GRAVES’ DISEASE

Wanita 23 tahun datang dengan keluhan palpitasi. Sudah dialami lebih dari 6 bulan.
Mengalami kehilangan berat badan (4-5kg) meskipun selera makan dan asupan nutrisi masih
baik. Terlihat gelisah, FN:119x/mnt, BP : 137/80mmHg. Kelenjar tiroidnya membesar secara
simetris dua kali ukuran normal, pada saat menelan terdengar bruit. Matanya lambat menutup
namun tidak ditemukan proptosis dan edema periorbital. Thyrotropin 0,02µU/ml (N:0,35-
4,50). FT 4,10mg/dl (N:0,89-1,76).

PERMASALAHAN KLINIS

Penyakit graves mengenai 0,5% dari populasi dan 50-80% kasus disebabkan oleh karena
hipertiroidisme. Hipertiroidisme dari penyakit tiroid merupakan hasil dari sirkulasi antibodi
IgG yang berikatan dan mengaktifkan G-protein berpasangan dengan reseptor
tirotropin.Aktivasi ini menstimulasi folikel menjadi hipertropi dan hiperplasia yang
menyebabkan pembesaran tiroid bersamaan dengan peningkatan produksi hormon tiroid
dengan fraksinya seperti T3 dan T4 yang disekresi di tiroid.

Penyakit graves typical memperlihatkan penurunan jumlah thyrotropin dan peningkatan

jumlah T3 dan T4,peningkatan serum thyrotropin dengan serum T3 dan T4 normal disebut
dengan keadaan subklinis hipertiroidisme. Graves opthalmopathy secara klinis tampak pada
30-50% pasien dengan penyakit graves termasuk proptosis, periorbital edema, inflamasi,
paparan keratitis, photopobia, infiltrasi otot extraokular, dan eyelid lag.

Ratio pada wanita dan pria 5:1-10:1. Dan puncak pada usia 40-60 tahun walaupun dapat
ditemukan padan berbagai umur. Riwayat penyakit tiroid pada keluarga dapat meningkatkan
risiko terkena penyakit graves dan paparan di usia muda.

EVALUASI

Manifestasi klinis

Penurunan berat badan, intoleransi terhadap panas, insomnia, tremor, meningkatkan frekuensi
defekasi, kelemahan otot proksimal, peka terhadap rangsang, menstruasi tidak teratur.

Tanda-tanda klinis dapat terlihat takikardia, proptosis, eyelid lag, gondok, tremor,
hiperefleksi, kulit hangat, lembab, dan halus. Graves pada pria ditemukan ginekomasti, libido
turun, dan disfungsi ereksi. Jika pada wanita, ditemukan menstruasi tak teratur. Manifestasi
klinis yang didapat pada sistem kardiovaskular mencakup AF, yang umumnya ditemukan
pada pasien usia diatas 50 tahun.
Studi Laboratorium

Diagnosis penyakit graves:

Biasanya gejala muncul setelah 2-3 bulan: pembesaran tiroid, tiroid bruit, opthalmopathy.

Terdapat peningkatan T3 dan T4 serum serta penurunan TSH dan peningkatan TSI(tiroid
stimulating ImmunoGlobulin) atau tirotropin receptor antibodi.

Studi Pencitraan

Hasil scan yang didapatkan 24 jam setelah penggunaan iodium radioaktif dapat memberikan
penilaian mengenai ambilan iodium dan gambaran jaringan tiroid yang berfungsi.
Peningkatan aliran darah yang terdeteksi oleh alat USG Doppler menunjukkan penyakit
Graves, dan aliran darah yang sedikit merupakan karakteristik tiroiditis, walaupun
penemuannya bergantung pada alat dan operator. Nodul yang tidak berfungsi harus dievaluasi
untuk melihat kemungkinan adanya kanker tiroid.

Test terhadap opthalmopathy

Dilakukan pengukuran penonjolan bola mata dengan exophtalmometer pada kantor klinis
untuk melacak perubahan yang terjadi setiap waktunya. Serta dilakukan test penglihatan dan
scan bola mata.

