PRESUS

KOAS ANASTESI RSUD KEBUMEN

Fetal Compromise Ketuban Pecan Dini

Infected 3 Hari Pada Primigravida Hamil
Post Date

NAMA : DWIENA PUJI ANASTI

NIM : 04711071

DPL : DR. RAHMAD Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2010
 Apakah penggunaan ketamin atau nitrogliserin
sebagai ajuvan pada lidocaine meningkatkan
kualitas anastesi regional intravena?
Abstract

Tujuan: membandingkan dan mengevaluasi efek penambahan ketamine atau

nitroglicerin (NTG) sebagai ajuvan pada lidokain untuk anastesi regional
intravena (IVRA) pada intraoperatif dan postoperatif analgesi, onset waktu blok
sensoris dan motoris, dan nyeri tornikuet.

Desain: merupakan penelitian prospektif randomize doble blind

Metode: 75 pasien yang dilakukan operasi tangan dibagi menjadi 3 grup yaitu
grup kontrol yang hanya diberi Lidokain 2%, grup LK pada yang ditambahkan
ketamine, dan grup LN pada yang ditambahkan NTG. Onset blok sensoris dan
motoris dan waktu pemulihan dicatat. Visual Analog Scale (VAS) untuk nyeri
torniket di ukur setelah pemasabgab torniket dan digunakan untuk mengukur
nyeri post operatif. Konsumsi analgesik untuk nyeri torniket dan nyeri post
operatif dicatat.

Hasil: onset waktu Blok sensoris lebih awal pada grup LK (4.4 +- 1,2 mnt) dan LN
(3.5 +- 0.9mnt) dibandingkan dengan kontrol (6.5 +- 1.1mnt) (P<0.0001) dan
onset blok motoris lebih pendek pada LK (8.4 +- 1.4mnt) dan LN (6.9 +-1.1mnt)
dibandingkan dengan kontrol (5.3+- 1.3mnt) (P=0.0006 dan <0.0001, secara
respektif). Waktu pemulihan motoris pada LK (8.4 +- 1.4mnt) dan LN (7.9 +-
1.1mnt) dibanding grup kontrol (7.1+-1.3mnt) (P=0.0014 dan 0.023, secara
respektif). Onset waktu sensoris dan motorik juga lebih pendek pada grup LN
daripada grup LK (3.5 +- 0.9 versus 4.4 +- 1.2mnt, P=0.004; dan 3.6 +- 1.2
versus 7.3 +- 1.6 mnt, P<0.0001, secara respektif). Jumlah Fentanyl yang
digunakan pada nyeri torniket lebih rendah pada grup adjuvan dibandingkan
grup kontrol dengan angka 13.6+- 27.9 dan 27.9 dan 27.6 +- 34.9 ug pada grup
LK dan grup LN, secara respektif,versus 54.8+-28ug pada grup kontrol. Skor VAS
lebih tinggi pada 4jam pertama pada grup kontrol dibanding grup lainya
(P<0.0001).

Kesimpulan: obat adjuvan (Ketamine atau NTG) saat ditambahkan pada

Lidocaine pada IVRA lebih efektif dalam meningkatkan kulitas anastesi secara
umum, menurunkan nyeri torniket, meningkatkan toleransi torniket dan
meningkatkan analgesi postoperatif dibandingkan grup kontrol. Ketamin sebagai
ajuvan memberikan toleransi lebih tinggi pada torniket dibanding grup lainnya.
NTG sebagai ajuvan memberikan onset yang lebih cepat pada blok sensoris dan
motoris dibandingkan grup lainnya.

