REVISI

Stan ndar Pe elayana Med an dik

Obstet da Gi tri an ineko ologi i
Perk kumpulan Ob bstetri d dan Gin nekolo ogi Ind donesia a
Perkum P mpulan O Obstetri dan Gi i inekolog Indonesia gi Jaka arta, 200 06
Standar Pelayanan Medik
Obstetri dan Ginekologi
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Editor
Prof. Dr. Farid Anfasa Moeloek, dr, SpOG, KFER (Ketua 2003)
Laila Nuranna, dr, SpOG, Konk (Umum) Noroyono Wibowo, dr, SpOG, KFM (Obstetri) S
igit Purbadi, dr, SpOG, Konk (Ginekologi)
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Jakarta, 2006
2
Kontributor 2003
Dr (Med) Ali Baziad, dr, SpOG, KFER Andryono, dr, SpOG, Konk Bambang Karsono, dr
, SpOG, KFM Budi Iman Santoso, dr, SpOG Eka Rusdianto, dr, SpOG, KFER Prof. Dr.
Farid Anfasa Moeloek, dr, SpOG, KFER Fitriyadi Kusuma, dr, SpOG Prof. Dr. Gulard
i Hanifa Wiknjosastro, dr, SpOG, KFM Dr. Ichramsjah A Rachman, dr, SpOG, KFER Ju
nita Indarti, dr, SpOG Laila Nuranna, dr, SpOG, Konk Prof. Muhammad Hakimi, dr,
PhD, SpOG Muchlis Lubis, dr, SpOG Noroyono Wibowo, dr, SpOG, KFM Omo Abdul Madji
d, dr, SpOG Seno Adjie, dr, SpOG Sigit Purbadi, dr, SpOG, Konk Soegiharto Soebia
nto, dr, SpOG, KFER
3
Mitra Bestari
4
Prakata
Merupakan suatu keharusan untuk setiap organisasi profesi kedokteran mempunyai S
tandar Pelayanan Medik (SPM) yang merupakan kebijakan, yang dibuat, diakui, digu
nakan, dan direvisi terus menerus oleh organisasi tersebut untuk menyamakan mutu
pelayanan profesi bagi masyarakat. Dilema muncul, apakah SPM dibuat dengan stan
dar maksimum, atau standar minimum? Jawaban tidak sulit apabila organisasi profe
si kita mempunyai kurikulum pendidikan berbasis kompetensi (Knowledge, Attitude,
Practice) yang tidak berbeda diantara institusi pendidikan yang ada. Jawaban me
njadi tidak mudah, apabila ikhwal di atas belum dimungkinkan. Inilah salah satu
kesulitan di dalam membuat SPM Obstetri dan Ginekologi dari Perkumpulan Obstetri
dan Ginekologi Indonesia kita ini. Namun sulit atau mudah, SPM ini harus dibuat
, yang tujuan utamanya adalah untuk menyamakan mutu pelayan profesi bagi masyara
kat, dan dengan tujuan lain adalah untuk terus menerus disempurnakan. Sebagian a
nggota menghendaki SPM ini perlu dibuat atas dasar Evidence Based Medicine (EBM)
murni (meskipun belum semua dapat dibuat atas dasar evidence); ada pula yang me
nghendaki tidak perlu demikian ketat, ingat pula kondisi, situasi, dan domisili
yang berbeda di dalam pengejawantahan keprofesian kita. Dengan demikian dapat di
maklumi, bahwa buku SPM ini masih jauh dari apa yang diharapkan. Kita semua dimi
nta untuk memperbaiki SPM ini. Media komunikasi saat ini sudah demikian maju, e-
mail, fax, telepon seluler, dapat digunakan dengan cepat, dan dari mana saja. Sa
ngat diharapkan seluruh anggota POGI dapat berpartisipasi aktif untuk memperbaik
i SPM ini; kirimkan saran, asupan, pendapat, kritik kepada para Editor dan Kontr
ibutor. Mitra Bestari adalah mereka yang saran dan asupannya dimuat pada edisi-e
disi berikutnya dari SPM ini. SPM ini akan dimuat di Web POGI untuk dapat diakse
s sewaktu-waktu, dan kami akan menyediakan tempat di sana untuk berdiskusi tenta
ng SPM ini. Jakarta, JuLi 2006, Editor dan Kontributor
5
Kata Sambutan Ketua Pengurus Besar Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Kami menyambut baik hasil pembuatan Standar Pelayanan Medik dari tim yang diketu
ai sejawat Prof. Dr. Farid Anfasa Moeloek, dr, SpOG, KFER, serta asupan dari sej
awat lainnya. Proses pembuatan Standar memang harus melibatkan banyak anggota ya
ng peduli akan mutu disamping memperhatikan situasi kondisi tanah air. Apa yang
disebut standar seyogyanya mengacu pada bukti (EBM), disamping itu rumah sakit h
arus kritis dan menentukan prosedur standar lokal dengan acuan SPM POGI. Setiap
standar akan berubah dalam kurun waktu tertentu dan ditelaah oleh Panitia Akredi
tasi POGI setelah asupan dari berbagai pihak. Terima kasih atas upaya baik dari
kita semua untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan medik-operatif sehingga lebi
h bermanfaat bagi masyarakat pada umumnya. Jakarta, Juli 2006, dr. Suryono S.I.
Santoso, SpOG Ketua PB POGI (Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia)
6
Daftar Isi
EDITOR .........................................................................
................................................................................
2 KONTRIBUTOR 2003 .............................................................
.....................................................................3 MITRA BES
TARI ...........................................................................
..............................................................4 PRAKATA ........
................................................................................
.............................................................5 KATA SAMBUTAN ...
................................................................................
...................................................6 SEKSI I. OBSTETRI .........
................................................................................
.........................................14 1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN ..........
................................................................................
.............15 DEFINISI .......................................................
................................................................................
.............15 PRINSIP DASAR ..................................................
................................................................................
.......15 DIAGNOSIS ............................................................
................................................................................
....15 MANAJEMEN ...............................................................
..............................................................................15
PROGNOSIS .....................................................................
..........................................................................16 2.
HIPEREMESIS DALAM KEHAMILAN.....................................................
........................................21 DEFINISI 21 PRINSIP DASAR 21 DIAGNOSI
S 21 MANAJEMEN 22 PROGNOSIS 22 3. ABORTUS ......................................
................................................................................
..........................23 DEFINISI ..........................................
................................................................................
.........................23 PRINSIP DASAR ......................................
................................................................................
..................24 DIAGNOSIS .................................................
................................................................................
..............24 MANAJEMEN .....................................................
................................................................................
.......24 3. KEHAMILAN EKTOPIK .................................................
.....................................................................26 DEFINISI
...............................................................................
....................................................................26 PRINSIP D
ASAR ...........................................................................
.............................................................26 DIAGNOSIS ......
................................................................................
.........................................................26 MANAJEMEN ..........
................................................................................
..................................................26 5. MOLA HIDATIDOSA DAN PENY
AKIT TROFOBLAS GANAS ....................................................27 DEFI
NISI ...........................................................................
........................................................................27 PRINS
IP DASAR .......................................................................
.................................................................27 KLASIFIKASI
................................................................................
............................................................27 DIAGNOSIS .......
................................................................................
........................................................28 MANAJEMEN ...........
................................................................................
.................................................29 PENGOBATAN .................
................................................................................
..........................................30 6. KEHAMILAN DENGAN TUBERKULOSIS ..
................................................................................
.............31 7. MALARIA DALAM KEHAMILAN .....................................
...............................................................33 8. DEMAM BERDA
RAH (DENGUE) DALAM KEHAMILAN ...................................................
.........34 9. HIV/AIDS & PENYAKIT MENULAR SEKSUAL DALAM KEHAMILAN (BELUM TERISI
)...35
7
10. DEMAM TIFOID DALAM KEHAMILAN ...............................................
.........................................36 11. DIABETES DALAM KEHAMILAN........
................................................................................
...........37 DEFINISI .........................................................
................................................................................
...........37 PRINSIP DASAR ....................................................
................................................................................
.....37 DIAGNOSIS ..............................................................
................................................................................
..37 MANAJEMEN .................................................................
............................................................................38 P
ROGNOSIS .......................................................................
........................................................................38 12. K
EHAMILAN DENGAN ASMA ...........................................................
..............................................39 13. EDEMA PARU ................
................................................................................
..................................... 41 14. NEFRITIS ..........................
................................................................................
.....................................43 15. THALASEMIA DALAM KEHAMILAN (BELUM TE
RISI) ............................................................45 16. ANEMIA
DEFISIENSI BESI DALAM KEHAMILAN (BELUM TERISI) .................................
...46 17. BEKAS SEKSIO SESAREA .................................................
................................................................47 DEFINISI ....
................................................................................
...............................................................47 PRINSIP DASAR
................................................................................
........................................................47 DIAGNOSIS ...........
................................................................................
....................................................47 MANAJEMEN ...............
................................................................................
.............................................48 18. HIPERTENSI, PRE-EKLAMSIA, DA
N PRE-EKLAMSIA BERAT ..............................................49 HIPERTENSI
DALAM KEHAMILAN ...............................................................
............................................49 DEFINISI ........................
................................................................................
...........................................49 PRINSIP DASAR ....................
................................................................................
....................................49 DIAGNOSIS ...............................
................................................................................
................................49 MANAJEMEN ...................................
................................................................................
.........................49 PROGNOSIS ..........................................
................................................................................
....................49 PREEKLAMPSIA RINGAN .....................................
