KOMA

( KESADARAN MENURUN )

KOMISI RESUSITASI PEDIATRIK

UKK PEDIATRI GAWAT DARURAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
1
 KOMA

 (YUNANI) : TIDUR YANG DALAM

 PATOLOGI : PENYAKIT, CEDERA,
KERACUNAN
 GANGGUAN FUNGSI OTAK
HEMISFER, ARAS (ASCENDING RETICULAR
ACTIVATING SYSTEM)
Derajat Gangguan Status Mental
 Komposmentis
 Obtundasi (apatis)
 Letargi (somnolent)
 Stupor (sopor)
 Koma
 Tabel: Skala Koma Glasgow

SKALA KOMA GLASGOW SKALA KOMA ANAK

(> 4 TH) (< 4 TH)

AKTIFITAS RESPONS NILAI RESPONS

Buka Mata Spontan 4 Spontan
Karena suara 3 Reaksi terhadap bicara
Karena nyeri 2 Reaksi terhadap nyeri
Tidak ada 1 Tidak ada
SKALA KOMA GLASGOW SKALA KOMA ANAK
(< 4 TH ) (<4
TH )
AKTIFITAS RESPONS NILAI RESPONS
Motorik Menurut perintah 6 Spontan atau menurut perintah
Lokalisasi nyeri 5 Lokalisasi nyeri
Menarik karena nyeri 4 Menarik karena nyeri
Fleksi karena nyeri 3 Fleksi abnormal karena nyeri

(Postur dekortikasi)
Ekstensi karena nyeri 2 Ekstensi abnormal karena nyeri

(Postur deserebrasi)
Tidak ada 1 Tidak ada
 Riwayat Penyakit
 Umur anak
 Kejadian yang segera mengikuti timbulnya koma
 Kecepatan terjadinya koma
 Riwayat kesehatan: penggunaan obat, penyakit
kronik,penyakit sekarang, panas, riwayat gizi, riwayat
psikiatri, riwayat tumbuh kembang
 Riwayat Penyakit

 Riwayat sakit kepala, kejang, kehilangan kesadaran,

penyakit saraf lainnya
 Riwayat keluarga: kelainan kongenital, kontak dengan
penyakit menular
 Perincian mengenai kejadian kecelakaan (apabila ada)
dan riwayat transportasi
 Pemeriksaan Fisik
 Mata : Terbuka, tertutup, 1/2 tertutup
 Kejang
 Asimetri
 Tremor, mioklonus, asteriksis
 Halusinasi
 Koreo-atetosis, distonia
 Dekortikasi
 Deserebrasi
 Penyakit penyebab koma pada anak

 Hipoksia
 Cedera otak iskemik setelah gagal napas dan
sirkulasi
 Kejang epileptik
 Trauma
 Perdarahan intra kranial
 Pembengkakan otak
 Penyakit penyebab koma pada anak
 Infeksi
 Meningitis
 Ensefalitis
 Keracunan
 Narkotik / barbiturat / organofosfat
 Metabolik
 Gagal ginjal, gagal hati
 Reye's syndrome
 Hipoglikemia, diabetes, hipotermia, hiperkapnia
Penyakit penyebab koma pada anak
 Lesi vaskular
 Perdarahan
 Malformasi arteriovenous
 Trombosis arteri atau vena
 Hipertensi
 ICP
I C P ( )  Edema serebri

(akut)  Hematoma
 Obstruksi CSF
Tahap awal : Vol CSF ()
Vol Vena ()

Tahap lanjut : CPP ()

MAP ()
ICP ()

CBF (normal) = 50 ml/100 g/menit

CBF ()  < 20 ml/100 g/menit  Iskemia otak,
Herniasi
CPP = MAP - ICP

14
 Central Syndrome

 Otak tertekan ke arah foramen magnum

 Herniasi tonsila serebeli
 Kaku kuduk
 Denyut nadi lambat
 Tekanan darah naik
 Napas ireguler  Apnu  (terminal)
 Uncal Syndrome

 Otak tertekan kearah celah tentorial

 Herniasi unkus (Bagian girus hipokampus)
 Unilateral - Saraf III - Dilatasi Pupil (IP)
 Palsi okulomotor - gerak ke lateral
 Hemiplegia kiri/kanan - keduanya
Herniasi Otak
 Penatalaksanaan

 ABC
 Cegah cedera otak sekunder
 Hipoksia, iskemia, hipoglikemia, infeksi
 Cegah peningkatan ICP
 Airway

 Jalan napas dibuka

 Jaga agar cukup terbuka
 Breathing

Oksigen aliran tinggi, Intubasi, Ventilator

 Napas tak adekuat
 Refleks batuk, muntah
 Anak tidak responsif
 Tanda-tanda herniasi
 Circulation

 Buka jalur IV
 Atasi syok (bila ada)
 Restriksi cairan (2 ml/kg/jam)
 Terapi hipertensi
 Periksa gula darah : bedside stick
 Hipoglikemia ( < 50 mg % )  glukosa 10 % - 5 ml/kg
 Skala AVPU (Alert, R. Voice, R.Pain, Unresponsive)
 Perhatian tanda-tanda herniasi
 Periksa Pupil (Pinpoint  Naloxone test)
 Rash purpura - antibiotik
 Ambil kultur darah
 Pemeriksaan lain
23
Perhatian khusus pada riwayat

 Trauma
 Riwayat epilepsi
 Keracun
 Penyakit kronis (ginjal, jantung, diabetes)
 Makan / minum terakhir
 Perjalanan luar negeri (baru)
 Koma Perlahan