Kata kunci: intravena regional anastesi, reseptor NMDA antagonis, Ketamine,

Nitroglicerin, neri torniket
PENGENALAN

IVRA diperkenalkan pertamakali oleh K.G. Bier di tahun 1980 sebagai anestesi
lengan atas dan bawah. Tehnik Holmes (1960) menggunakan lidocain pada IVRA
menunjukan bahwa ia reliabel, administer, dan murah. Ini ideal untuk operasi
jangka pendek pada ekstrimitas pada basis ambulatory. Kerugian dan LA adalah
toksisitas, onset yang lama, relaksasi otot yang kurang, nyeri torniket, dan
penyembuhan nyeri post operatif yang minimal. Solusi IVRA ideal harus
mencangkup: onset cepat, menurunkan dosis LA, menurunkan nyeri torniket,
dan memperpanjang post deflasi analgesia. Saat ini, ini hanya bisa didapatkan
dari ajuvan pada LA. Beberapa ajuvan dapat digunakan termasuk narkotika,
NSAIDS, muscle relaxan, alfa 2 agonis, dan neostigmine.

Ketamin, sebuah deratif phenyl pipetidin, pertamakali di sintesis tahun 1960 dan
dipasarkan sebagai anestesi intravena pada awal tahun 70-an. Pada
subanastetik, dosis rendah ketamine menyebabkan nonkompetitif blockade dari
reseptor N-methyl-D-aspartat (NMDA). Reseptor NMDA memainkan peran
penting pada plastisitas sinaps dan secara spesifik mengimplikasi fasilitasi nyeri
pada CNS. Karena itu, reseptor antagonis NMDA adalah target manajemen nyeri
perioperatif sebagai modulasi sensitisasi sentral menginduksi baik insisi maupun
kerusakan jaringan. NTG, sebuah generator nitric-oxide, telah menunjukan
peningkatan aksi analgesik pada banyak obat pada nyeri akut maupun kronik. Ia
menjadikan lebih kuat morfin oral pada nyeri cancer kronik dan anti nosiseptik
dari sufentanil spinal, atau neostigmine, dan pada nyeri post operatif akut. Juga,
ia dicatat sebagai pengganti NTG pada lidokain untuk IVRA yang meningkatkan
analgesik postoperatif.

Penelitian ini di desain untuk membandingkan dan mengevaluasi efek dari

menambahkan ketamine atau NTG sebagai ajucan pada lidokain untuk IVRA,
pada analgesi intraoperative dan postoperative, onset blok sensoris dan motoris,
dan nyeri torniket.

INSTRUMEN & METODE

Setelah persetujuan pada komite etik lokal dan memastikan inform konsen
pasien untuk 75 pasien, status fisik ASA I-II, umur antara 20-50thn, yang akan
dilakukan operasi lengan bawah ataupun tangan (cont: karpal, trigger fingger,
dan tendon release) menjadi kriteria inklusi pada penelitian prospektif
randomized double-blind study. Pasien secara random di alokasikan menjadi 3
grup yaitu grup LK, LN, dan kontrol masing masing 25 pasien. Randomisasi
dilakukan dengan metode amplop tertutup. Pasien dengan Reynaud desease,
sickle cell anemia, atau riwayat alergi obat menjadi kriteria eksklusi.

Setelah melakukan pemeriksaan tensi, EKG, dan monitoring saturasi O2 perifer,

dua kanula vena di masukan: satu vena pada dorsum dari tangan yang di
operasi (22-gauge) lain nya pada tangan yang berlawanan untuk infus kristaloid.
Lengan yang akan di operasi di angkat selama 2 menit menggunakan Esmarch
bandage, kapasitas vena pada lengan dikososngkan. Lalu, sebuah doble-
pneumatic torniket di pasang. Pemilihan torniket tergantung ukuran diameter
dan panjang lengan. Biasanya 40% lebih besar daripada diameter lengan.
Torniket proksimal dipasang dengan tekanan 250mmHg. Sirkulasi di isolasi pada
tangan diyakinkan dengan inspeksi, pulsasi radial turun, dan gagal oximetry
tracing pda ipsilateral jari. Setelah Esmarch bandage dilepaskan, pasien grup
kontrol menerima 2% lidokain 3mg/kgbb (max=200mg) untuk IVRA, pasien grup
LK mendapatkan 2% Lidokain 3mg/kgbb + 0.1mg/kgbb ketamine, dan grup LN
mendapatkan 2% Lidokain 3mg/kgbb + 200ug NTG. Obat-obat ini disiapkan
farmasi dan pada semua grup 0.9%NaCl ditambahkan untuk mendapatkan
colume total 40mL. IVRA solution telah diakui sejak tahun 60-an oleh
anesthesiologist yang blinded pada obat yang diberikan. Setelah anestesi
dilancarkan, torniket distal dilepas. Torniket dan waktu operasi dicatat.

