FAKTA INTEGRITAS MAHASISWA

UNIVERSITAS INDRAPRASTA PGRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………. (L/P)*
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Telepon & HP : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….

selaku mahasiswa Universitas Indraprasta PGRI, berjanji :

1. Akan tunduk dan patuh terhadap semua peraturan perundang-undangan

serta ketentuan yang berlaku pada Universitas Indraprasta PGRI.

2. Akan memenuhi semua kewajiban di bidang administrasi, keuangan dan

akademik sesuai dengan penetapan pimpinan Universitas Indraprasta PGRI.

3. Tidak akan :
a. Melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar / bekerja di
lingkungan kampus.
b. Melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan atau perundang-
undangan.
c. Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang
berlaku di lingkungan kampus.
d. Melanggar ketentuan apapun yang ditetapkan oleh pimpinan Universitas
Indraprasta PGRI.
e. Memakai kaos oblong dan sandal serta berpakaian yang tidak sesuai etika
selama di lingkungan kampus.

4. Akan selalu menjaga kehormatan dan nama baik Universitas Indraprasta

PGRI.

Demikianlah fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tidak ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai cukup,
sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, ………………………….
Mengetahui Pembuat Pernyataan
Orang Tua / Wali / Keluarga * mahasiswa yang bersangkutan

Meterai 6000

( …………..………………… ) ( …………..………………… )

*) Coret yang tidak perlu