Top Reference

Collection of education references

 Home
 Posts RSS
 Comments RSS
 Edit

Penjelasan tentang Lichen Planus

Sunday, May 30, 2010 Posted by Masdin

PENDAHULUAN

Latar Belakang : Lichen Planus (LP) adalah sebuah erupsi pruritic (gatal), papular (terdapat
papula) yang ditandai dengan warna biru keungu-unguan; bentuknya polygonal; dan
terkadang berskala beraturan. Paling sering ditemukan pada permukaan flexor ekstremitas
atas, genitalia, dan pada membran mukus. Lichen Planus (LP) kemungkinan besar adalah
sebuah reaksi yang dimediasi oleh sistem kekebalan.

Patofisiologi : LP merupakan sebuah respon kekebalan yang dimediasi sel dengan asal-usul
yang tidak diketahui. LP bisa ditemukan bersama dengan penyakit gangguan sistem
kekebalan lainnya antara lain colitis ulceratif, alopecia areata, vitiligo, demartomyositis,
morphea, lichen sclerosis, dan myasthenia gravis. Ada hubungan yang ditemukan antara LP
dengan infeksi virus hepatitis C, hepatitis aktif kronis, dan cirrhosis biliary primer.

Frekuensi :

Di Amerika Serikat : LP dilaporkan pada sekitar 1% dari seluruh pasien baru yang ditemukan
di klinik-klinik perawatan kesehatan. Beberapa daerah telah melaporkan adanya tingkat
insiden yang lebih tinggi pada Desember dan Januari.
Seluruh dunia : Tidak ada variasi geografis yang signifikan untuk frekuensi yang ditemukan.
Mortalitas/Morbiditas: Atrofi dan scarring terlihat pada lesi-lesi hipertropi dan lesi-lesi pada
kulit kepala. LP cutaneous tidak memiliki risiko yang lebih tinggi untuk kanker kulit tapi lesi-
lesi ulceratif dalam mulut, khususnya pada pria, memiliki insiden perubahan menjadi kondisi
ganas yang lebih tinggi. Akan tetapi, secara umum, tingkat perubahan menjadi kondisi ganas
dari LP oral cukup rendah (<2% pada salah satu laporan). Lesi-lesi vulvar pada wanita juga
bisa terkait dengan karsinoma sel squamous
Ras : Tidak kerentanan ras yang telah ditemukan
Jender : Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara pasien pria dan wanita.
Usia: Lebih dari dua per tiga pasien berusia antara 40 sampai 60 tahun; akan tetapi, LP bisa
terjadi pada setiap usia.
GAMBARAN KLINIS

Riwayat : Kebanyakan kasus terlihat tidak berbahaya mesti berpotensi mematikan.

Lesi awal biasanya terdapat pada permukaan flexor tungkai, seperti siku (lihat Gambar 4).
Setelah satu pekan atau lebih, sebuah erupsi umum terjadi dengan pembesaran maksimal
dalam 2-16 pekan.

Pruritus umum terjadi tapi bervariasi keparahannya tergantung pada tipe lesi dan luasnya
daerah yang terlibat. Lesi-lesi hipertropi sangat pruritic (gatal).