Blok sensori dilakukan dengan tes pinprick dengan 22-gauge short beveled
needle setiap 30dtk. Respon pasien dievaluasi dan sensori dermatomal pada
ulnar, median, dan nervus radial. Onset waktu blok sensoris dicatat sebagai
waktu dari injeksi obat hingga terjadi blok sensori pada dermatom, di catat menit
demi menit dengan menyuruh pasien memfleksikan dan mengekstensikan
pergelangan dan jari jemari; blok motoris sempurna dicatat sebagai tiada kuasa
lagi bergerak. Onset waktu blok motoris dicatat saat mulai injeksi obat sampai
blok motor sempurna.

Torniket tidak dilepaskan sebelum 30menit dan tidak di inflasikan lebih dari 1,5
jam. Pada akhir oprasi, deflasi torniket dilakukan dengan menggunakan tehnik
devlation cyclic. Waktu pemulihn sensoris (waktu setelah deflasi torniket hingga
pemulihan nyeri pada semua dermatom ditentukan dengan pinprick test)
dicatat. Waktu pemulihan blok motoris (dari awal deflasi torniket hingga
pergerakan jari jemari) dicatan.

Tekanan darah arteri, nadi, dan O2 perifer saturation dicatat preoperatif sebagai
baseline, 1 mnt setelah inflasi torniket, dan setiap 5 menit setelah
m=pemasukan obat hingga pelepasan torniket, dan setelah pemindahan pasien
ke ruang pemulihan pada 5, 30, 60 menit. Saat operasi, nyeri torniket, dan nyeri
setelah operasi di asess dengan visual analog scale (VAS) (0=no pain dan
10=worst pain imaginable)

Bolus intraoperatif 1ug/kg fentanyl diberikan pada nyeri torniket jika diperlukan
(saat VAS >3) dan jumlah fentanyl dicatat. Postoperatif, pasien diberikan 16mg
IV lornoxicam untuk setiap grup, dicatat.

Pada akhir operasi, anesthesiologist blind mengetes grup yang di kondisikan

sesuai dengan skala numerik. 4=no complaint from patien, 3=minor complain
with no need for suplemental analgesic, 2=komplain dan membutuhkan
analgesik suplemental, 1=pasien kesakitan sangat. Pembedah di instruksi untuk
mengisi skala dari 1-4 tersebut sebagai: gagal, jelek, lumayan, dan bagus.
Meskipun waktu studi, komplikasi lokal maupun sistemik termasuk nausea,
muntah, rash, takikardi, bradikardi, hipotensi, hipertensi, sakit kepala, pusing,
tinitus, hipoksemia, sedasi, depresi nafas, bradipnu, takipnu, halusinasi,
nistagmus, atau efek samping lainya dicatat. Pengukuran ini dicatat oleh residen
anestesiologi yang tidak tau yang mana obat yang diberikan. Pengukuran pada
semua pasien dilakukan oleh orang yang sama.

Evaluasi statistik dilakukan dengan SPSS 11. Sampel independen t-test

digunakan untuk mengevaluasi data demogragik, intraoperative atau
postoperative hemodinamik data, waktu dari onset atau pemulihan dari sensoris
dan motoris nlok, durasi dari operasi dan torniket, dan dintapoerative atau
postoperative analgesik use. Kruskal-Wallis test digunakan untuk intraoperatif
dan postoperatif VAS dan kualitas dari anastesi. Tipe operasi, banyaknya pasien
yang membutuhkan analgesi untuk nyeri torniket, dan komplikasi di bandingkan
dengan chi-square test. A P value dari <0.05 dianggap signifikan.