Studi Diagnosis Lain

Dilakukan pemeriksaan EKG untuk melihat adanya Atrial Fibrilasi. Pada wanita post
menopause atau yang berisiko seperti osteporosis dilakukan pemeriksaan densitas tulang.
Pemeriksaan MRI untuk melihat kelainan pada tiroid.

TERAPI

Terapi ada 3 yaitu : Obat antitiroid, Iodium radioaktif, serta pembedahan.

Propiltiourasil

Mekanisme kerja: menghambat sintesis hormon tiroid dan konversi T4 ke T3.

Indikasi: untuk permulaan terapi, pada hipertiroid berat, dapat digunakan untuk penurunan T3 serum
secara cepat.

Respon yang diharapkan: penurunan T4 dan T3, perbaikan gejala dalam 3-4 minggu.

Efek samping: minor> urtikaria, rash, pengecapan abnormal; major> agranulositosis, nekrosis hepar,
kolestasis.
Methimazole

Mekanisme kerja: menghambat sintesis hormon tiroid.

Indikasi: untuk terapi inisiasi.

Respon yang diharapkan: penurunan T4 dan T3, dan perbaikan gejala dalam 3-4 minggu.

Efek samping: minor> rash, urtikaria; major> agranulositosis, nekrosis hepar, kolestasis; pada
kehamilan> komplikasi aplasia kutis dan embriopati (jarang).

Beta-adrenergik reseptor blocker (metoprolol atau atenolol)

Mekanisme kerja: menghambat sinyal adrenergik, yang bekerja pada hipertiroidism, jaringan yang
menjadi target kerja katekolamin (yang meningkat) termasuk jantung, otot skelet, tulang, dan jaringan
lemak.

Indikasi: untuk penyakit yang didiagnosa dengan gejala simpatetik (tremor, takikardia, berkeringat).

Respon yang diharapkan: perbaikan gejala dengan cepat, biasanya dalam 1-2 hari.

Efek samping: obstruksi saluran napas pada pasien asma atau penyakit paru obstruktif.

Supersaturated potassium iodide dan ipodate (Oragrafin)

Mekanisme: inhibisi akut sintesis hormon tiroid dan pelepasannya, menurunkan vaskularisasi, ipodate
mengurangi konversi T4 ke T3.

Indikasi: untuk penurunan jumlah tiroid hormon kerja cepat, seperti pada pasien dengan penyakit
jantung berat atau thyroid storm, atau persiapan bedah.

Respon yang diharapkan: penurunan secara cepat (dalam hitungan jam-hari) T4 dan T3 serum selama
5-7 hari.

Efek samping: inflamasi kelenjar liur.

Agen glukokortikoid (prednison atau deksametason)

Mekanisme: menghambat konversi T4 ke T3.

Indikasi: untuk penurunan T3 serum kerja cepat, seperti pada pasien dengan thyroid storm
(tirotoksikosis berat), penyakit jantung berat, atau persiapan bedah.

Respon yang diharapkan: penurunan level T3 serum secara cepat.

Efek samping: komplikasi minimal jangka pendek, komplikasi jangka panjang termasuk intoleransi
glukosa, kehilangan massa tulang, penurunan massa otot.

Iodium radioaktif (iodine-131, kapsul oral atau dalam bentuk liquid)

Mekanisme kerja: destruksi tiroid yang diinduksi radiasi.

Indikasi: untuk terapi inisial definitif dan untuk pasien yang tidak remisi setelah terapi dengan obat
antitiroid.

Respon yang diharapkan: hipotiroidism berkembang pada 80% pasien dalam 2-6 bulan, penggantian
T4 seumur hidup diperlukan.

Efek samping: tiroiditis akut radiasi (contohnya rasa sakit pada tiroid dan peningkatan kadar hormon
tiroid).

Tiroidektomi

Mekanisme kerja: mengangkat semua atau sebagian besar jaringan tiroid yang hiperreaktif.