................................................................................
....50 DEFINISI ................................................................
................................................................................
...50 PRINSIP DASAR ............................................................
............................................................................50 D
IAGNOSIS .......................................................................
........................................................................50 MANAJ
EMEN ...........................................................................
.................................................................50 PROGNOSIS ..
................................................................................
............................................................50 PREEKLAMSIA BERAT
...............................................................................
..............................................50 DEFINISI ......................
................................................................................
.............................................50 PRINSIP DASAR ..................
................................................................................
......................................50 MANAJEMEN .............................
................................................................................
...............................50 PROGNOSIS ....................................
................................................................................
..........................50 19. KETUBAN PECAH DINI.............................
................................................................................
........52 DEFINISI ............................................................
................................................................................
.......52 PRINSIP DASAR ........................................................
................................................................................
52 DIAGNOSIS ...................................................................
............................................................................52 M
ANAJEMEN .......................................................................
.....................................................................52 PROGNOSI
S ..............................................................................
................................................................53 20. PLASENTA
PREVIA..........................................................................
..................................................54 DEFINISI ..................
................................................................................
.................................................54 PRINSIP DASAR ..............
................................................................................
..........................................54 DIAGNOSIS .........................
................................................................................
......................................54 MANAJEMEN .............................
................................................................................
...............................55 PROGNOSIS ....................................
................................................................................
..........................55
8
21. PLASENTA AKRETA ............................................................
..............................................................56 DEFINISI ......
................................................................................
.............................................................56 PRINSIP DASAR ..
................................................................................
......................................................56 DIAGNOSIS .............
................................................................................
..................................................56 MANAJEMEN .................
................................................................................
...........................................56 PROGNOSIS ........................
................................................................................
......................................57 22. SOLUSIO PLASENTA ..................
................................................................................
.......................58 DEFINISI .............................................
................................................................................
......................58 PRINSIP DASAR..........................................
................................................................................
...............58 DIAGNOSIS ....................................................
................................................................................
...........58 MANAJEMEN ........................................................
................................................................................
....58 PROGNOSIS ...............................................................
...............................................................................5
9 23. RUPTURA UTERI ............................................................
....................................................................60 DEFINISI
................................................................................
...................................................................60 PRINSIP DA
SAR ............................................................................
............................................................60 DIAGNOSIS .......
................................................................................
........................................................60 MANAJEMEN ...........
................................................................................
.................................................60 PROGNOSIS ..................
................................................................................
............................................61 24. PENGOBATAN RADIASI DALAM GINE
KOLOGI .......................................................................62
25. KHEMOTERAPI ...............................................................
...................................................................63 26. SUNGSA
NG .............................................................................
..............................................................67 DEFINISI ......
................................................................................
.............................................................67 PRINSIP DASAR ..
................................................................................
......................................................67 MANAJEMEN .............
................................................................................
...............................................67 PROGNOSIS ....................
................................................................................
..........................................67 27. POLIHIDRAMNION ................
................................................................................
............................68 DEFINISI ........................................
................................................................................
...........................68 PRINSIP DASAR ....................................
................................................................................
....................68 DIAGNOSIS ...............................................
................................................................................
................68 MANAJEMEN ...................................................
................................................................................
.........68 PROGNOSIS ..........................................................
................................................................................
....69 28. OLIGOHIDRAMNION .....................................................
...................................................................70 DEFINISI .
................................................................................
..................................................................70 PRINSIP DAS
AR .............................................................................
...........................................................70 DIAGNOSIS ........
................................................................................
.......................................................70 MANAJEMEN ............
................................................................................
................................................70 PROGNOSIS ...................
................................................................................
...........................................71 29. EMBOLI PARU...................
................................................................................
..................................71 DEFINISI ..................................
................................................................................
.................................71 PRINSIP DASAR ..............................
................................................................................
..........................71 DIAGNOSIS .........................................
................................................................................
......................71 MANAJEMEN .............................................
................................................................................
...............72 EMBOLI UDARA .................................................
................................................................................
......72 EMBOLI CAIRAN AMNION ..................................................
.....................................................................72 30. HIDR
OSEFALUS (BELUM TERISI) 73
31. PERTUMBUHAN JANIN TERLAMBAT ................................................
..........................................74
9
DEFINISI .......................................................................
............................................................................74 P
RINSIP DASAR ...................................................................
.....................................................................74 DIAGNOSI
S ..............................................................................
.................................................................74 MANAJEMEN ..
................................................................................
..........................................................74 PROGNOSIS .........
................................................................................
.....................................................74 32. PERSALINAN PRE-TERM
................................................................................
.................................75 DEFINISI ...................................
................................................................................
................................75 PRINSIP DASAR ...............................
................................................................................
.........................75 DIAGNOSIS ..........................................
................................................................................
.....................75 MANAJEMEN ..............................................
................................................................................
..............76 33. KEHAMILAN POST-DATE .......................................
.........................................................................77 DEFI
NISI ...........................................................................
........................................................................77 PRINS
IP DASAR .......................................................................
.................................................................77 MANAJEMEN ..
................................................................................
..........................................................78 SEKSI II. GINEKOLOG
I ..............................................................................
............................................79 1. GANGGUAN HAID ................
................................................................................
................................80 DEFINISI ....................................
................................................................................
...............................80 DIAGNOSIS ....................................
................................................................................
...........................81 AMENORE ..........................................
................................................................................
......................81 A. AMENOREA PRIMER ....................................
................................................................................
.......81 PENGERTIAN ...........................................................
................................................................................
.81 DIAGNOSIS ..................................................................
.............................................................................81
MANAJEMEN ......................................................................
......................................................................82 SINDROM
A ADRENOGENITAL (AGS) ..........................................................
............................................82 PENGERTIAN ......................
................................................................................
......................................82 DIAGNOSIS .............................
................................................................................
..................................83 MANAJEMEN .................................
................................................................................
...........................83 WANITA DENGAN KARIOTIP XY ........................
................................................................................
.....83 PENGERTIAN .............................................................
...............................................................................8
4 DIAGNOSIS ....................................................................
...........................................................................84 MA
NAJEMEN ........................................................................
....................................................................84 HIPO/AGEN
ESIS GONAD .....................................................................
.......................................................85 PENGERTIAN ...........
................................................................................
.................................................85 ULRICH -TURNER SINDROM .....
................................................................................
.................................85 PENGERTIAN .................................
................................................................................
...........................85 AGENESIS GONAD MURNI ( SWEYER-SINDROM) ...........
.............................................................................85
PENGERTIAN .....................................................................
.......................................................................85 ATIPIK
AL TURNER SINDROM ..............................................................
.......................................................86 PENGERTIAN ...........
................................................................................
.................................................86 DIAGNOSIS ..................
................................................................................
.............................................86 MANAJEMEN ......................
................................................................................
......................................86 B. AMENOREA SEKUNDER ..................
................................................................................
......................86 PRINSIP DASAR .........................................
................................................................................
...............87 AMENOREA SENTRAL .............................................
................................................................................
...87 AMENOREA HIPOTALAMIK .....................................................
...................................................................87 PRINSIP DA
SAR ............................................................................
............................................................87 MANAJEMEN .......
................................................................................
.....................................................87 AMENOREA HIPOFISIS .....
................................................................................
..........................................88 PRINSIP DASAR .....................
................................................................................
...................................88 TUMOR HIPOFISIS ..........................
................................................................................
............................88 PRINSIP DASAR ...................................
................................................................................
.....................88
10
MANAJEMEN ......................................................................
......................................................................88 SINDROM
A AMENOREA GALAKTOREA ..........................................................
............................................89 PRINSIP DASAR ...................
................................................................................
.....................................89 DIAGNOSIS ..............................
................................................................................
.................................89 MANEJEMEN ..................................
................................................................................
..........................90 AMENOREA OVARIUM ..................................
................................................................................
.............90 PENGERTIAN .....................................................
................................................................................
.......91 MANAJEMEN ............................................................
................................................................................
91 TUMOR OVARIUM ...............................................................
.....................................................................91 PENGERTI
AN .............................................................................
...............................................................91 AMENOREA UTERI
NER ............................................................................
................................................92 PRINSIP DASAR ...............
................................................................................
.........................................92 MANAJEMEN ..........................
................................................................................
..................................92 PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD) .....
................................................................................
95 DEFINISI ....................................................................
...............................................................................9
5 PUD PADA SIKLUS ANOVULASI ....................................................
..........................................................96 PRINSIP DASAR .....
................................................................................
...................................................96 DIAGNOSIS ................
................................................................................
...............................................96 MANAJEMEN ....................
................................................................................
........................................97 PUD PADA SIKLUS OVULASI .............
................................................................................
......................97 DIAGNOSIS .............................................
................................................................................
..................97 MANAJEMEN .................................................
................................................................................
...........97 PUD PADA USIA PERIMENAR ..........................................
........................................................................97 PRINS
IP DASAR .......................................................................
.................................................................98 PUD PADA USI
A PERIMENOPAUSE ................................................................
..........................................98 PRINSIP DASAR .....................
................................................................................
...................................98 MANAJEMEN ................................
................................................................................
............................98 METRORAGIA ......................................
................................................................................
....................99 DEFINISI ................................................
................................................................................
...................99 MANAJEMEN ................................................
................................................................................
............99 2. SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK (SOPK) ...........................
....................................................100 DEFINISI ...............
................................................................................
..................................................100 PRINSIP DASAR ............
................................................................................
..........................................100 DIAGNOSIS ........................
................................................................................