HASIL

Data demografik dari masing masing grup dibandingkan secara umur, berat
badan, dan jenis kelamin. Tidak terdapat perbedaan statistik pada tipe operasi
dan durasi operasi dan waktu torniket.

Tidak terdapat perbedaan statistik antara grup saat dibandingkan untuk curah
jantung, tekanan mean arteri, dan saturasi pada operasi apapun, intraoperasi,
dan postoperative time (P>0.05).

Waktu onset blok sensoris lebih pendek pada LK (4.4+- 1.2mnt)dan LN (3.5+-
0.9mnt) dibandingkan grup kontrol (6.5+-1.1mnt) (P<0.0001), dan onset blok
motoris lebih pendek pada grup LK (7.3+-1.6mnt) dan LN (3.6+-1.2mnt)
dibandingkan grup kontrol (10.2+-1.5mnt) (P<0.0001). Waktu pemulihan
sensoris memanjang pada grup LK (6.7+- 1.3mnt) dan LN (6.9+-1.1mnt)
dibandingkan grup kontrol (5.3+-1.4mnt) (P=0.0006 dan <0.0001, secara
respektif)

Waktu pemulihan motoris memanjang pada LK (8.4+-1.4mnt) dan LN (7.9+-

1.1mnt)dibanding grup kontrol (7.1+-1.3mnt) (P=0.0014 dan 0.023, secara
respektif). Onset blok sensoris dan motoris juga lebih pendek pada grup LN
dibandingkan grup LK (3.5+-0.9 resus 4.4+-1.2mnt, P<0.0001, secara respektif).
Tidak terdapat perbedaan statistik pada waktu pemulihan motoris dan sensoris
pada grup ajuvan.

Tidak ada pasien yang menderita nyeri insisi pada grup manapun. Jumlah
Fentanyl yang diberikan pada nyeri torniket lebih rendah pada grup ajuvan
dibandingkan grup kontrol 13.6+-27.9 dan 27.6+-34.9ug pada LK dan LN, secara
respektif versus 54.8+-28ug pada grup kontrol (P<0.0001 dan 0.0004, secara
respektif)

Fentanyl suplemen diberikan pada nyeri torniket pada grup kontrol dan 10
pasien pada grup LK, tapi hanya 5 pasien pada grup LN. Pada grup LK 38.3+-
8.5mnt, membuatnya makin signifikan dari grup kontrol dan grup LN dengan
P<0.0001. Konsumsi Lenoxicam lebih rendah pada grup ajuvan dibandingkan
grup kontrol. 6.4+-8.0 dan 3.2 +- 6.5mg pada LK dan LN secara respektif, versus
12.8+-6.5mg pada grup kontrol (P=0.003 dan <0.0001, secara respektif).

Skor VAS padanyeri torniket lebi tinggi pada 10, 20, 30, 40 menit pada grup
kontrol dibanding dengan grup ajuvan (P<0.0001). LN lebih tinggi dibanding LK
pada menit ke 30 dan 40 (P<0.001).Skor VAS postoperasi secara statistik lebih
tinggi secara signifikan pada 4 jam pertama pada grup kontrol dibandingkan
grup ajuvan (P<0.0001).

Kualitas anastesi ditentukan oleh anestesi dan pembedah, lebih baik pada grup
ajuvan daripada grup kontrol (P<0.0001)

Tidak ada pasien dari ketiga grup ini dikonversi menjadi anastesi general karena
anestesi yang tidak mencukupi dan tidak ada efeksamping yang ditemukan.

