BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Arsyad

Umur : 61 tahun

Berat Badan : 80 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gambut Km 14 Kab. Banjarmasin

MRS : 10 Januari 2011

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Batuk berdahak dan badan terasa lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Sesak (-)

darah (-), panas (+), menggigil (-), berkeringat malam (-). 1

Minggu SMRS, pasien mengeluh terasa cepat lelah sedang

beraktivitas dan tidak nafsu makan. BAB (+) dan BAK (+) kurang

lebih 3-4 kali sehari sebanyak 1 gelas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

2
 Pasien pernah didiagnosis dokter menderita radang ginjal pada

2009

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-) dan Asma (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Gizi : Kurang (TB : 170 cm, BB : 80 kg)

Kulit : Tampak lembab

2. Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 37,8 oC

Respirasi : 25 x/menit

3. Kepala dan leher

- Kepala : Bentuk mesosefali, simetris, tidak ada

deformitas, rambut berwarna hitam dan

tidak jarang.

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, diameter 3 mm / 3 mm, refleks

cahaya +/+, isokor, tidak ada edema

palpebrae.

3
 - Telinga : Bentuk normal dan simetris, tidak ada

deformitas, sekret tidak ada, serumen

minimal.

- Hidung : Bentuk normal dan simetris, pernapasan

cuping hidung tidak ada, tidak ada

deformitas, epistaksis tidak ada.

- Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa

bibir agak basah, tidak sianotik, gigi

lengkap, pembengkakan dan perdarahan

gusi tidak ada, lidah tidak kotor dan

tidak tremor, pharing tidak hiperemis,

tonsil tidak membesar dan tidak ada

membran.

- Leher : Peningkatan JVP (-)

4. Pemeriksaan thorax

- Pemeriksaan paru

Inspeksi : Gerakan napas simetris, dada simetris.

Palpasi : Fremitus vokal simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Rhonki (+), Wheezing (-)

- Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Iktus (+), pulsasi jantung (-),

4
 Palpasi : Iktus (+) ICS V linea midclavicula,

pulsasi jantung (+), suara yang teraba (-),

getaran / thrill (-)

Perkusi : batas kanan ICS IV linea parasternalis,

batas kiri ICS IV – V linea midclavicula

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, S3

5. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Cembung

Palpasi : H/L/M tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

6. Pemeriksaan ekstremitas

Akral hangat, edema (-) di region ekstremitas atas dan bawah,

parese (-)

7. Pemeriksaan tulang belakang

Dalam batas normal, tidak tampak skoliosis, lordosis, dan kifosis,

serta tidak ada nyeri

IV. DIAGNOSA SEMENTARA

Observasi febris dan mialgia

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS KERJA

5
 Heart Failure dan Insufiensi renal

VII. PROGNOSIS

Dubia ad malam

VIII. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL + neurobion 5000 18 tpm

- Injeksi cefotaxim (2x1 gr)

- Injeksi gastridin (2x1 ampul)

- Injeksi antrain (1 ampul) (kp)