Leis-lesi pada mulut biasanya asimptomatik atau memiliki sensasi luka bakar, atau bahkan
terasa nyeri jika terjadi erosi.
Pada lebih dari 50% pasien yang mengalami penyakit cutaneous, lesi-lesi  ini sembuh dalam
6 bulan, dan 85% kasus berlangsung sampai 18 bulan. Disisi lain, LP pada mulut telah
dilaporkan memiliki durasi rata-rata 5 tahun. Lesi-lesi hipertropi yang sirkular dan
keterlibatan membran mukus kemungkinan besar akan menjadi kronis.
Fisik : Disamping erupsi cutaneous, LP bisa melibatkan membran mukus, genitalia, kuku,
dan kulit kepala. Gambaran klinis LP memiliki beberapa bentuk, yaitu: actinic, annular,
erosif, follicular, guttate, hipertropi, linear dan vesicular. Papula yang terjadi berwarna biru
keungu-unguan, terang dan polygonal; ukurannya bervariasi mulai dari 1 mm sampai 1 cm
diamternya (lihat Gambar 3). Papula bisa berdiri sendiri atau berkelompok membentuk garis
atau lingkaran. Garis-garis putih yang karakteristik, biasa disebut stria Wickham, sering
ditemukan pada papula (lihat Gambar 2).
Keterlibatan membran mukus umum terjadi dan bisa ditemukan tanpa keterlibatan kulit. Lesi-
lesi paling umum ditemukan di lidah dan mukosa buccal; lesi-lesi ini ditandai dengan belang
putih atau abu-abu yang membentuk sebuah pola linear atau reticular pada latar yang
berwarna biru keungu-unguan (lihat Gambar 1). Lesi-lesi mulut dikelompokkan sebagai
reticular, mirip-plak, atropi, papular, erosif, dan bullous. Lesi-lesi mulut yang membisul lebih
sering berubah menjadi kondisi ganas pada wanita, tapi pengamatan ini bisa dihalangi oleh
faktor-faktor lain, seperti kebiasaan merokok dan menghias tembakau. Lesi-lesi juga bisa
ditemukan pada conjunctivae, larynx, tonsil, kandung kemih, vulva, dan kubah vaginal; di
dalam saluran gastrointestinal; dan di sekitar anus.
Keterlibatan genitalia umum terjadi pada pria yang mengalami penyakit cutaneous. Biasanya,
sebuah konfigurasi papul yang melingkar terlihat pada ujung penis. Garis tipis linear
berwarna putih, yang mirip dengan lesi vulva dan vagina, bisa dilihat pada genitalia pria. Lesi
yang terjadi pada vulvar bisa berupa papula reticulat sampai erosi-erosi parah. Dyspareunia,
yang merupakan sebuah sensasi bakar, dan pruritus juga umum terjadi. Stenosis vulvar dan
urethral juga bisa ditemukan. Dua laporan terbaru menemukan lebih dari 50% wanita yang
menderita LP pada mulut mengalami LP vulvar yang laten.
Pada 10% pasien, lesi pada kuku juga ditemukan. Paling umum, penipisan plat kuku
menyebabkan pengerutan longitudinal dan pembentukan tonjolan. Hyperpigmentasi,
hyperkeratosis subungual, onycholysis, dan melanonychia longitudinal bisa terjadi akibat LP.
Jarang ditemukan matiks kuku rusak total dengan pembentukan pterygum yang menonjol. LP
terkait juga dengan atropi kuku idiopati pada anak dan bisa berbarengan dengan distropi
twenty-nail pada anak.
Pasien-pasien yang mengalami erupsi cutaneous juga bisa mengalami papula pruritic yang
berskala dan berwarna biru keungu-unguan follicular dan perifollicular. Lesi-lesi ini bisa
berkembang menjadi alopecia cicatricial atropi dan  bisa nampak beberapa pekan setelah lesi-
lesi kulit hilang. Pseudopelade bisa menjadi kenampakan terakhir.
Gejala-gejala
Gatal-gatal pada lokasi sebuah lesi, ringan sampai parah
Lesi kulit :
Biasanya terdapat pada bagian dalam siku, kaki, torso, atau genital.
Umum, dengan kenampakan simetris.
Lesi tunggal atau kelompok lesi, seringkali di tempat-tempat terjadinya trauma kulit.
Papula berukuran 2 – 4 cm.
Papula berkelompok menjadi plak atau lesi berujung datar yang besar.
Batas-batas yang berbeda dan tajam terhadap lesi
Kemungkinan ditutupi dengan garis-garis putih yang tegas atau titik-titik goresan kecil yang
disebut Wickham’s striae
Kenampakan yang terang dan mengerut
Warna gelap – kemerahan – ungu (kulit) atau putih keabu-abuan (mulut).
Kemungkinan terjadinya pelepuhan atau bisul
Penonjolan pada kuku (kelainan kuku)
Mulut kering
Sensasi seperti logam di dalam mulut
Lesi-lesi mulut
Lunak atau nyeri (kasus-kasus ringan biasanya tidak menyebabkan ketidaknyamanan)
Terdapat pada pinggir-pinggir lidah atau di dalam pipi
Terkadang terdapat pada gusi
Daerah bertitik-titik putih kebiru-biruan yang tidak jelas batasnya atau pustule.
Lesi-lesi linear yang membentuk sebuah jaringan lesi yang nampak seperti untaian tali.
Ukuran daerah yang terkena meningkat secara perlahan
Lesi terkadang mengikis dan membentuk bisul yang nyeri.