.....................................100 MANAJEMEN .............................
................................................................................
.............................102 3. MENOPAUSE...................................
................................................................................
.....................103 DEFINISI ..............................................
................................................................................
...................103 DIAGNOSIS ...............................................
................................................................................
..............103 MANAJEMEN ....................................................
................................................................................
......105 4. OSTEOPOROSIS ......................................................
............................................................................110
DEFINISI .......................................................................
..........................................................................110 DI
AGNOSIS ........................................................................
.....................................................................110 MANAJEM
EN .............................................................................
.............................................................110 PROGNOSIS .....
................................................................................
.......................................................111 5. HIRSUTISME........
................................................................................
................................................112 DEFINISI ...................
................................................................................
..............................................112 DIAGNOSIS ....................
................................................................................
.........................................112 MANAJEMEN .........................
................................................................................
.................................113 6. TERAPI SULIH HORMON (HRT)...............
................................................................................
......115 DEFINISI .............................................................
................................................................................
....115 PRINSIP DASAR ..........................................................
............................................................................115
11
DIAGNOSIS ......................................................................
.......................................................................115 MANAJ
EMEN ...........................................................................
...............................................................116 7. ENDOMETRIO
SIS ............................................................................
...................................................117 DEFINISI ................
................................................................................
.................................................117 DIAGNOSIS .................
................................................................................
............................................117 MANAJEMEN ......................
................................................................................
....................................117 ADENOMIOSIS ............................
................................................................................
............................117 PRINSIP DASAR ..................................
................................................................................
....................118 DIAGNOSIS ..............................................
................................................................................
...............118 MANAJEMEN ...................................................
................................................................................
.......119 PROGNOSIS ...........................................................
................................................................................
.119 8. INFEKSI TRAKTUS REPRODUKSI, TERMASUK TUBERKULOSIS (BELUM TERISI) .......
121 9. PROLAPSUS GENITAL .......................................................
...............................................................122 DEFINISI ....
................................................................................
.............................................................122 PRINSIP DASAR .
................................................................................
.....................................................122 DIAGNOSIS .............
................................................................................
................................................122 MANAJEMEN ..................
................................................................................
........................................124 PROGNOSIS ..........................
................................................................................
..................................124 10. INKONTINENSIA URI ....................
................................................................................
..................125 DEFINISI .................................................
................................................................................
................126 PRINSIP DASAR ..............................................
................................................................................
........126 DIAGNOSIS ..........................................................
................................................................................
...126 MANAJEMEN ...............................................................
...........................................................................126 P
ROGNOSIS .......................................................................
.....................................................................128 11. TUM
OR JINAK GINEKOLOGIK............................................................
........................................129 MIOMA UTERI ........................
................................................................................
...........................129 DEFINISI ........................................
................................................................................
.........................129 PRINSIP DASAR .....................................
................................................................................
.................129 DIAGNOSIS .................................................
................................................................................
............129 MANAJEMEN ......................................................
................................................................................
....129 PROGNOSIS ..............................................................
..............................................................................12
9 KISTA OVARIUM.................................................................
..............................................................131 DEFINISI .....
................................................................................
............................................................131 PRINSIP DASAR ..
................................................................................
....................................................131 DIAGNOSIS ..............
................................................................................
...............................................131 MANAJEMEN ...................
................................................................................
.......................................131 12. KANKER SERVIKS ..................
................................................................................
.........................132 PRINSIP DASAR .....................................
................................................................................
.................132 KANKER SERVIKS PREKLINIK/ PREINVASIF.......................
..................................................................132 DEFINISI .
................................................................................
................................................................132 DIAGNOSIS ..
................................................................................
...........................................................132 MANAJEMEN .......
................................................................................
...................................................132 PROGNOSIS ...............
................................................................................
.............................................132 ALGORITME MANAJEMEN WANITA DENG
AN HASIL TES PAP : ............................................................1
32 KANKER SERVIKS INVASIF.......................................................
.............................................................140 DIAGNOSTIK ....
................................................................................
......................................................140 MANAJEMEN ............
................................................................................
..............................................140 KANKER SERVIKS RESIDIF .......
................................................................................
..................142 DEFINISI .................................................
................................................................................
................142 MANAJEMEN ..................................................
................................................................................
........142
12
KANKER KORPUS UTERI ............................................................
...................................................144 STADIUM .................
................................................................................
...............................................144 HISTOPATOLOGI ...............
................................................................................
.....................................144 DIAGNOSIS .............................
................................................................................
................................144 MANAJEMEN ..................................
................................................................................
........................144 KANKER OVARIUM......................................
................................................................................
...146 DEFINISI ................................................................
................................................................................
.146 PRINSIP DASAR .............................................................
.........................................................................146 DIA
GNOSIS .........................................................................
....................................................................146 MANAJEME
N ..............................................................................
............................................................147 TUMOR OVARIUM BO
RDERLINE .......................................................................
.........................149 PRINSIP DASAR .....................................
................................................................................
.................149 MANAJEMEN .................................................
................................................................................
.........149
13
Seksi I. Obstetri
14
1. Pemeliharaan Kehamilan
Definisi
Suatu program berkesinambungan selama kehamilan, persalinan, kelahiran dan nifas
yang terdiri atas edukasi, skreening, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, reh
abilitasi yang bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman, sehingga Ibu mam
pu merawat bayi dengan baik.
Prinsip Dasar
Tabulasi faktor risiko Skreening dan deteksi dini Evaluasi pertumbuhan janin : d
eteksi pertumbuhan janin terhambat Evaluasi dan rencana kelahiran Evaluasi dan p
enilaian nifas Konseling Nutrisi, Gerak Badan (Exercise), Medis, Genetik. Tambah
an kalori yang dianjurkan rata rata 200 kal/hari Tidak ada bukti bahwa asuhan an
tenatal harus melibatkan dokter (Ib-A). Bila risiko rendah, jumlah asuhan 5 kali
dianggap cukup menjamin luaran.
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik USG : rutin pada 10-14 minggu, dan tambahan bila ada
indikasi. Laboratorium Pendekatan dengan skor risiko dapat meramal efek samping
namun tak jelas pengaruhnya dalam penurunan kematian ibu – perinatal (IV-C). .
Manajemen Suplemen asam folat pada periode perikonsepsi perlu diberikan pada sem
ua perempuan untuk mengurangi risiko pada cacat bumbung syaraf (Ia-A)
Trimester I a. Pemastian kehamilan b. Pemastian intrauterin - hidup c. Pemastian
kehamilan tunggal/multipel 15
d. Pemastian usia kehamilan e. Pemastian faktor risiko : USG – NT pada 10-14 mingg
u dapat dipakai untuk identifikasi sindrom Down. f. Persiapan dan pemeliharaan p
ayudara g. Skreening Thalasemia, Hepatitis B, Gol. Darah- Rhesus Trimester II a.
Skreening defek bumbung saraf (Neural Tube Defect) b. Skreening defek jantung c
. Evaluasi pertumbuhan janin d. Evaluasi toleransi maternal e. Skreening serviko
vaginitis f. Skreening infeksi saluran kemih- (UTI) g. Skreening diabetes melitu
s (DM) pada 28-30 minggu Trimester III a. Evaluasi pertumbuhan janin b. Evaluasi
toleransi maternal c. Evaluasi rute persalinan/kelahiran d. Evaluasi fasilitas
kelahiran/perawatan neonatal
Prognosis
Sangat variatif, namun pada risiko rendah prognosis baik.
RUJUKAN : Alexander S, Keirse MNJC. Formal risk scoring during pregnancy. In : C
halmers I, Enkin M , Keirse MJNC (eds). Effective pregnancy and childbirth. Oxfo
rd: Oxford University Press, 1999:345-6. Hall MH. Identification of high risk an
d low risk. Clin Obstet Gynecol 1990;4:6576. Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G et al
. WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO antenatal care randomised trial f
or the evaluation of new model of routine antenatal care. Lancet 2001;357:1551-6
4.
16
Khan-Neelofur D, Golmezoglu M, Villar J. Who should provide routine antenatal ca
re for low risk women, and how often ? A sytematic review of randimised controll
ed trials. Paediatr Perintal Epidemiol 1998;12:7-26. Lumley J, Watson L, Watson
M , et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for
preventing neural tube defects (Cochrane Reviews). In The Cochrane library, iss
ue 2. Oxford: Update Software, 2000.
Hepatitis dalam kehamilan
Definisi
Transmisi vertikal dapat terjadi pada kehamilan dimana ibu merupakan pembawa/pen
derita Hepatitis B. Prinsip dasar Asuhan antenatal dan perawatan perinatal henda
knya dapat identifikasi pasien Hepatitis B. Imunisasi dan pemberian HBIg akan ma
mpu menghindarkan transmisi vertikal pada bayi (IV-C). Semua petugas hendaknya s
udah mengetahui status imun. Sebaiknya sudah mendapat vaksinasi bila diperlukan
(Ia-A). Diagnosis Pada asuhan antenatal dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium
HbsAg untuk identifikasi ibu. Bila ditemukan HbeAg positif maka status ibu dala
m fase infeksi. Manajemen Bayi sebaiknya juga mendapat vaksinasi. Tindak lanjut
dan pengawasan status imun ibu oleh dokter anak amat dianjurkan.
RUJUKAN
17
Jefferson T, Demichelli V, Deeks J et al. Vaccines fro preveting hepatitis B in
health workers. In : Cochrane database of systematic reviews. Oxford: Update Sof
tware, 2000, issue 4. Gonzales L, Roses A, Alomar P et al. The maternal-infant c
enter in the control of hepatitis B. Acta Obstet Gynecol Scand, 1988;67:421-7.
