IDENTITAS

Nama : Nn. N Status perkawinan :

Umur : 35 tahun - Belum kawin
Jenis kelamin: Perempuan Datang sendiri/ rujukan :
Agama : Islam - Datang sendiri
Suku bangsa : Jawa Waktu kunjungan awal :
Pendidikan : Tamat SMP - 1 November 2010
Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat :
Jln kleben, Desa Tanjung
Rt.2/ Rw.2 Kecamatan
Muntilan
 Riwayat Penyakit
• KU : Susah Tidur
• RPS :
- Susah tidur selama 4 bulan.
- Terbangun tengah malam.
- Diberi obat oleh dokter.
- Jika terbangun sulit untuk tidur kembali.
- Alas tidurnya dipan.
RPD :
-Jatuh terduduk sekitar 4 tahun yang lalu.
- Dipijit sendiri
- 3 bulan kemudian lutut kiri mulai terasa
nyeri, tidak bisa digerakkan.
- Dibawa ke tukang urut, tukang urut
menyarankan dibawa ke RS
 lanjutan
- Dibawa ke RSUD Muntilan, dirawat disana
selama 2 minggu tidak ada perkembangan,
dirujuk ke RS dr. Sardjito, Yogyakarta.
- Rawat inap di RS dr. Sardjito selama 48 hari,
melakukan pungsi lumbal 1 kali.
- Didiagnosis mengalami osteoporosis dan
spondilitis.
• RPK :
- Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
keluhan serupa
- Ibu menderita anemia
- Ayah menderita bronchitis
 Pemeriksaan Fisik
• Tinggi badan 150 cm
• Berat badan 40 kg
• Nadi 63x/menit
• Nafas 36x/menit
• Suhu 37°C
• Tekanan darah 110/90 mmHg
 lanjutan
• Abdomen : Nyeri tekan kuadran kiri atas
• Ekstremitas :
- Kaki kanan lebih panjang dari kaki kiri
- Nyeri dan lemah pada kaki kiri
• Pemeriksaan neurologis :
* Provokasi nyeri :
- valsava (+)
- Laseque (+)
- Laseque silang (+)
- Patrick (+)
- Kontra Patrick (+)
* Reflex fisiologis : hiperrefleksi reflex patella
sinistra
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Tanggal 15/3/2007 :
Radiologi : spondilitis lumbalis III-IV
 
• Tanggal 17/9/2007 :
Radiologi : Low back pain
 
• Tanggal 19/12/2007 :
GDP 112 mg/dL
Chol 198 mg/dL
Tri 82 mg/dL
As. Urat 3,17 mg%
• LBP : 4 tahun lalu  Fisioterapi
• Ischialgia
• Gastritis
• Sembelit : 2 bulan lalu  Farmakoterapi
• Vertigo
• Polyneuropathy : 8 bulan lalu
• Insomnia : 4 tahun lalu
• Aksis I : Insomnia et causa depresi
• Aksis II : -
• Aksis III : Ischialgia
• Aksis IV : -
• Aksis V : Tidak dapat melakukan pekerjaan

 Prognosis : dubia et bonam

 Farmakoterapi
• Ranitidine tab 150mg 1xsehari : sebelum
makan
• Renadinac 50mg 1xsehari : sesudah makan
• Zypraz (alprazolam) 0,5 ixsehari : sesudah
makan
• THI 1x2tablet : sesudah makan