Rambut rontok

Variasi-variasi LP antara lain sebagai berikut :

Hypertorpi. Lesi-lesi pruritic yang ekstrim ini paling sering ditemukan pada permukaan
extensor ekstremitas bawah, khususnya di sekitar pergelangan kaki. Lesi-lesi hipertropi
seringkali bersifat kronis; pigmentasi residual dan scarring bisa terjadi apabila lesi-lesi ini
sudah sembuh.

Atropi : LP atropi ditandai dengan beberapa lesi, yang seringkali merupakan pecahan dari
lesi-lesi annular atau hipertropi.
Erosif : Lesi-lesi ini ditemukan pada permukaan-permukaan mukosa dan berkembang dari
tempat-tempat dimana sebelumnya ditemukan LP.
Follicular: Lichen planopilaris yang ditandai dengan papula-papula keratotik yang bisa
bergabung menjadi plak. Kondisi ini lebih umum pada wanita dibanding pria, dan
keterlibatan keterlibatan ungual dan mucosal erosif kemungkinan terjadi. Sebuah alopecia
scarring bisa ditemukan.

Annular: Papula-papula LP yang murni annular jarang ditemukan. Lesi-lesi annular dengan
sebuah pusat atropi bisa ditemukan pada mukosa buccal dan genitalia pria.

Linear: Lesi-lesi linear terisolir bisa membentuk sebuah lesi zosteriform, atau bisa
berkembang sebagai efek Kobner.
Vesicular dan bullous. Paling umum, lesi-lesi ini terjadi pada tungkai bawah atau dalam
mulut akibat lesi-lesi LP yang telah ada. Sebuah kondisi yang jarang dijumpai, yaitu lichen
planus pemphigoid, merupakan sebuah kombinasi antara LP dan pemphigoid bullous.
Guttate: Lesi tersendiri ini diameternya bisa berkisar antara 1 mm sampai 1 cm. Lesi-lesi ini
hampir tidak ada yang kronis.
Actinic: LP subtropics atau actinic terjadi di daerah-daerah seperti Afrika, Timur Tengah, dan
India. Erupsi pruritic yang ringan ini biasanya mengenai kuku, kulit kepala, membran mukus,
dan bagian-bagian yang tertutupi. Lesi-lesi ini ditandai dengan tambalan-tambalan nummular
dengan sebuah zona terhypopigmentasi yang mengelilingi sebuah pusat yang
terhyperpigmentasi.

Lichen planus klasik. Lichen planus klasik ditandai dengan papula terang, berujung tumpul
dan tegas (benjolan) bervariasi ukurannya mulai dari ukuran seperti titik (‘guttate’) sampai
lebih lebar dari 1 sentimeter. Lichen planus ini berwarna ungu dan seringkali diselingi dengan
garis-garis putih beraturan (disebut “Wickham’s striae’). Lesi-lesi bisa saling berdekatan atau
tersebar, atau berkelompok dalam garis-garis (lichen planus linear) atau berupa cincin (lichen
planus annular). Lichen planus linear bisa diakibatkan oleh penggarukan atau injury pada
kulit. Walaupun terkadang tidak menimbulkan gejala, namun biasanya sangat gatal.

Lichen planus bisa mengenai setiap daerah, tapi paling sering ditemukan pada bagian depan
lengan, pinggang bawah, dan pergelangan kaki. Pada telapak tangan dan kaki, papula cukup
tegas dan berwarna kuning. Tambalan-tambalan yang berskala dan sangat tebal cukup gatal
dan paling besar kemungkinannya muncul di sekitar pergelangan kaki (lichen planus
hipertropi).
Lesi-lesi baru bisa muncul meski yang lainnya sudah sembuh. Pada saat papula lichen planus
sembuh, biasanya digantikan dengan perubahan warna yang berwarna coklat keabu-abuan,
khususnya pada orang yang berkulit hitam. Ini disebut sebagai hypopigmentasi pasca-
inflammatory dan bisa berlangsung selama berbulan-bulan.