Induksi persalinan
Definisi Induksi persalinan ialah upaya melahirkan bayi demi manfaat yang lebih
baik dibandingkan melanjutkan kehamilan. Prinsip dasar Ibu harus diberikan infor
masi untuk menentukan pilihan yang terbaik dalam induksi persalinan, termasuk ri
siko yang dihadapi. Indikasi untuk induksi harus jelas menguntungkan dan diperti
mbangkan saatnya. Indikasi : preeklampsia, postterm, pertumbuhan janin terhambat
, diabetes mellitus, ketuban pecah dini (Ia-A), kematian janin. Ibu dengan keham
ilan 41 minggu sebaiknya dianjurkan induksi (Ia-A) Pertimbangkan skor Bishop dal
am meramal keberhasilan induksi. Manajemen Pelepasan ketuban dari serviks (sweep
ing) dapat merupakan upaya ringan induksi tanpa risiko infeksi (Ia-A). Prostagla
ndin – misoprostol dengan dosis 25 ug pada kehamilan aterm lebih efektif dibanding
kan dengan oksitosin. Infus oksitosin hendaknya dimulai dengan dosis rendah (1-2
miliunit/menit) yang dtingkatkan dengan 2 mu tiap 30 menit hingga His adekuat.
Awasi denyut jantung dengan seksama dan reguler, sesuai partogram. Bila terdapat
hipertonik atau bradikardia , berikan obat tokolitik (nifedipin).
RUJUKAN Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of deli
very at or beyond term. In : Cochrane database of systematic reviews, 2001, issu
e 3. Oxford: Update Software.
18
Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membr
anes at term. In Cochrane database systematic reviews, 2001, issue 3. Oxford: Up
date software. Hofmeyr GJ, Gulmezoglo AM. Vaginal misoprostol for cervical ripen
ing and induction of labour: In Cochrane database of systematic reviews, 2001, i
ssue 3. Oxford: Update Software.
Distosia
Definisi Distosia ialah Kemajuan persalinan yang tidak memuaskan atau kemacetan.
Prinsip Dasar Setiap kemacetan perlu dianalisa faktor penyebabnya. Penggunaan P
ARTOGRAM merupakan upaya deteksi dini kemacetan dalam persalinan aktif (IIb-B)).
Partogram baru digunakan bila terdapat pembukaan serviks > 3 cm. Dukungan dalam
persalinan –oleh keluarga, suami, pendamping, bidan- akan mengurangi kemungkinan
kemacetan. (Ia-A) Distosia dapat disebabkan oleh : Power, Passage dan Passanger.
Distosia bahu amat sukar diramalkan, oleh karena itu setiap penolong harus komp
eten. Tindakan khusus pada persalinan sungsang merupakan bagian kompetensi penol
ong persalinan dalam mencegah distosia dan trauma. Diagnosis Kemacetan dapat ter
jadi pada awal persalinan maupun pada fase aktif dan kala 2. Distosia yang diseb
abkan oleh inertia (power) maka pemberian uterotonika dapat dipertimbangkan. Sin
gkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvik atau malposisi/presentasi kepala. P
enggunaan anestesi epidural dapat merupakan penyebab perlambatan kemajuan partus
. (Ia-A). Pasca bedah seksio sebaiknya dilakukan pengukuran lingkar kepala dan a
bdomen bayi untuk menentukan kepastian diagnosis disproporsi sefalo pelvik. Mana
jemen Setelah melewati garis Waspada pada Partogram, penolong harus menentukan p
ilihan berdasarkan diagnosis : amniotomi atau oksitosin. Bila telah melewati gar
is tindakan maka penolong harus menentukan apakah melakukan tindakan yang sesuai
demikian pula tindakan pada kala 2. Pada kala 2 , episiotomi hendaknya dilakuka
n secara selektif (Ia-A). 19
Indikasi dan syarat untuk tindakan vakum/forsep harus dipenuhi. Ekstraksi vakum
mempunyai dampak trauma pada ibu yang lebih ringan. Pada distosia bahu , maka up
aya pertama ialah tindakan MacRoberts, bila tak berhasil dilanjutkan dengan ante
rior shoulder disimpaction dan pengeluaran lengan belakang. Melengkapi rekam med
ik dan penjelasan pada keluarga amat dianjurkan sebelum dan sesudah tindakan ope
ratif. RUJUKAN Phillpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labou
r in primigravidae II. The action line and treatment of abnormal labour. J Obste
t Gynecol Br Commonw, 1972;79:599-602. Anonymous. WHO partograph in mangement of
labour. Lancet 1994;343:13991404. Hodnett ED. Caregiver support for women durin
g childbirth. In : Cochrane database of systematic reviewss, 2001, issue 3. Oxfo
rd: Update Software. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain
relief in labour. In The Cochrane library, 2000, issue 4. Oxford : Update Softwa
re. Carolli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. In: Cochrane database of
systematic reviews, 2001, issue 3. Oxford: Update Software.
20
2. Hiperemesis Dalam Kehamilan
Definisi
Muntah yang berlebihan dalam kehamilan yang menyebabkan terjadinya: Ketonuria Pe
nurunan Berat Badan > 5%
Prinsip Dasar
Muntah dan enek adalah bagian dari adaptasi/reaksi fisiologi kehamilan akibat ad
anya pengaruh hormon kehamilan seperti: Progesteron, hCG dll. Hiperemesis dapat
merupakan gejala penyakit-penyakit: Mola hidatidosa Hipertiroid Defisiensi vitam
in B kompleks Stress berat Setiap liter cairan lambung yang dimuntahkan mengandu
ng 40 meq Kalium.
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium: Urinalisa lengkap Gula darah Elektroli
t Fungsi hati Fungsi ginjal USG: menilai dan memastikan kehamilan.
21
Manajemen
Atasi dehidrasi dan ketosis Berikan Infus Dx 10% + B kompleks IV Lanjutkan denga
n infus yang mempunyai komposisi kalori dan elektrolit yang memadai seperti: KaE
N Mg 3, Trifuchsin dll. Atasi defisit asam amino Atasi defisit elektrolit Balans
cairan ketat hingga tidak dijumpai lagi ketosis dan defisit elektrolit Berikan
obat anti muntah: metchlorpropamid, largactil anti HT3 Berikan suport psikologis
Jika dijumpai keadaan patologis: atasi Jika kehamilannya patologis (misal: Mola
Hidatidosa) lakukan evakuasi Nutrisi per oral diberikan bertahap dan jenis yang
diberikan sesuai apa yang dikehendaki pasien (prinsip utama adalah pasien masih
dapat makan) dengan porsi seringan mungkin dan baru ditingkatkan bila pasien le
bih segar/enak. Perhatikan pemasangan kateter infus untuk sering diberikan salep
heparin karena cairan infus yang diberikan relatif pekat. Infus dilepas bila ko
ndisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan porsi wajar (lebih b
aik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan obat peroral
telah diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas.
Prognosis
Umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi deplesi elektrolit dan keto
asidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.
22
3. Abortus
Definisi
Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelu
m periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Bi
la berat badan tidak diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 min
ggu lengkap (139 hari), dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dap
at dipakai. Abortus iminens – keadaan dimana perdarahan berasal dari intrauteri ya
ng timbul sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uteru
s, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa diatasi serviks. Abortus insipiens
– keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi dengan dilatasi serviks kontinu
dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur kehamilan l
engkap 20 minggu. Abortus inkompletus – keluarnya sebagian, tetapi tidak seluruh h
asil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Abortus kompletus – keluar
nya seluruh hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Abortus spo
ntan – pengeluaran hasil konsepsi tidak disengaja sebelum umur kehamilan lengkap 2
0 minggu. Abortus diinduksi – penghentian kehamilan sengaja dengan cara apa saja s
ebelum umur kehamilan lengkap 20 miggu. Dapat bersifat terapi atau non terapi. A
bortus terapeutik – penghentian kehamilan sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu
karena indikasi yang diakui secara medis, dan dapat diterima secara hukum. Abor
tus habitualis – terjadinya tiga atau lebih abortus spontan berturut-turut. Abortu
s terinfeksi – abortus yang disertai infeksi organ genitalia. 23
Abortus septik – abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan prod
uknya kedalam sirkulasi sistemik ibu. uterus sebelum umur kehamilan 20 minggu, t
etapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau lebih.
Missed abortion – abortus yang embrio atau janinnya meninggal dalam
Prinsip Dasar
Kira-kira 12 – 15% dari seluruh kehamilan berakhir spontan sebelum umur kehamilan
20 minggu. Sehingga, tidak mungkin mengetahui pada permulaannya, apakah abortus
iminens akan berlanjut ke abortus insipiens, inkompletus atau kompletus. 60% fak
tor penyebab adalah genetik USG dapat menentukan denyut jantung janin (> 5mm) da
n membantu menentukan kelainan organik (anensefalus, NT >3mm), dan kemungkinan n
ir-mudigah/blighted ovum.
Diagnosis
Anamnesis – riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam, nyeri abdomen. Peme
riksaan fisik – umum, abdomen, pelvis. Tes tambahan – tes HCG, USG, tes koagulasi.