 Infeksi (meningitis ensefalitis)

 Gangguan metabolik ( Reye's.s)
 Lesi massa
 Koma Mendadak

 Epilepsi
 Keracunan
 Gangguan vaskular (jarang pada anak)
 Tanda-tanda peningkatan ICP

 Refleks okulosefalik abnormal, jangan dilakuan pada

pasien cedera leher.
 apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, maka
pada keadaan normal mata bergerak berlawanan
dengan gerakan kepala; pada keadaan abnormal
maka gerakan tidak ada atau kacau.
 apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaan
normal terjadi deviasi mata ke atas, apabila tidak
ada reaksi kemungkinan karena peningkatan ICP.
 Tanda-tanda peningkatan ICP

 Postur abnormal
 dekortikasi (lengan fleksi, tungkai ekstensi)
 deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai
ekstensi). Kadang-kadang postur ini didapat
dengan rangsangan nyeri.
 Reaksi pupil abnormal - dilatasi unilateral atau
bilateral mungkin disebabkan peningkatan ICP
 Tanda-tanda peningkatan ICP
 Pola napas abnormal : ada beberapa macam pola napas
yang dapat terjadi pada peningkatan ICP. Pola ini sering
berubah-ubah mulai dari hiperventilasi sampai nafas
Cheyne -Stokes hingga apnu.
 Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan
pola napas abnormal merupakan gejala lanjut
peningkatan ICP.
 Pola Respirasi

 Pernapasan Cheyne - Stokes

 Hiperventilasi nerologik sentral
 Pernapasan apneustik
 Pernapasan cluster
 Pernapasan ataksik
 Pola Respirasi

(Plum F and Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd Ed Philadelphia,FA Davis 1980)
EW = Nukleus Edinger Westfall; MLF = Medial Longitudinal Fasciculus
Pemeriksaan Nerologi Lanjutan
1. Mata :
 Ukuran pupil & reaksinya
 Funduskopi : perdarahan, edema papil
 Deviasi mata, konyugasi
 Refleks gerak okuler
2. Nilai ulang postur & tonus
3. Refleks tendon dan reaksi plantar
4. Nilai ulang GCS
 Terapi penyebab?

Fungsi kardiovaskuler stabil, diidentifikasi :

 Hipoglikemia
 Keracunan opium
 Diabetes
 Septisemia meningokokus
 Pemantauan
 Laju dan irama nadi
 Laju dan pola napas
 Suhu badan
 Pulse oximetry
 Tekanan darah
 Keseimbangan cairan
 Skala koma
 Foto toraks
Pemeriksaan Pendahuluan

 Glukosa
 Elektrolit
 Ureum
 Kalsium, magnesium, Fosfat
 Darah tepi lengkap
 Biakan darah
 Analisis gas darah
 Ikhtisar Perobahan Pupil

Ukuran dan reaksi pupil Penyebab

 Kecil reaktif Gangguan metabolik
Lesi medula
 Fix dan pinpoint Gangguan metabolik
Keracunan narkotik / barbiturat / organofosfat

 Fix ukuran medium Lesi Mid - brain

Ukuran dan reaksi pupil Penyebab
 Fix dilatasi Hipotermia
Hipoksia berat
Barbiturat (gejala lanjut) Selama dan pasca kejang
Obat antikolinergik
 Dilatasi unilateral Lesi ipsilateral yang
meluas cepat
Herniasi tentorial
Lesi nukleus saraf ke III Kejang-kejang epilepsi
 Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom,
nerokutaneus
2. Kulit kepala : tanda-tanda cedera
3. Telinga dan hidung
a). Perdarahan atau peradangan
b). Tanda-tanda otitis media
4. Leher : lembek, kaku atau miring
5. Bau busuk : kelainan metabolik atau keracunan
6. Abdomen : pembengkakan hati
Investigasi lebih lanjut yang diperlukan
ialah :
 "Toxicology screen"
 Enzim-enzim hati
 Amoniak darah
 “Metabolic Screen" urine
 Foto - toraks
 CT - Scan
 Hapusan darah untuk parasit
 Pungsi lumbal kontraindikasi sampai ada konsultasi nerologik
 Meningitis Bakteri
 Koma
 Mengantuk (hilangnya kontak mata)
 Rewel (irritability) dan tidak mudah ditenangkan orang tua
 Nafsu makan buruk
 Demam yang tak jelas sebabnya
 Kejang-kejang dengan atau tanpa demam
 Serangan apnu atau sianosis
 Ruam purpura
 Kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, muntah-muntah,
ubun-ubun besar menonjol
 Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal

 Kejang lama atau fokal

 Gejala nerologik fokal, misalnya gerakan dan refleks
anggota badan yang asimetri, kelumpuhan bola mata
 Ruam purpura yang luas pada anak sakit. Dalam hal ini
pemberian sefotaksim intravena segera setelah
pengambilan darah biakan
 Dilatasi pupil
 Kontra Indikasi Relatif Pungsi Lumbal
 Refleks okulosefalik terhambat (Doll's eye reflexes)
 Postur atau gerakan abnormal : deserebrasi atau
dekortikasi, atau gerakan anggota badan yang berputar-
putar
 Denyut nadi rendah, tekanan darah naik, respirasi
ireguler (misalnya : tanda akan terjadi herniasi otak)
 Kelainan koagulasi
 Edema papil
 Hipertensi