KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

DI
SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN
PENGEMBANGAN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF
INTERNASIONAL (RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
Nomor : 2846.2/ SMA.Sud/ E.23/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Februari 2010
Lamp. : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Fasilitasi RSBI
SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kepada
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat ini :
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Status : TERAKREDITASI A
SK RSBI : 697/C4/MN/2007
NDS : C. 01044002
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479
Ambarawa 50612 Kab Semarang
Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fasilitasi Rintisan
Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang
Tahun 2010.
Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus juta
rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal Bantuan Biaya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional
SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
2. Data pendukung lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat
dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang
berlaku.
Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A. Riyanto

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001
 HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. ( 0298 ) 592479

Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota : Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah : Riyanto

5. Jenis Bantuan : Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan : Bantuan Fasilitasi RSBI

7. Jumlah Biaya : Rp. 200.000.000,00

8. Sumber Biaya :

a. Bantuan Gubernur : Rp. 200.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah, Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA Riyanto

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos
Pembina Utama Muda
NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Tim Pelaksana Program Rintisan
Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat
menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf
Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,
untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu.
Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan
yang lebih baik dan semoga RSBI SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat terlaksana
dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

RIYANTO

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................

KATA PENGANTAR............................................................................................................

DAFTAR ISI.........................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................................

ABSTRAKSI.........................................................................................................................

PROPOSAL BANTUAN FASILITASI RSBI..........................................................................

A. LATAR BELAKANG............................................................................................

B. DASAR................................................................................................................

C. TUJUAN DAN SASARAN....................................................................................

D. TEMA..................................................................................................................

E. PROFIL SEKOLAH.............................................................................................

F. PROGRAM KERJA SEKOLAH...........................................................................

G. PELAKSANA PROGRAM....................................................................................

H. ANGGARAN BIAYA............................................................................................

I. PROGRAM KEGIATAN.......................................................................................

J. PENUTUP...........................................................................................................

LAMPIRAN –LAMPIRAN.....................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN
1. Format Proposal Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/ 2010

3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/ 2010

4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/ 2010

5. Jadwal Rencana Kegiatan

6. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional

SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010

7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain

10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana

11. Permohonan Pencairan Dana

12. Kwitansi Pencairan Dana

13. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan

14. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah

15. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah

16. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah

17. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah

18. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

19. Surat Keputusan Panitia Pelaksana Fasilitasi RSBI

20. Fc. NPWP

21. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI
Tim Pelaksana Program Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf
Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.
Tujuan penyusunan proposal ini adalah :
1. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam
Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam
penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi siswa
dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA
Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang
3. Mewujudkan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam Sudirman
Ambarawa menjadi Sekolah Bertaraf Internasional (SBI).
Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang
ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa tengah guna
memperoleh bantuan Gubernur bidang pendidikan khususnya bagi Fasilitasi Rintisan
Sekolah Beratarf Internasional.
Dana Fasilitasi diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus
juta rupiah)
Pelaksana Fasilitasi adalah Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah Berataraf
Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010. Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dilakukan oleh :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu pada waktu pelaksanaan dan
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang
akan berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan
Komite sekolah dan adanya bantuan pemerintah.
 PROPOSAL
FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL
(RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373
E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah
PROPOSAL BANTUAN
 FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL
(RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2010

A. LATAR BELAKANG

Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49

ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerinatah dan Pemerintah Daerah untuk satuan
pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan
Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk
membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola
langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan
yang terkandung dalamm program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu
mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)
kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan
secara partisipatif.

Dalam rangkan peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program
pemerintah daerah (Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah) adalah pemberian
Subsidi Fasilitasi RSBI bagi Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta Rintisan
Sekolah Bertaraf Internasional (RSMABI).

Upaya pengembangan sumber daya manusia tidak terlepas dari proses

penyelenggaraan pendidikan, keberhasilan pendidikan akan tercapai bila didukung oleh
kurikulum yang bermutu, materi pendidikan yang berbobot dan berdaya guna dalam
kehidupan, sumber belajar yang lengkap dan memadai, tenaga pendidikan yang
profesional, penentu kebijakan yang kompeten, lingkungan masyarakat yang turut
berperan, dan tersedianya sarana dan prasarana yang memadai.

Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana
dan prasarana pendidikan dan kurangnya kualitas Tenaga Pendidik dan Tenaga
Kependidikan. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah
Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen
Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang :
Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf
Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman
Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas
Bertaraf Internasional (SMA BI).
B. DASAR
 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan
Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.
5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.
7. Daftar Sekolah Calon Penerima Subsidi APBD Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN DAN SASARAN

1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri sesuai dengan prinsip-prinsip

MPMBS.

2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan

tantangan perubahan zaman.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan fasilitas
pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan
kualitas sumber daya.
4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah
SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran
sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.
5. Mewujudkan Sekolah yang representatif, lengkap dengan sarana penunjang bagi
pembelajaran peserta didik di SMA Islam Sudirman Ambarawa.
6. Upaya untuk meningkatkan sarana sumber belajar siswa dalam rangka
meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang.
7. Mewujudkan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam
Sudirman Ambarawa menjadi Sekolah Bertaraf Internasional (SBI).

D. TEMA
Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Fasilitasi Rintisan Sekolah
Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.

E. PROFIL SEKOLAH
(terlampir)

F. PROGRAM KERJA SEKOLAH

(terlampir)
G. PELAKSANA PROGRAM
Pelaksana Program Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam
Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010 Tim Pelaksana Program Rintisan
Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa.