DISKUSI

Hasil dari penelitian menunjukan bahwa ketamin atau NTG pada Lidokain untuk
IVRA meningkatkan kecepatan onset dan kualitas anestesi, menurunkan nyeri
torniket dan menurunkan konsumsi analgesik intraoperatif dan postoperatif
memperpanjang waktu dari pertama kali pasien meminta lornoxikam setelah
pembedahan dan tidak menyebabkan efek samping yang signifikan.
Bagaimanapun juga, Ketamin lebih unggul dalam menurukan nyeri torniket
daripada NTG, dimana NTG memberikan onset waktu sensoris dan motoris.

Injeksi LA berdifusi ke vena kecil disekitar nervus dan masuk vasa nervorum dan
plexus kapiler pada nervus, menyebabkan blok konduksi core-to-mantle
(sentrifugal) pada nervus.

Nyeri di deteksi oleh dua nosiseptor berbeda pada neuron: serabut- C dengan
konduksi lambat berakson tanpa myelin dan nosiseptor A delta dengan axon
bermyelin. Trauma surgikal menyebabkan keluarnya konten intraselular dari cel
yang rusak dan meradang menyebabkan sensitisasi nosiseptor secara spontan,
dan menyebabkan nyeri berkepanjangan. Sensitisasi serabut C yang terus
menerus menyebabkan keluarnya glutamat yang bertindak pada reseptor NMDA
didalam spinal. Ini menyebabkan percepatan fenomena yang mengakibatkan
sistem nosiseptik menjadi hiperaktif dan meningkatkan durasi magnetis dari
respon nyeri neurogenik setelah inisiasi perifer dihentikan. Jadi, aktivasi NMDA
menyebabkan spinal cord lebih responsif menghasilkan sensitisasi central.
Ketamin adalah antagonis reseptor NMDA nonkompetitif, yang bisa menginhibisi
induksi central menyebabkan stimulasi nosiseptif perifer dan menghilangkan
hipersensitif.

Ketamin juga memiliki kualitas LA yang dipelajari sebagai agen IVRA. Durrani et
al menemukan kegunaan 0.3% ketamin untuk anestesi regional pada
ekstremitas atas adekuat unutk simpatis komplit, blok motoris, dan blok sesoris.
Juga, Deshpande dan koleganya menemukan hal yang mirip. Bagaimanapunjuga,
psikotomimetik yang tak menyenangkan setelah pelepasan torniket
menghambat kegunaan nya. Kaul et al membandingkan ketamin (0.5%)
3mg/kgbb dengan Lignocaine (0.5%)3mg/kgbb. Onset analgesi dan blokade
motorik mirip pada kedua grup. Namun, durasi analgesi setelah pelepasan
torniket lebih panjang dengan ketamin. Juga, kualitas analgesi lebih baik pada
grup ketamin, namun semua pasien dengan ketamin menderita disorientasi dan
halusinasi. Untuk efeksamping ini, ketamin bukan obat yang terbaik untuk IVRA.
Saat ketamin digunakan sebagai kombinasi ajuvan dengan Lidokain menunjukan
efek yang sangat baik menurunkan insiden nyeri torniket. Saat ketamin
digunakan pada IVRA untuk tujuan ini, dosis yang dianjurkan adalah 0.1mg.kgbb
dan tidak ada simtom CNS pada dosis ini.

NGT menyebabkan efek analgesik yang dimetabolisme menjadi NO didalam cell.

NO menyebabkan peningkatan konsentrasi cyclic guanosine monophosphat
intraseluler, yang menyebabkan modulasi nyeri di sentral dan periferal sistem
nervus. NO juga mengurangi efek radang dan menyebabkan analgesi dengan
memblokir hiperalgesia dan componen neuron dari radang edem dengan
pemakaian topikal.