Lichen planus oral. Mulut terlibat pada 50% kasus dan seringkali merupakan satu-satunya
bagian yang terkena. Daerah yang biasanya terkena adalam di dalam pipi dan di samping
lidah, meski gusi dan bibir juga bisa terlibat. Gambaran yang paling umum adalah :

tidak nyeri dengan lapisan-lapisan putih yang memiliki pola untaian atau mirip pakis.

Bisul yang nyeri dan terus menerus (lichen planus erosif)

Bintik merah dan pengelupasan gusi (gingivitis desquamative)

Pada beberapa kasus, lichen planus oral yang mengenai gusi diakibatkan oleh alergi terhadap
merkuri pada isian amalgam di gigi yang berdekatan. Penyebabnya bisa dikuatkan dengan uji
tambalan. Pada pasien ini, lichen planus bisa sembuh dengan mengganti isian amalgam
dengan bahan komposit. Jika lichen planus tidak diakibatkan oleh alergi merkuri, maka
mengganti amalgam sangat tidak mungkin untuk menyembuhkan lesi.

Lichen planus vulval. Seperti pada mulut, lichen planus bisa menyebabkan garis-garis putih
yang tidak nyeri. Lichen planus erosif lebih umum dan merupakan salah satu penyebab
vulvodynia (sensasi luka bakar pada vulva). Lichen planus erosif dapat mengenai labia
minora (bibir dalam) dan introitus (lubang vagina). Mukosa yang terkena berwarna merah
terang dan kelihatan kasar. Labia minora bisa menyusut dan saling melekat satu sama lain
atau melekat ke labia majora (bibir luar). Lichen planus erosif bisa sangat nyeri, sehingga
tidak memungkinkan melakukan hubungan seksual. Juga bisa menghasilkan bekas luka di
pintu vagina.
Terkadang lichen planus mengenai bagian yang lebih dalam di dalam vagina dan
menyebabkan vaginitis desquamatif. Sel-sel permukaan dalam vagina akan terkelupas dan
menyebabkan keluarnya cairan yang keruh. Vagina yang tererosi sangat mudah mengalami
perdarahan jika tersentuh.

Lichen planus penile. Papula-papula klasik merupakan bentuk lichen planus paling umum
dan paling sering terjadi pada sebuah cincin di sekitar ujung penis. Garis-garis putih dan
lichen planus erosif jauh lebih tidak umum ditemukan pada penis.
Tempat-tempat mucosal yang lain. Lichen planus erosif jarang mengenai kelopak mata,
saluran telinga eksternal, esophagus, laring, kandung kemih dan anus.

Lichen planopilaris. Lichen planus follicular, yang juga disebut lichen planopilaris,
menghasilkan papula-papula kecil yang berwarna merah terang di sekitar rambut. Jarang
terjadi pelepuhan dalam lesi ini. Kebotakan permanen bisa terjadi. Terkadang tidak ada
pengerutan follicular atau inflamasi yang terjadi tapi daerah yang botak akibat scarring akan
muncul secara perlahan, seringkali terlihat seperti tapak kaki di salju. Ini dikenal sebagai
‘pseudopelade’.

Frontal fibrosing alopecia dianggap sebagai bentuk terbatas dari lichen planopilaris.

Lichen plans pada kuku. Lichen planus juga mengenai kuku pada 10% kasus, terkadang tanpa
melibatkan permukaan kulit – jika semua kuku tidak normal dan tidak ada yang terkena,
maka itu disebut sebagai distropi twenty-nail. Plat kuku cenderung menepis dan menjadi
berjalur atau menonjol. Kuku bisa menjadi hitam, menebal atau terangkat dari pangkalnya
(onycholysis). Terkadang, kutikel rusak dan membentuk sebuah bekas-luka (pterygium).
Kuku bisa terhambat, berhenti tumbuh dan bahkan hilang.