Manajemen
Pada keadaan iminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (IA), namun
dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan kemungkinan r
angsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon Estrogen dan Prog
esteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua untuk pasien
dengan inkompetensia serviks. Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebag
ian besar akan berakhir dengan kehamilan normal. Sebaliknya pada nir-mudigah dia
njurkan untuk evakuasi dengan obat misoprostol atau aspirasi. Pada keadaan insip
iens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bag
i janin, maka dapat diberikan misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi, analgetik
mungkin diberikan. Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlu
kan.
24
Pada keadaan inkompletus, apabila bagian hasil konsepsi telah keluar atau perdar
ahan menjadi berlebih, maka evakuasi hasil konsepsi segera diindikasikan untuk m
eminimalkan perdarahan dan risiko infeksi pelvis. Sebaiknya evakuasi dilakukan d
engan aspirasi vakum, karena tidak memerlukan anestesi. Missed abortion sebaikny
a dirawat di rumah sakit karena memerlukan kuretase dan ada kemungkinan perdarah
an banyak serta risiko transfusi. Prinsip umum terapi abortus septik adalah: Inf
eksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat. Volume intravaskuler efekt
if harus dipertahankan untuk memberikan perfusi jaringan yang adekuat. Hasil kon
sepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi eksplorasi,
sampai pengangkatan rahim
25
4. Kehamilan Ektopik
Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan gestasi di luar kavum uteri. Kehamilan
ektopik merupakan istilah yang lebih luas daripada kehamilan ekstrauteri; karen
a istilah ini juga mencakup kehamilan di pars interstisialis tuba, kehamilan di
kornu, dan kehamilan di serviks.
Prinsip Dasar
Pada wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang d
isertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan kehamilan ektopik terg
anggu. Gambaran klinik kehamilan ektopik yang terganggu amat beragam. Sekitar 10
– 29% pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai kemungkinan untuk
terjadi lagi. Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan e
ktopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya.
Diagnosis
Anamnesis – nyeri abdomen, perdarahan pervaginam, terlambat haid. Pemeriksaan fisi
k – umum, abdomen, pelvis. Kehamilan ektopik belum terganggu dapat ditentukan deng
an USG: akan tampak kantong gestasi bahkan janinnya. Tes tambahan – tes HCG, USG,
kuldosentesis, kuretase endometrium, laparoskopi, kolpotomi/kolposkopi.
Manajemen
Prinsip-prinsip umum penatalaksanaan: Rawat inap segera. Operasi segera setelah
diagnosis dibuat. Penggantian darah sebagai indikasi untuk hipovolemik/anemia. P
ada kehamilan ektopik belum terganggu, bila kantong gestasi tak lebih dari 3 cm,
dapat dipertimbangkan terapi dengan MTX 50 mg/minggu yang dapat diulang 1 mingg
u kemudian bila janin masih hidup. Pasien dapat berobat jalan setelah mendapat i
nformasi bahwa keberhasilan terapi medikamentosa hanya 85%. Bila ternyata tak te
rjadi ruptura, maka pasien dapat diminta kontrol tiap minggu untuk USG dan pemer
iksaan HCG. Bila terjadi tanda nyeri/abdomen akut pasien harus segera di laparat
omi. 26
5. Mola Hidatidosa dan Penyakit Trofoblas Ganas
Definisi
Penyakit trofoblas gestasional adalah proliferasi sel trofoblas yang berasal dar
i kehamilan.
Prinsip Dasar
Penyakit trofoblas gestasional adalah suatu proliferasi sel trofoblas yang beras
al dari kehamilan. Penyakit ini banyak diderita oleh wanita usia reproduksi seha
t, sehingga tujuan penatalaksanaan penyakit trofoblas gestasional adalah mempert
ahankan dan meningkatkan kesehatan reproduksi pasca penyakit trofoblas gestasion
al.
Klasifikasi
Klasifikasi klinik: Molahidatidosa Penyakit trofoblas ganas Klasifikasi histolog
ik: Molahidatidosa Mola destruent Koriokarsinoma
Placental site trophoblastic diseases
Diagnosis
Molahidatidosa Pemeriksaan klinik: Terlambat haid disertai gejala-gejala kehamil
an normal, kadang-kadang gejala kehamilan tersebut berlebihan. 27
Uterus membesar, umumnya uterus membesar lebih besar dari usia kehamilan. Uterus
lunak, kehamilan ini tidak disertai dengan janin atau selaput janin (molahidati
dosa komplit) tetapi dapat juga disertai dengan adanya janin atau kantong janin
(molahidatidosa parsial). Tidak dijumpai gerakan janin, tidak dijumpai denyut ja
ntung janin. Pada sonde uterus tidak didapatkan tahanan kantong janin. Pemeriksa
an tambahan: Ultrasonografi (USG) , tidak dijumpai janin, terlihat gambaran khas
dari molahidatidosa. Sering dijumpai kista lutein dari ovarium. Kadar HCG yang
sangat tinggi ( ribuan internasional unit / l). Penyakit Trofoblas Ganas Diagnos
is klinik (WHO): Kadar beta HCG yang menetap pada 2 kali pemeriksaan berturut-tu
rut dengan interval dua minggu Kadar beta HCG yang meningkat Kadar beta HCG diat
as normal pada 14 minggu setelah tindakan evakuasi Pembesaran uterus pasca evaku
asi yang disertai dengan kadar beta HCG yang tinggi Perdarahan uterus pasca evak
uasi dengan kadar beta HCG diatas normal Terdapatnya lesi metastasis Histologik
didapatkan mola invasive atau koriokarsinoma Diagnosis histologik: Diagnosis his
tologik pada penyakit trofoblas gestasional umumnya hanya dilakukan pada molahid
atidosa, sedangkan diagnosis mola destruent atau mola invasive dan koriokarsinom
a sangat jarang dilakukan dengan biopsi, diagnosis umumnya karena spesimen pembe
dahan histerektomi atau eksisi lesi metastasis.
Manajemen
Molahidatidosa Evakuasi, tindakan evakuasi jaringan mola harus dilakukan sampai
bersih, karena residu sel trofoblas sering tetap tumbuh dan berkembang. Bila tin
dakan kuret diyakini tidak bersih maka tindakan kuret ulangan dapat dilakukan sa
tu sampai dua mingu setelah kuret pertama. Tindakan evakuasi dapat dilakukan den
gan kuret hisap atau kuret tajam dan tumpul atau kombinasi keduanya. Untuk mengu
rangi terjadinya perdarahan, pada 28
saat tindakan evakuasi sebaiknya diberikan infus berisi oksitosin, darah dapat d
iberikan dengan indikasi. Pasca tindakan evakuasi, harus dilakukan pengamatan ka
dar beta HCG secara periodik, pengamatan ini untuk mendiagnosis terjadinya penya
kit trofoblas ganas secara dini. Penyakit Trofoblas Ganas ( PTG ) Protokol pengo
batan sitostatika berdasarkan klasifikasi yang dianut. Klasifikasi yang mudah an
tara lain klasifikasi Hammond, klasifikasi FIGO (stadium FIGO ): 1. 2. 3. 4. PTG
non-metastasis PTG bermetastasis = PTG bermetastasis risiko rendah = PTG bermet
astasis risiko tinggi
Metastasis risiko rendah: Interval kurang dari 4 bulan, metastasis terjadi bukan
ke otak atau hati, kadar hCG urine < 100.000 mIU/ml atau < 40.000 IU/l serum, k
ehamilan sebelumnya bukan kehamilan aterm, belum mendapat terapi kemoterapi sebe
lumnya Metastasis risiko tinggi: Metastasis otak atau hati, criteria lain diluar
kriteria risiko rendah Klasifikasi FIGO Stadium Penyakit terbatas pada uterus P
enyakit menyebar diluar uterus tetapi terbatas pada organ genitalia interna meta
stasis keparu dengan atau tanpa adanya penyakit pada genitalia interna Metastasi
s jauh selain dari paru Sub-stadium Tidak ada faktor risiko Ada satu faktor risi
ko Ada dua faktor risiko Faktor risiko hCG > 100.000 IU /l Interval > 6 bulan
29
Pengobatan
Kemoterapi Klasifikasi
Kemoterapi Tunggal Kemoterapi Kombinasi ( 2 jenis ) Kemoterapi Kombinasi (3 jeni
s )
Hammond
Nonmetastasis Metastasis risiko rendah Metastasis risiko tinggi
MTX, VP16, ActD MTX+Act D, MTX+VP16
MAC, EMACO
FIGO
Stadium Stadium Stadium Stadium
I II III IV
MTX, Act D, VP16 MTX+Act D, MTX+VP16 MTX+Act D, MTX+VP16
MAC, EMACO
Pembedahan Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang bersifat se
lektif. Pembedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukan histerektomi (suprava
ginal bagi usia muda dan histerektomi total bagi wanita usia lanjut). Pembedahan
lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis. Indikasi pembedahan antara lain
: Perdarahan massive yang bersifat darurat ( mempertahankan hidup pasien ). Tida
k memberi respon pengobatan dengan kemoterapi kombinasi (3 jenis obat )
30
6. Kehamilan dengan Tuberkulosis
Penderita Tuberkulosis (TBC) di Indonesia termasuk 5 besar (India, Cina, Pakista
n, Indonesia dan Filipina) ; 4.5 juta dari kasus baru 8 juta per tahun terdapat
di kawasan ini. Sepertiga penduduk dunia mengidap TBC, dan akan meningkat dengan
merebaknya AIDS. Jelas kemiskinan dan mutu pengelolaan menunjukkan buruknya pen
gendalian penyakit ini. Case fatality rate (CFR) penyakit ini rata rata 23%. Str
ategi DOTS pemberantasan TBC, dianjurkan oleh WHO meliputi : a. pemerintah wajib
mengendalikan TBC b. deteksi kasus aktif, dengan pemeriksaan BTA c. kemoterapi
(6-8 bulan) dengan DOTS minimal 2 bulan pertama d. pasokan obat yang pasti e. sy
stem informasi untuk pemantauan (monitor-evaluasi) keberhasilan.