Beberapa penelitian NTG menunjukan efek analgesik akut dan kronik. Berrazuta
et al membuktikan bahwa aksi analgesik dari transdermal glycerrylnitrate pada
pengobatan infus related tromboplebitis. Lauretti et al mendokumentasikan
bahwa NTG transdermal meningkatkan efek analgesik postoperatif dari
sufentanil spinal dan neostigmin. Pada nyeri cancer, NTG transdermal
menghambat toleransi morfin dan menurunkan frekwensi adverse effect
sehubungan dengan disis besar opioid. Juga, NTG diteliti sebagai ajuvan IVRA.
Abbasivash et al meneliti efek dari menambahkan NTG pada Lidokain pada IVRA
didapatkan hasil memendekan waktu onset dari sensoris dan motoris dan
menurunkan nyeri torniket dan nyeri postoperatif, tanpa efek samping apapun.
Sen et al meneliti penambahan NTG pada Lidokain untuk IVRA dimana terdapat
pemendekan onset waktu blok motorik dan sensorik, perpanjangan waktu
sembuh blok sensori dan motorik, dan menyembuhkan nyeri torniket sementara
ia memperpanjang efek analgesik lainya, dan menurunkan jumlah total analgesik
post operatif tanpa efeksamping apapun.

Meskipun ketamin dan NGT memiliki efek hemodinamik (takikardi, hipertensi

pada awal dan hipotensi dan reflek takikardi kemudian), mereka gagal
menunjukan efek itu saat dijadikan ajuvan dalam IVRA. Ini kaerna torniket tidak
di deflasi sebelum 30menit dan deflasi torniket dilakukan dengan deflasi siklik di
akhir operasi. Dengan kata lain, NGT memiliki hal-life yang sangat pendek (1-
4mnt), dimana ketamin intravena menyebabkan peningkatan tensi 3-5menit
kemudian menjadi normal kembali 10-20mnt setelah injeksi.

Onset cepat pada blok motoris dan sensoris pada grup NTG lebihcepat daripada
ketamin dijelaskan oleh vasodilator kuat yang menyebabkan distribusi lidokain
ke syaraf.

Pada penelitian kami, ketamin lebih baik daripada NTG pada membatasi onset
dan megnitute dari nyeri torniket, ditunjukan dengan pemanjangan waktu untuk
fentanyl pertama untuk mengatasi nyeri (28.3+-8.5 mnt untuk LK versus 28.3+-
7.4mnt pada LN) dan VAS skor lebih rendah pada 30 dan 40 menit intraoperatif.
Ini memberikan hasil yang mirip dengan penelitian Viscomi et al yang
mendemonstrasikan ketamin sebagai ajuvan berharga pada Lidokain untuk IVRA.

Nyeri torniket di deskripsikan sebgai rasa kebas dan sensasi nyeri, yang
disebabkan oleh IVRA. Kompresi kulit, ukuran torniket, tekanan inflasi, dan
ajuvan pada campuran LA telah ditetapkan sebagai faktor yang terkait dalam
nyeri torniket. Nyeri torniket di mengerti sebagai mediasi dari impuls propagasi
melalui serabut C. Sebagai pengganti reseptor NMDA pada spinal, reseptor
NMDA juga diidentifikasi pada axon perifer tanpa myelin. Ini menjelaskan
mengapa ketamin sebagai reseptor antagonis NMDA lebih baik untuk
menghilangkan nyeri torniket dibanding NTG.

Kami menggunakan lornoxicam untuk nyeri post operasi seperti NSAID nya
Oxicam dengan analgesik, antipiretik radang, dan antipiretik properties, dan
tersedia dalam sediaan parenteral. Ia cepat di eliminasi, memiliki waktu paruh
plasma yang pendek 3-5jam, yang menganjurkan ketepatan untuk menggunaan
nyeri post operatif akut. Meskipun baik ketamin maupun NTG efektif
menurunkan nyeri postoperatif dibandingkan kontrol, terbukti pada skor VAS
yang lebih rendah dan konsumsi analgesik lebih sedikit, waktu penelitian kami
sedikit. Perbandingan ajuvan yang berbeda beda untuk menemukan mana yang
paling ideal perlu dilakukan untuk prolong postdeflasi analgesia.