H. ACTION PLAN/ RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir)

I. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN

(Terlampir)

J. PENUTUP
Perencanaan Kegiatan dilakukan oleh Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah
Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa. Dana program diperoleh dari
Pemerintah sebesar Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus juta rupiah). Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan setelah program
selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari
Gubernur Jawa Tengah dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah.
Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Tim Pelaksana
Program Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Gubernur Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;
5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;
6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu
Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Riyanto
2. Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang
4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373 / 08170567756
Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan
Fasilitasi RSBI sebesar Rp 200.000.000,00 ( Dua ratus juta rupiah ) dan sesuai dengan
Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman Penatausahaan
Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010, kami sanggup
menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan Daerah
dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan
dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak kami kirimkan
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 16 Februari 2010.

Penerima Bantuan
Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
NIP : -
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Kranggan, RT 03/RW 06, Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa
Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373
Ambarawa 50612
Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp.
200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah)
Untuk Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa
dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat
waktu (Tahun 2010)
b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman
Ketua Komite Sekolah Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA RIYANTO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan, RT 03/RW 06, Ambarawa

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Fasilitasi Rintisan
Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa, kami belum pernah
menerima dana dari sumber dana lain dan tidak akan menerima dana dari sumber dana
lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

RIYANTO
 DATA SEKOLAH
CALON PENERIMA BANTUAN FASILITASI RINTISAN SEKOLAH
BERTARAF INTERNASIONAL

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah : Riyanto

NIP :-

Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon : (0298) 596373

Kabupaten : Semarang

Provinsi : Jawa Tengah

Pemegang Rek : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: RIYANTO+ STEMPEL

Nomor : 3-022-12334-5

Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG

Cabang : UNGARAN

Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN FASILITASI RINTISAN SEKOLAH
BERTARAF INTERNASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riyanto
Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan, RT 03/RW 06, Ambarawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin belum pernah menerima bantuan Fasilitasi Rintisan
Sekolah Bertaraf Internasional tahun 2010.

2. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

peruntukan dana bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional Tahun
2010.
3. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur
Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan.

4. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah

Bertaraf Internasional yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan
tersebut.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman ,
Ambarawa,

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Riyanto
Alamat : Kranggan, RT 03/RW 06, Ambarawa

Nomor contact person : 08170567756

Asal lembaga : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah
tahun 2010 ini saya sanggup:
1. Melaksanakan sesuai dengan alokasi;

2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ );

3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan;

4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya;

Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya
sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman
Ambarawa,

RIYANTO
Nomor : 2846.3/ SMA.Sud/ E.23/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Februari 2010
Lamp. : 1 berkas proposal
Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Up. Kepala Biro Keuangan
Setda Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana
Bantuan Fasilitasi RSBI SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang
Tahun 2010 sebesar Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus juta rupiah), kiranya dana
bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada :
Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG
TTD.KEPSEK: RIYANTO+ STEMPEL

Rekening pada Bank : Bank BPD JATENG

Cab. Ungaran

Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Penerima Bantuan,

RIYANTO
Kepala Sekolah
 SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Riyanto
2. Jabatan : Kepala Sekolah
3. Alamat : Kranggan, RT 03/RW 06, Ambarawa
4. Nomor Telp/ HP : 08170567756

Telah menerima Bantuan Dana dari Gubernur, untuk kegiatan Fasilitasi Rintisan Sekolah
Bertaraf Internasional sebesar Rp. 200.000.000,00 (Dua ratus juta rupiah) dan sesuai dengan
Peraturan Gubernur No. 83 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010, kami sanggup manyampaikan laporan
penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Biro Pembangunan Daerah dan Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi
Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lama 3 bulan sejak
bantuan diterima.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan administrasi
permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa,
Kepala Sekolah,

RIYANTO
 KWITANSI

TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR : “DUA RATUS JUTA RUPIAH “
GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2010 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN
AMBARAWA TTD KEPALA SEKOLAH RIYANTO +
STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR REKENING : 3-
022-12334-5.

TERBILANG : Rp. 200.000.000,-

Ungaran, .................................. 2010

Yang menerima
Kepala Sekolah,

RIYANTO
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
Nomor : 2843.3/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010

TENTANG
PANITIA FASILITASI RSBI SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan Fasilitasi RSBI guna
meningkatkan dan mendukung Rintisan Sekolah Bertaraf
Internasional SMA Islam Suidorman Ambarawa.
2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan Fasilitasi RSBI perlu
dibentuk Panitia Fasilitasi RSBI SMA Islam Sudirman
Ambarawa Tahun 2010.
Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990
3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2
Tahun 2008 Pasal 3
Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan
pada, 13 Februari 2010.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Panitia Fasilitasi RSBI SMA Islam
Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010.
Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan
tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat
waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan
ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini
akan dibetulkan seperlunya.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,
 RIYANTO
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa
Nomor : 2843.3/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010
Tanggal : 15 Februari 2010

SUSUNAN PANITIA FASILITASI RSBI

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA
TAHUN ANGGARAN 2010

1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan

2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah
3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah
4. Ketua : Wagino, S.Pd
5. Sekretaris : Soleh Isnanto
6. Bendahara : Aidat Nurul H, A.Md
7. Anggota : Sumidah, S.Pd.S.i

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 15 Februari 2010
Kepala Sekolah,

RIYANTO
LAMPIRAN-LAMPIRAN