PENGARUH TBC PADA KEHAMILAN
Bagi perempuan penderita TBC selain mengurangi produktifitas pada dirinya, juga
akan berdampak pada lingkungannya, sebab ia merupakan manajer rumah tangga dan a
nak anaknya. Bayangkan bila ia juga sedang hamil. TBC sendiri umumnya tak akan m
emperburuk kondisinya dan janinnya. Infeksi pada bayi baru terjadi setelah ia la
hir dimana terjadi kontak lama, terutama bila sifatnya terbuka (BTA positif). Da
lam hal ini anaknya harus diberikan pengobatan profilaksis selain vaksin BCG. Se
lama menyusui ibu tetap diberikan terapi.
KLINIK
Penderita TBC bisa simtomatik atau asimtomatik. Batuk (+darah), letargi, berat b
adan berkurang, demam, keringat malam, tak nafsu makan dll, merupakan gejala pas
ien. Pemeriksaan sputum yang positif dan foto radiologik dapat memastikan TBC. P
emeriksaan PPD (tes Mantoux) yang besar/induratif merupakan suspek TBC. Perlu di
identifikasi orang terdekat yang menjadi sumber kontak untuk juga diberikan peng
obatan. Ibu dengan TBC aktif –batuk darahperlu 31
dipertimbangkan untuk isolasi sehingga bayi pun mungkin perlu diberikan penggant
i air susu ibu. Pertimbangkan pula pemeriksaan HIV untuk kemungkinan bila positi
f, pemberian obat antiretroviral pada ibu dan bayinya.
PENGOBATAN
WHO mempromosikan strategi DOTS (directly observed therapy-shortcourse) yaitu pe
ngobatan selama 6-8 bulan di seluruh dunia dengan indicator keberhasilan pengoba
tan pada 80% pasien. Untuk penderita baru yang hamil dapat diberikan regimen : H
RZE (INH,rifampicin, pyrazinamid dan Ethambutol) setiap hari selama 2 bulan. Kem
udian 4 bulan selanjutnya diberikan INH dan rifampisin 3 kali seminggu. PEMANTAU
AN : kondisi klinik, foto radiologik dan BTA. Bayi perlu diberikan obat INH 1mg/
kg selama satu tahun, dan pantau perkembangan beratnya. RUJUKAN Panduan nasional
penanggulangan Tuberkulosis. Cetakan ke 9. Departemen Kesehatan Republik Indone
sia, 2005.
32
7. Malaria Dalam Kehamilan
PRINSIP DASAR
Malaria dalam kehamilan mempunyai risiko pada ibu dan janin. Pada daerah endemic
tinggi, risiko berupa anemia dan kelahiran bayi berat lahir rendah, sedangkan p
ada endemic rendah infeksi mungkin berat dan tingginya risiko kelahiran preterm.
Dengan upaya preventif kejadian kesakitan pada ibu dan bayi baru lahir dapat di
tekan. Upaya preventif meliputi : obat antimalaria dan kelambu ber pestisida.
DIAGNOSIS
Ibu umumnya menderita demam , letargi, anemia, nyeri. Pada pemeriksaan laborator
ium mungkin ditemukan anemia hipokrom, plasmodium. Pada kasus berat ditemukan ke
gagalan organ seperti ginjal. Pemantauan pada janin meliputi besar janin dan fun
gsi organ vital.
TERAPI
Pencegahan meliputi terapi preventif intermiten meliputi SP (sulfadoxin pyrimeth
amine) -dosis diulang tiap bulan (umumnya cukup 3 kali) atau kinina – khloroquin – I
a, A. Hal ini berlaku pula bagi mereka yang akan bepergian ke daerah endemic – Ia,
A. Pada daerah yang intermiten pengobatan malaria yang sudah resisten, dianjurk
an menggunakan artemisin. Pengobatan dukungan pada kasus akut juga meliputi : ca
iran, mungkin transfuse. Pada kasus malaria otak, diperlukan infuse kina.
RUJUKAN
Garner P, Gulmezoglu AM. Prevention versus treatment for malaria in pregnant wom
en. Cochrane database of systematic reviews, issue 2, 2000. Langeler C. Insectic
ide treated bednets and curtains for preventing malaria. Cochrane database of sy
stematic review, issue 4. 2000.
33
8. Demam Berdarah (Dengue) Dalam Kehamilan
PRINSIP DASAR
Demam berdarah merupakan penyakit endemic di Indonesia dengan risiko kematian ha
mpir 1%. Ibu hamil dengan dengue mempunyai risiko besar bila terjadi persalinan.
PATOFISIOLOGI
Penyakit ini disebabkan oleh virus gol Flaviviride yang ditularkan oleh nyamuk a
edes agypti. Pada kasus yang berat mungkin terjadi renjatan menjadi Dengue shock
syndrome. Penderita mengalami dehidrasi berat dan hipoksia.
DIAGNOSIS
Demam tinggi merupakan gejala utama disamping: nyeri abdomen, pusing, kembung, m
ual, letargi dan petekie, mungkin renjatan pada kasus berat. Pada laboratorium d
apat ditemukan: anemia, hematokrit meningkat, kelainan elektrolit, trombositopen
ia, kelainan: fungsi hati dan ginjal. Anti bodi IgG dan IgM mungkin positif pada
hari 3-4. Pada kasus yang dicurigai perdarahan –DIC, pemeriksaan darah : PT dan a
PTT serta D-dimer.
TERAPI
Pasien memerlukan terapi cairan bolus RL 10-20 ml/kg yang diberikan dalam 20 men
it pertama. Kemudian diberikan cairan isotonic rumatan, dengan sasaran Ht < 40%.
Pemantauan rutin dilakukan pada kadar Hb, Ht, trombosit, elektrolit dan fungsi
hepar-ginjal. Pada persalinan bila ditemukan trombosit kurang dari 50.000, maka
pertimbangkan transfus trombosit 8-10 unit. Bila terjadi perdarahan, maka transf
use darah diperlukan.
RUJUKAN
Sepherd S, Hinley PB. Dengue fever. E -Medicine 2006.
34
9. HIV/AIDS dan Penyakit Menular Seksual Dalam Kehamilan (belum terisi)
35
10. Demam Tifoid Dalam Kehamilan
PRINSIP DASAR
Demam tifoid merupakan penyakit yang endemic di Indonesia. Demam yang tinggi mem
punyai risiko bagi terjadinya abortus, lahir preterm. Penyakit ini disebabkan in
feksi salmonella typhi.
PATOFISIOLOGI
Akibat infeksi salmonella typhi , terjadi peradangan pada usus kecil yang umumny
a dapat diatasi dengan antibiotik. Sebagian kecil dapat mengalami komplikasi : p
erforasi dan pneumonia.
DIAGNOSIS
Demam, lethargic, nyeri perut dan kembung perut merupakan gejala yang banyak dij
umpai. Demam biasanya terjadi pada 3-14 hari setelah infeksi. Pemeriksaan labora
torium ditujukan pada data: lekopenia, IgG dan IgM typhoid, Widal dan kultur.
TERAPI
Antibiotik yang dapat diberikan ialah Ampicillin 100 mg/kg, Cephalosporin :Ceftr
iaxone , dan Ciprofloxacin 3 x 500 mg /hari (II, B) –(1) Pada kondisi yang parah p
emberian dexamethason 3 mg/kg/hari akan menurunkan morbiditas. Pembedahan diperl
ukan bila ditemukan perforasi (2). RUJUKAN : 1. Parry CM, Tran TH, Dougan G, et
al. Thyphoid fever. N Eng J Med 2002;347:1770-82. 2. Na’aya HU, Eni UE, Chama CM.
Thyphoid perforation in Maiduguri, Nigeria. Ann African Med 2004;2:69-72.
36
11. Diabetes Dalam Kehamilan
Definisi
Kehamilan menginduksi diabetes (Gestational Diabetes Melitus/GDM) Dijumpainya ka
dar gula darah pada tes pembebanan 75 g pada kehamilan (umumnya 24 hingga 30 min
ggu) antara 140 – 200 mg/dl Diabetes melitus dengan kehamilan: dijumpainya kadar g
ula darah baik dalam kehamilan maupun diluar kehamilan > 200 mg/dl
Prinsip Dasar
Kadar gula darah yang melebihi ambang batas normal dapat menyebabkan: induksi pr
oliferasi sel sehingga memungkinkan terjadinya makrosomia. toksik terhadap sel e
ndotel sehingga terjadi kerusakan sel endotel dan terjadi hipoperfusi yang menga
kibatkan terjadinya pertumbuhan terhambat, preeklampsia, IUFD. toksik terhadap s
el-sel germinal sehingga jika terjadi pada masa konsepsi dan embriogensis dapat
mengakibatkan kelainan kongenital. kadar gula darah yang berfluktuasi tajam dapa
t mengakibatkan terjadinya ketoasidosis pada janin yang dapat menyebabkan kemati
an janin. Kadar gula yang terkontrol dalam batas normal (80 – 120 mg) memberikan h
asil yang sama dengan populasi normal. Pengontrolan gula darah dalam kehamilan h
arus sesegera mungkin baik dengan diit maupun insulin.