Lichen planus pigmentosa. Pada beberapa pasien, titik-titik coklat keabu-abuan berbentuk
oval muncul pada wajah dan leher atau pada batang tubuh dan tungkai tanpa adanya fase
inflammatory.

Lichen planus actinic. Lichen planus actinic hanya mengenai bagian-bagian yang terkena
sinar matahari seperti wajah, leher dan punggung tangan.

Lichen planus bullous. Lichen planus bullous jarang terjadi; pelepuhan muncul di dalam
papula lichen planus atau dengan sendirinya, dan pada umumnya terjadi pada kaki bagian
bawah.

Penyebab : Penyebab pasti dari LP belum diketahui. Patogenesis LP dimediasi secara

immunologis. Apakah antigen asing berupa virus atau obat, belum diketahui. Sel-sel
Langerhans memproses antigen-antigen, yang kemudian ditampakkan pada limfosit-limfosit
T. Infiltrat limfosit yang terstimulasi ini bersifat epidermotropis dan menyerang keratinosit.
Selama proses limfositotoksik ini, maka keratinosit melepaskan sitokin yang menarik lebih
banyak limfosit. Proses ini disebut sebagai reaksi jaringan lichenoid. Disamping itu,
penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan adanya gangguan dalam sistem yang melekat
pada jaringan epitel. Beberapa pasien penderita LP memiliki riwayat keluarga yang positif.
Telah ditemukan bahwa keluarga-keluarga yang terkena memiliki frekuensi antigen leukosit
manusia B7 (HLA-B7) yang meningkat. Penelitian lain telah menemukan adanya hubungan
antara LP idiopati dengan antigen leukosit manusia DR1 (HLA-DR1) dan antigen leukosit
manusia DR10 (HLA-DR10); sehingga, LP bisa dipengaruhi oleh predisposisi genetik.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Graft Versus Host

Lichen Nitidus
Lichen Simplex Chronicus
Pityriasis Rosea
Psoriasis, Guttate
Psoriasis, Plak
Syphilis
Tinea Corporis

EVALUASI

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan immunofluoresensi langsung menunjukkan deposit-deposit globular dari

immunoglobulin M (IgM) dan komplemen yang bercampur dengan keratinosit apoptosis.

Tidak ada pemeriksaan penggambaran yang diperlukan.

Temuan Histologis : Gambaran histologis membedakan LP berdasarkan adanya acanthosis

tidak-beraturan dan badan-badan koloid dalam epidermis dengan degenerasi liquefactive
(menjadi cair/larut) dan deposisi fibrin linear dalam lapisan basal. Dermis atas memiliki
infiltrate limfosit dan histiosit yang mirip pita.

Pola reaksi inflammatory sangat khas. Epidermis mengalami pembengkakan dengan

acanthosis tidak beraturan dan penebalan memusat pada lapisan granular. Keratinosit
dengeratif, yang dikenal sebagai badan koloid atau Civatte, ditemukan pada epidermis bawah.
Disamping keratinosit apoptosis, badan-badan koloid tersusun atas deposit-deposit globular
dari IgM (terkadang immunoglobulin G [IgG] atau immunoglobulin A ]IgA]) dan
komplemen. Deposit-deposit fibrin dan fibrinogen linear atau yang tidak beraturan dan proses
pencairan (liquefaksi) dalam zona membran bawah. Dermis atas memiliki infiltrate limfosit
yang mirip pita (utamanya T helper) dan sel-sel histiocytic yang memiliki banyak sel
Langerhans. Infiltrate ini sangat dekat dengan epidermis dan seringkali mengganggu
pertemuan antara dermal dan epidermal.