Indikasi: untuk terapi definitif dan langsung, jika terdapat efek samping signifikan dari obat antitiroid,
dosis antitiroid berlebihan yang diperlukan selama kehamilan, goiter yang besar, atau nodul yang
mencurigakan, atau jika pasien menolak terapi dengan iodium radioaktif.

Respon yang diharapkan: biasanya respon yang komplit, memerlukan penggantian T4 seumur hidup.

Efek samping: komplikasi hipoparatiroid (jarang) dan kerusakan nervus laryngis rekuren.

Penatalaksanaan pada ophtalmopathy

Penatalaksanaanya termasuk agen glukokortikoid intraokular dan sistemik, agen

antiinflamasi, dan agen immunosupresan, radiasi dan sejumlah prosedur pembedahan.

Penyakit graves pada kehamilan.

Baik propiltiourasil dan methimazole dapat melalui plasenta dan mempengaruhi fungsi tiroid
janin khusunya pada dosis tinggi. Di USA, PTU direkomendasikan sebagai obat anti tiroid
selama kehamilan, pada kasus yang jarang terjadi, methimazole dihubungkan dengan aplasia
kutis dan defek gastrointestinal pada fetus. USG berguna untuk menilai perkembangan janin
dan melihat adanya goiter janin,yang merupakan indikasi kuat terapi obat antitiroid pada ibu
atau penyakit graves janin. Pada wanita dengan penyakit graves yang tidak berharap hamil
dengan segera, pengobatan definitif dengan iodium radioaktif atau pembedahan diberikan
untuk meminimalisasi potensi membutuhkan obat antitiroid selama kehamilan. Kebanyakan
wanita dengan penyakit Graves diterapi secara medis selama masa kehamilan dengan target
kadar T4 pada atau sedikitnya lebih tinggi dari range normal untuk memastikan kadar
hormon tiroid normal pada janin. Komplikasi penyakit Graves pada ibu yakni preeklampsia
dan kelahiran prematur.
WILAYAH KETIDAKYAKINAN

Penelitian lebih lanjut mengenai faktor genetik yang dihubungkan dengan penyakit Graves
dan faktor pencetusnya diperlukan. Patogenesis orbitopati dan dermopati juga perlu diteliti
lagi. Pemilihan pengobatan apakah dengan antitiroid atau iodium radioaktif masih
kontroversial. Target terapi pada ibu hamil dengan penyakit Graves masih belum dapat
ditentukan, karena baik kadar T4 serum yang rendah maupun yang tinggi dapat berisiko pada
janin.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada pasien yang digambarkan dalam kasus vignette, lamanya gejala, peningkatan T4 dan T3
level dan penurunan level tirotropin, serta tanda-tanda klinis lainnya mengarah ke diagnosis
penyakit Graves. Penelitian mengenai penggunaan iodium radioaktif tidak diperlukan dalam
diagnosis pasien ini. Opsi mengenai pemilihan terapi harus didiskusikan dengan pasien.

Terapi antitiroid direkomendasikan sebagai pilihan pertama. Jika terapi antitiroid

direncanakan, sebelumnya periksa dulu kadar sel darah putih dan amino-transferase. Pada
pasien yang tidak hamil, methimazol direkomendasikan, yang mana diberikan sekali sehari
pada pasien. Apabila didapati demam atau tanda-tanda infeksi, sebaiknya terapi dihentikan
dan hitung sel darah putih. Beta-adrenergic blocker disarankan untuk terapi inisial, karena
umumnya dapat meringankan gejala. Tes fungsi tiroid harus diulangi dalam 3 minggu, level
tirotropin serum tertekan sampai beberapa bulan. Pengobatan direkomendasikan hingga 18
bulan agar mengurangi risiko kekambuhan. Jika penyakit ini kambuh setelah pasien
menghentikan pengobatan, terapi iodium radioaktif direkomendasikan, meskipun
pembedahan atau terapi antitiroid lebih lanjut selalu dapat menjadi opsi.