhan & pembentukan batu baru

Jarang sekali Tx medis berguna untuk mengobati BSK

yang sudah ada; sebagian besar perlu tindakan

Angka kekambuhan:
• 7% dalam 1 tahun
• 50% dalam 10 tahun
 6. TERAPI MEDIS (II)
1. Observasi (konservatif): syarat
• batu ureter sama atau lebih kecil dari 4-5 mm
• tidak ada obstruksi
• tidak ada episode bakteriemia atau urosepsis
• kolik tidak mengganggu penderita
2. Hidrasi (& diuretika)
3. Olah raga
4. Obat yg merubah pH urin: alkalinisasi atau asidifikasi
5. Bila perlu: analgetika (serangan kolik)
6. Follow-up (kontrol) teratur
 6. TERAPI MEDIS (III)
• PRINSIP TERAPI MEDIS

Diit jangka panjang untuk semua penderita dg.

episode berulang atau episode pertama dg. Risiko
1. Masukan cairan banyak
2. Restriksi garam (natrium)
3. Diit rendah purin
4. Normal kalsium
5. Follow-up / kontrol teratur
 6. TERAPI MEDIS (IV)

Antibiotika hanya diberikan pada:

1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi
harus segera direncanakan tindakan urgen
2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau
pembedahan
3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada
infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit)
 7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL (I)
Batu saluran kemih (BSK)
• Klinis
• Efek obstruksi ureter pada faal ginjal

obstruksi ureter

fungsi ekskresi ginjal

redistribusi RBF dari nefron medulla ke korteks

GFR & RPF

fungsi glomerulus dan tubulus

 7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL (II)

1. BEDAH TERBUKA
2. BEDAH INVASIF MINIMAL
• endoskopik: sistoskopi, ureterorenoskopi (URS),
renoskopi (PNL)
• litotripsi intrakorporeal: mekanik, ultrasonik, laser,
elektrohidraulik, pneumatik
• litotripsi ekstrakorkorporeal (ESWL):piezoelektrik,
elektrohidraulik, elektromagnetik

TERGANTUNG INDIKASI & RISIKO

 7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL (III)

Indikasi tindakan segera / urgen:

1. Bila ada bakteriemia atau urosepsis
2. Profesi tertentu tidak melihat besar batu, tetapi lebih
bersifat preventif:
pilot
pekerja / insinyur konstruksi
dokter spesialis bedah
(serangan kolik membahayakan orang lain atau diri
sendiri)
Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih (I)

< 5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan:

• Batu ginjal :
– ESWL/URS/PNL/terbuka
• Batu ureter proksimal :
- URS / ESWL/ terbuka
• Batu ureter tengah:
– URS/terbuka
• Batu ureter distal:
–URS/ESWL/terbuka
 Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih (II)

ESWL
EXTRACORPOREAL
SHOCKWAVE
LITHOTRIPSY
indikasi:
• Batu ginjal
• Batu ureter (non
impacted)
 Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih (III)

PNL
(PCN, PCNL)
PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY
• batu ginjal ukuran besar
• batu staghorn
 Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih (IV)

URS (+ TUL)
URETORENOSCOPY (+
TRANSURETERAL
LITHOTRIPSY)
indikasi:
• Batu ureter proximal,
tengah dan distal
• Stein-strasse (post ESWL)
• Batu ginjal
 Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih (V)

Pilihan antara ESWL, URS,

PNL dan bedah terbuka:

• Besar, letak, sistem pcs-u

• kemungkinan bersih
• status medik
• keinginan dan kemampuan
penderita (terjangkau,
etika)
• fasilitas yang tersedia (alat
& kompetensi)
 KESIMPULAN (I)

• Terapi medis :
– Untuk mengatasi nyeri
– Untuk mencegah rekurensi
 KESIMPULAN (II)
MINIMAL INVASIF :
• Tindakan invasif untuk batu ureter : URSL

• Tindakan invasif untuk batu ginjal :

– Batu < 2cm : ESWL
– Batu > 2cm : ESWL
ESWL +URSL
PNL
Operasi Terbuka
 KESIMPULAN (III)
• Terapi Diit :
– Meningkatkan asupan
cairan
– Mengurangi protein
hewani dan natrium
– Normal kalsium
KESIMPULAN (IV)
OPERASI BEDAH TERBUKA
SEJARAH!!!