PERAWATAN

Perawatan Medis : LP merupakan sebuah penyakit yang sembuh dengan sendirinya, biasanya
dalam waktu 8 sampai 12 bulan. Kasus-kasus ringan bisa diobati secara symptomatic dengan
antihistamin dan steroid topikal terfluorinasi. Kasus-kasus yang lebih parah, khususnya yang
terdapat pada kulit kepala, kuku, membran mukus, kemungkinan memerlukan terapi yang
lebih intensif.
Konsultasi: Hubungi ahli dermatologi

PENGOBATAN

Pengobatan utama untuk LP cutaneous adalah steroid-steroid topikal, khususnya salep kelas I
atau kelas II. Pilihan kedua adalah steroid sistemik untuk mengendalikan gejala-gejala dan
kemungkinan penyembuhan yang lebih cepat. Banyak dokter yang lebih memilih
triamnicolone intramuscular 40-80 mg setiap 6-8 pekan. Acitretin oral telah terbukti efektif
pada beberapa penelitian yang dilaporkan. Banyak pengobatan lain yang memiliki efikasi
tidak pasti karena kurangnya percobaan klinis yang terkontrol dan acak. Untuk LP pada
mukosa mulut, steroid-steroid topikal biasanya dicoba pertama kali. Cyclosporine topical dan
sistemik telah dicoba dan banyak yang berhasil; akan tetapi, sebuah penelitian terbaru yang
menggunakan metode samar-ganda acak menunjukkan bahwa cyclosporine topikal kurang
efektif tapi lebih mahal dibanding clobetasol. Pilihan-pilihan lain antara lain retinoid oral dan
topikal. Bahkan dengan perawatan-perawatan yang ini, kekambuhan masih umum terjadi.
Terapi psoralen dengan sinar ultraviolet A (PUVA) selama 8 pekan telah dilaporkan efektif.
Risiko dan manfaat perawatan ini perlu dipertimbangkan. PUVA bersifat karsinogenik.
Risiko-risiko jangka panjang antara lain degenerasi actinic terkait dosis, karsinoma sel
squamous, dan katarak. Sebuah reaksi fototoksik dengan erythema, pruritus,
phytophotodermatitis, dan pelepuhan bisa terjadi. Terapi UV-A bersama dengan psoralen oral
dilakukan dengan pemberian psoralen oral (0,6 mg/kg), 1.5 – 2 jam sebelum sinar ultraviolet,
yang biasanya dimulai pada 0,5-1 J/cm2 dan ditingkatkan secara perlahan sebesar 0,5 J/cm2
per kunjungan. Penggunaan salep topikal pada waktu menerima perawatan UV-A bisa
mengurangi efektifitas PUVA. Kita perlu hati-hati untuk orang-orang yang memiliki riwayat
kanker kulit atau penyakit hati.
Kategori Obat : Kortikosteroid – Obat ini memiliki sifat anti-inflammatory dan menyebabkan
efek metabolic yang cukup besar dan berbeda-beda. Disamping itu, obat-obat ini dapat
mengubah respon kekebalan tubuh terhadap berbagai stimuli. Steroid topikal bisa sama
efektifnya dengan steroid sistemik. Steroid Kelas I atau II dalam bentuk salep dapat
mengurangi pruritus pada LP cutaneous, tapi belum terbukti dapat menghasilkan
kesembuhan.

TINDAK LANJUT

Pembisulan pada mulut memiliki potensi untuk menjadi ganas. Perubahan menjadi ganas
telah dilaporkan pada lesi-lesi mulut ulceratif untuk pria.

Infeksi, osteoporosis, gangguan adrenal, penekanan sumsum tulang, kerusakan ginjal,

hyperlipidemia dan penghambatan pertumbuhan pada anak bisa terjadi karena pengobatan.
Alopecia seringkali bersifat permanen
Lesi-lesi hipertropi bisa menyisakan hyperpigmentasi residual
Lesi-lesi vulvar bisa gatal dan nyeri

Prognosis :

Prognosis untuk LP cukup baik, karena kebanyakan kasus akan pulih dalam 18 bulan.
Beberapa kasus bisa kambuh.

Penyuluhan pasien

Pasien harus diingatkan tentang sifat LP yang sembuh dengan sendirinya. Karena LP tidak
umum, maka belum ada percobaan klinis terkontrol, acak dan skala-besar yang telah
dilakukan untuk terapi. Beberapa pengobatan bisa dicoba.
Pasien harus diberitahu tentang kemungkinan kecil kekambuhan dan efek berbahaya yang
potensial dari berbagai pengobatan yang diberikan.