Diagnosis
Kadar Gula darah Tes toleransi glukosa beban 75 g Kurva darah harian HbA1C Pertu
mbuhan janin dan kesejahteraan janin Fungsi kardiovaskular Toleransi feto matern
al
37
Manajemen
Upayakan kadar gula darah antara 80 – 120 mg%, dan kadar HbA1C < 5,5% baik dengan
maupun tanpa insulin Kelahiran diupayakan pada usia gestasi 38 minggu kecuali di
jumpai: PJT Preeklampsia Kelainan kongenital Ketoasidosis Penentuan persalinan p
ervaginam ataupun perabdominam tergantung kondisi janin maupun ibunya.
Prognosis
Tergantung terkontrolnya kadar gula darah
38
12. Kehamilan dengan Asma
Definisi
Asma bronkhiale ialah status bronkostasis pada system respirasi ibu yang hamil.
Kejadian asma ialah sekitar 1% dari ibu hamil
Prinsip dasar
Volume paru tidak berubah pada kehamilan, namun functional recidual capacity (FR
C) mungkin berkurang. Demikian pula pulmonary resistance juga berkurang akibat r
elaksasi otot dada yang dipengaruhi hormone. Pasien secara fisiologik memang aka
n merasa sesak karena sensitifitas pusat respirasi akibat progesterone meningkat
. Dilaporkan bahwa ada peningkatan persalinan preterm, berat lahir rendah dan ke
matian perinatal. Risiko asma memburuk dapat terjadi sekitar 20%.
Diagnosis
Pasien adalah penderita asma kronik dengan keluhan sesak yang bervariasi : a. ri
ngan : kurang dari satu kali serangan/minggu b. berat : lebih dari satu kali ser
angan/minggu pada pemeriksaan fisik ditemukan dispnea, ronki kering, wheezing da
n suara nafas kasar, mungkin didapati sianosis.
Manajemen
Pengendalian asma dalam kehamilan harus adekuat disamping menghilangkan factor p
encetus. Obat hisap (inhaler) cukup efektif mengatasi serangan. Obat tersebut da
pat mengandung B-mimetik, steroid. Pasien harus mengerti betul dosis yang dipaka
i dan dianjurkan dibuat pemeriksaan peak expiratory flow rate secara berkala. Pe
mberian obat mengikuti urutan CBA (corticosteroid, bronchodilator/B-agonis dan a
minofilin) – Ib-A. Aminofilin kurang efektif diberikan sebagai cara yang pertama.
Obat oral diperkenankan dengan dosis yang disesuaikan. Bila pasien 39
tak dapat mengatasi sesak sebaiknya dirawat untuk diberikan obat secara parenter
al. Tindakan seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetric. Hati hati p
emberian prostaglandin F dan E untuk induksi pada pasien asma, karena dapat meni
ngkatkan resistensi paru. Ib-A
Prognosis
Pasien yang ringan (<2 serangan/minggu) mempunyai prognosis baik, namun bila ber
at , maka risiko meningkat. Rujukan Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C et al. A
sthma treated in pregnancy : a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol
1996;175:150-4. Stenius Aarniala B, Hedman J, Teramo KA eet al. pregnancy. Thora
x 1996;51:411-4. Acute asthma during
Smith AP. The effect of intravenous infusion of graded doses of prostaglandin F2
alpha and E2 on lung resistance in patients undergoing termination of pregnancy.
Clin Sci 1973;44:17-25.
40
13. Edema paru
Definisi
Edema paru ialah kondisi dimana terjadi penumpukan cairan pada system respirasi.
Edema paru dalam kehamilan dapat disebabkan oleh kardiojenik (kelainan jantung)
atau non-kardiojenik
Prinsip dasar
Ibu hamil memang berisiko untuk mengalami edema karena volume darah meningkat da
n retensi air sementara tekanan onkotik menurun akibat dilusi. Sebaiknya ditentu
kan penyebab edema paru. Pada pasien dengan hipertensi atau preeklampsia edema p
aru menunjukkan perburukan. Pemberian obat B-mimetik dapat memicu edema paru dem
ikian pula pemberian steroid (1). Kardiomiopati yaitu pelemahan otot jantung mem
punyai risiko kematian yang tinggi (30%). Pada syok septic dapat pula terjadi ed
ema paru.
Diagnosis
Pasien dispnea, sianosis dan terancam kematian. Edema paru banyak dijumpai pada
pasien dengan hipertensi/preeklampsia. Foto thorak akan dapat menentukan derajat
edema paru. Pada kasus yang berat seluruh lapangan paru memberi gambaran radiop
aque.
Manajemen
Penanganan edema paru tertuju pada eliminasi penyebab. Dukungan umum ialah : a.
elevasi tidur (anti trendelenburg) sampai 30% b. oksigen 5-7 liter/menit c. re-i
nspirasi dengan sungkup. d. fisioterapi e. bila pCO2 < 60 dianjurkan ventilasi m
ekanik f. antibiotic perlu diberikan g. morphin dapat dipertimbangkan.
41
Furosemid diberikan untuk mengurangi Pre-load. Pemantauan masukan (perlu pembata
san) dan luaran cairan amat penting dalam rangka mengurangi edema paru. Khusus p
ada preeklampsia keluaran cairan harus lebih banyak dari masukan pada postpartum
. Disamping itu anti hipertensi penting untuk menurunkan preload.
RUJUKAN
Sciscione AC, Ivester T, Largoza M et al. Acute pulmonary edema in pregnancy. Ob
stet Gynecol 2003;101:511-5.
42
14. Nefritis dalam kehamilan
DEFINISI
Pielonefritis (Nefritis) ialah infeksi ginjal pada kehamilan yang menimbulkan da
mpak risiko sepsis pada kasus akut atau kronik dengan dampak jangka panjang. Ris
iko pielonefritis akut ialah partus preterm dan bagi ibunya ialah distress perna
fasan.
PRINSIP DASAR
Infeksi ginjal bermula dari bakteriuria, yang dapat meluas menjadi radang akut g
injal. Diagnosis yang tepat dan pengobatan dini akan mencegah komplikasi pada ib
u dan janin. Kebanyakan infeksi disebabkan oleh kuman E.Coli, Klebsiella dan Ent
erobakter.
DIAGNOSIS
Demam tinggi, letargi, mual/muntah dan nyeri pada punggung/ginjal merupakan peta
nda klinik. Pada pemeriksaan darah mungkin ditemukan lekositosis dan peningkatan
kreatinin. Kultur urin akan menunjukkan jumlah dan jenis bakteri. Pada kasus ya
ng berat mungkin ditemukan gagal nafas.
MANAJEMEN
Kasus dengan nefritis akut memerlukan perawatan di rumah sakit (Ib – A) , dismping
itu infuse untuk rehidrasi dan pemberian antibiotic : Ampicillin 3 g, fosmomyci
n 3 g atau ceftibuten 400 mg selama 3 hari (Ib-A).. Dianjurkan sebagai pencegaha
n dilakukan skrining dan terapi pada bakteriuria untuk menghindarkan pielonefrit
is (Ia-A).
PROGNOSIS
Pada pemeriksaan lanjutan setelah pasien dirawat, perlu pemantauan fungsi ginjal
dan kultur urin. Pada kejadian kelahiran preterm tidak dianjurkan penggunaan be
ta mimetic karena risiko gagal nafas. Antisipasi pula terhadap kejadian hiperten
si pasca terapi. 43
RUJUKAN :
1. Angel JL, O’Brien WF, Finan MA et al. Acute pyelonephritis in pregnancy : a pro
spective study of oral versus intravenous antibiotic therapy. Obstet Gynecol 199
0; 76, 28 – 32 2. Kremery S, Hromec J, Demesova D. Tretament of lower urinary trac
t infection in pregnancy. Int J Antimicrob agents 2001;17:279-82. 3. Romero R, O
yarzum E, Mazor M, et al. Meta analysis of the relationship between asymptomatic
bacteriuria and preterm delivery.Obstet Gynecol 1989;73:576-82.
44
15. Thalasemia Dalam Kehamilan (belum terisi)
45
16. Anemia Defisiensi Besi Dalam Kehamilan (belum terisi)
46
17. Bekas Seksio Sesarea
Definisi
Persalinan atau kelahiran pada pasien dengan riwayat kelahiran bayi melalui insi
si perut (laparotomi) dan insisi uterus (histerotomi). Luka sayat di perut dapat
transversal (Pfannenstiel) maupun vertikal (mediana); sedangkan di uterus dapat
transversal (SC Transperitonealis Profunda) maupun insisi vertikal (SC klasik/c
orporal).
