PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASR NEGERI 023 KUALU

KECAMATAN TAMBANG Kode Pos 28461 tlp: 081268110147

SURAT PERNYATAAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan *) :

Unit Organisasi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer lokal telah bekerja secara terus menerus sejak ……………………….sampai
dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya dimuka pengadilan.

…………,……………….

Disahkan

Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan

(……………..**) (………………...*)

(……………..) (…………………)
NIP………… NIP……………..