KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap
PENILAIAN SD/MI DALAM KEWENANGAN PENYELENGGARAN
UJIAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........
1. Nama Sekolah/Madrasah
2. Jumlah Guru
3. Jumlah Siswa Kelas I – VI
4. Jumlah Siswa Kelas VI

:
:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
L = ..................... P = ..................... Jml = = ...............................
L = ..................... P = ..................... Jml = = ...............................
NILAI

A. SEGI TEKNIS (Maksimal Nilai 100)
1. Pelaksanaan Kurikulum
a. Program Tahunan
b. Program Semester
c. RPP
d. Silabus
e. Buku Nilai
f. Buku Analisis Ulangan
g. Visi, Misi dan Tujuan Sekolah/Madrasah
h. Dilaksanakan sesuan Tujuan/Target

:
:
:
:
:
:
:
:

2. Jumlah Siswa rata-rata kelas (maks. 40 siswa)

: ....................

3. Jumlah Tingkat Pendidikan:

:
:
:
:

SLA/SPG/KPG
D-2
D-3
S-1

4. Kondisi Sarana Prasarana Sekolah/Madrasah
a. Meja Kursi Siswa
b. Almari
c. Buku Mapel/Panduan
d. Alat Peraga Pend. Agama (Al Qur'an, Hadist, Fiqih, Aqidah
Akhlaq, SKI)
PPKn
Bahasa Indonesia
Bahasa Arab
Matematika
IPA
IPS
ORKES
e. Alat-alat lain (pertukangan, pertanian dll)
5. Disiplin Sekolah, Wibawa Kepala Sekolah/Madrasah dan Guru
a. Masuk Sekolah Pukul
b. Pulang Sekolah Pukul
c. Absensi Kepala Sekolah/Guru
d. Absensi Siswa
e. Tata Tertib Sekolah/Kelas

.......
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Sesuai / Tidak Sesuai
.......

....................
....................
....................
....................
.......

: Lengkap / Tidak
: Lengkap / Tidak
: Lengkap / Tidak
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak

:
:
:
:
:

....................
....................
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak
Lengkap / Tidak

.......

Jumlah Nilai Segi Teknis (1 s.d. 5)

.......

B. SEGI ADMINISTRASI (Maksimal Nilai 60)
1. Jumlah dan Kualitas Tenaga Administrasi
a. Jumlah Tenaga Tata Usaha
b. Administrasi dikerjakan oleh
c. Pelaporan 1. SPJ Keuangan (BOS dll)
2. Daya serap/Penc. Target
3. UTS, UAS, UKK
4. Bulanan
5. Laporan lainnya

:
:
:
:
:
:
:

2. Kemampuan Pelayanan Administrasi Sekolah

: ....................

.......
....................
....................
Lancar / Tidak
Lancar / Tidak
Lancar / Tidak
Lancar / Tidak
Lancar / Tidak
.......

3. Kelengkapan Administrasi Ujian
a. SK Panitia dan Surat Pernyataan
b. Juklak/Juknis
c. Daftar Calon Peserta
d. Kartu dan Nomor Peserta
e. Jadwal dan Soal Praktek
f. RKA Ujian
g. Denah Ruang dan Tempat Duduk
h. Tata Tertib Pengawas dan Peserta
i. Buku Register Ijazah
j. Buku Nilai Kelulusan dan Peringkat
k. Administrasi Ujian lainnya

.......
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

Jumlah Nilai Segi Administrasi (1 s.d. 3)

.......

C. SEGI LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Keadaa Gedung
a. Ruang Kepala Sekolah/Guru
b. Ruang Kelas
c. Ruang Perpustakaan
d. Ruang UKS
e. Mushola
f. Gudang
g. Ruang Kesenian/Serba Guna

:
:
:
:
:
:
:

Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada
Ada / Tidak Ada

2. Keadaan Kebersihan dan Keindahan
a. Kebersihan halaman
b. Taman/Penghijauan
c. Tempat sampah
d. MCK/WC/kamar mandi
e. Air bersih
f. Saluran air
g. Perawatan gedung

:
:
:
:
:
:
:

....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................

.......

.......

Jumlah Nilai Segi Lingkungan Sekolah (1 s.d. 2)
Kesimpulan:
1.

.......
Jumlah Nilai Keseluruhan (A + B + C)
: ....................
Diusulkan sebagai Penyelenggara Ujian
: Ya / Tidak

2.
Sekolah

Cilacap, .........................................................
Kepala Madrasah

Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

________________________________
NIP: .............................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times