Prinsip Dasar
Keberhasilan partus percobaan per vaginam adalah 70 – 80% dan risiko ruptur adalah
1% Indikasi absolut (bentuk dan besar tulang panggul, besar janin) Prinsip imba
ng feto pelvik (tiap persalinan normal) Rumah sakit harus mampu melakukan seksio
daraurat dalam tempo 30 menit setelah diduga ruptur
Diagnosis
Anamnesis Parut luka di perut
Manajemen
Anamnesis - evaluasi catatan medis Waktu, tempat, pelaksana, jenis seksio yang l
alu Indikasi seksio yang lalu Penyembuhan luka yang lalu Pemeriksaan penunjang M
etode Morgan Thournau (gabungan spiral/helik CT scan panggul dan ultrasonografi:
perbandingan besar volume lingkar kepala/lingkar bahu/lingkar perut janin). Par
tus pervaginam jika: Imbang feto pelvik baik Perjalanan persalinan normal 47
Seksio primer jika: Plasenta previa Vasa previa CPD/FPD Panggul patologik Presen
tasi abnormal Kelainan letak Posterm dengan skor pelvik rendah 2 kali seksio Pen
yembuhan luka operasi yang lalu buruk Operasi yang lalu kolporal/klasik Perawata
n rumah sakit Hanya dilakukan apabila akan dilakukan seksio primer atau jika tra
nportasi sulit, tingkat pendidikan pasien rendah Perawatan pasca seksio + 3-5 ha
ri Penyulit Ruptura uteri: histerorapi - histerektomi Kematian janin, kematian i
bu Plasenta akreta, perkreta, inkreta: histerektomi Endometritis, infeksi subkut
is Perdarahan Konseling Untuk mendapat informed consent pasien harus mendapat pe
njelasan untung rugi percobaan partus pervaginam Masa penyembuhan luka + 100 har
i Medika mentosa Antibiotik Analgetik Ultrotonik
48
18. Hipertensi, Pre-Eklamsia, dan PreEklamsia Berat
Hipertensi dalam kehamilan Definisi
Dijumpainya tekanan darah > 140/90 mmHg sejak sebelum kehamilan.
Prinsip Dasar
Mencari kelainan yang mendasari hipertensi
Diagnosis
Pengukuran TD pada lengan kiri – kanan (Waspada Takayashu – aneurisma aorta) ECG, Ur
eum-kreatinin, urinalisa, pelacakan retina
Manajemen
Pemeliharaan kehamilan sesuai dengan kehamilan normal, kecuali pemberian obat an
tihipertensi seperti calcium chanel blocker Monitor proteinuria Persalinan dan k
elahiran sesuai indikasi obstetrik kecuali terjadi krisis hipertensi
Prognosis
Pada umumnya baik
49
Preeklampsia Ringan Definisi
Dijumpainya tekanan darah > 140/90 mmHg atau peningkatan diastolik > dengan prot
ein uria kurang dari 3g/24 jam.
Prinsip Dasar
Sudah terjadi disfungsi endothel
Diagnosis
Pengukuran TD pada lengan kiri – kanan (Waspada Takayashu – aneurisma aorta) ECG, Ur
eum-kreatinin, urinalisa, pelacakan retina
Manajemen
Pemeliharaan kehamilan sesuai dengan kehamilan normal Banyak istirahat/tirah bar
ing Monitor proteinuria Persalinan dan kelahiran diupayakan pada 37 minggu penuh
Prognosis
Pada umumnya baik
Preeklamsia Berat Definisi
Pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai : o Tekanan darah sistolik > 160 mm
hg, diasnolis > 110 mmhg o Proteinuri lebih dari 5 gram /24 jam o Gangguan seleb
ral atau visual o Edema pulmonum o Nyeri epigastrik atau kwadran atas kanan o Ga
ngguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas o Trobosisfeni o Pertumbuhan janin ter
hambat o Peningkatan serum creatinin
50
Prinsip Dasar
Sudah terjadi endotel berat sehingga terjadi fasus fasme berat sehingga dapat te
rjadi kelainan atau kerusakan multi organ.
Manajemen
Rawat Rumah Sakit Periksa laboratorium sesuai kemampuan RS Berikan MgSO4 Berikan
obat anti hipertensi, nifedipin obat terpilih Terminasi kehamilan adalah: terap
i definitif, fariasi usia gestasi pada saat pengakhiran kehamilan bergantung dar
i kemampuan masing-masing RS.
Prognosis
Sanggat bervariasi tergantung kondisi pasien
51
19. Ketuban Pecah Dini
Definisi
Pecahnya selaput ketuban (amnion dan khorion) tanpa diikuti persalinan pada keha
milan aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan preterm.
Prinsip Dasar
60-70% ketuban pecah dini (KPD) berhubungan dengan infeksi. Air ketuban berfungs
i untuk memberi ruang kepada janin untuk bergerak sehingga tidak terjadi flaksid
itas otot ekstrimitas dan berkembangnya paru. Air ketuban penting untuk menghila
ngkan friksi kinetik yang terjadi pada persalinan akibat tidak bullet shape nya
janin. Pada kehamilan preterm pecahnya ketuban akan merangsang persalinan dan ke
lahiran (50% persalinan preterm dengan KPD akan berakhir dengan kelahiran). Klas
ifikasi: o Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu o Ketuban pecah dini pa
da kehamilan 32 – 35 minggu o Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu
Diagnosis
Nitrazine tes Fern tes USG
Manajemen
Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu Prinsipnya lahirkan janin Beri ant
ibiotika profilaksis Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu Terapi antib
iotik Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV 52
Tokolisis: β mimetic, Ca channel locker Jika terdapat kompresi tali pusat atau pl
asenta aki at air ketu an sangat sedikit amnio infusi Ekspektatif ila paru tela
h matang Ketu an pecah dini pada kehamilan < 32 minggu Terapi anti iotik Induksi
pematangan paru eta/dexa metasone 12 mg IV ila kehamilan > 28 minggu Tokolisi
s: β mimetic, Ca channel locker Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta a
ki at air ketu an sangat sedikit amnio infusi Sedapat mungkin dipertahankan samp
ai 33 – 35 minggu, jika tidak ada infeksi
Prognosis
Sangat variatif ergantung maturitas paru dan ada atau tidaknya infeksi, pada us
ia kehamilan < 32 minggu semakin muda kelahiran semakin uruk prognosisnya
53
20. Plasenta Previa
Definisi
Implantasi plasenta pada segmen awah uterus, le ih rendah dari agian ter awah
janin.
Prinsip Dasar
Etiologi masih elum diketahui, insiden meningkat sesuai usia, paritas, riwayat
seksio sesaria 1 kali 0.65%, 3 kali 2,2% dan 4 kali 10%. Plasenta letak rendah t
erdapat pada 28% kehamilan < 24 minggu, karena segmen awah uterus elum ter ent
uk. Sesuai dengan mem esarnya segmen atas uterus dan ter entuknya segmen awah u
terus maka plasenta akan erpindah posisinya ke atas (migrasi plasenta). Maka US
G harus diulang pada kehamilan 32-34 minggu. Risiko terhadap maternal dan janin:
perdarahan pasca ersalin, komplikasi anestesi dan edah, em oli udara, sepsis
postpartum, plasenta akreta, rekurensi 4-8%, prematuritas, IUGR, malformasi kong
enital, malpresentasi, anemia janin. Perdarahan awal ringan, perdarahan ulangan
le ih erat sampai syok, umumnya perdarahan awal terjadi pada 33 minggu. Pada pe
rdarahan < 32 minggu waspada infeksi traktus uri & vaginitis, servisitis Klasifi
kasi: Plasenta letak rendah : plasenta pada segmen awah uterus dengan tepi tida
k mencapai ostium internum. Plasenta previa marginalis: tepi plasenta letak rend
ah mencapai ostium internum tetapi tidak menutupi ostium internum Plasenta previ
a partialis: plasenta menutupi se agian ostium internum Plasenta previa totalis
(komplit): plasenta menutupi seluruh ostium internum
Diagnosis
Perdarahan vaginal merah terang tanpa disertai nyeri pada kehamilan trimester II
-III, puncak insiden pada kehamilan 34 minggu. 54
Malpresentasi USG, plasentografi, MRI Pemeriksaan spekulum, pera aan fornises da
n periksa dalam di meja operasi (PDMO) (dou le set up)
Manajemen
Terminasi per a dominam ila terjadi perdarahan per vaginam masif atau mengancam
keselamatan terutama i u dan janin Konservasi jika perdarahan sedikit, dan cari
tanda infeksi di saluran kemih, cervix dan vagina. Terapi tokolitik, anti iotik
, pematangan paru pada janin 28 – 34 minggu, dan persiapkan tranfusi autologus il
a H i u > 11 g% SC elektif pada kehamilan 37 minggu Perhatian khusus pada plase
nta previa pada ekas SC untuk kemungkinan terjadinya plasenta akreta/inkreta/pe
rkreta (insidens meningkat 30%)
Prognosis
Bervariasi tergantung kondisi i u dan janin dan komplikasi.
55
21. Plasenta Akreta
Definisi
Terdapatnya villi korionik yang erhu ungan langsung dengan miometrium tanpa des
idua diantaranya.
Prinsip Dasar
Desidua endometrium merupakan arier atau sawar untuk mencegah invasi villi plas
ental ke miometrium uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat desidua asalis
atau perkem angan tidak sempurna dari lapisan fi rinoid. Jaringan ikat pada end
ometrium dapat merusak arier desidual, misalnya skar uterus se elumnya, kuretas
e traumatik, riwayat infeksi se elumnya dan multiparitas. Klafisikasi: o Plasent
a inkreta - invasi ke miometrium o Plasenta prekreta - invasi ke serosa uterus a
tau organ yang erdekatan seperti kandung kemih.
Diagnosis
Pada kala III persalinan plasenta elum lahir setelah 30 menit dan perdarahan a
nyak, atau jika di utuhkan manual plasenta dan sulit. Antenatal dengan USG: hila
ngnya zona hipoekoik normal miometrium antara plasenta previa anterior dan seros
a uterus, penipisan area fokal atau terputusnya kesinam ungan ekhodens serosa ut
erus dan dinding posterior kandung kemih, massa nodular plasenta meluas ke seros
a uterus, gam aran vaskular yang menonjol dalam parenkim plasenta.
Manajemen
Jalur intravena esar (no. 16 atau 18). Tipe dan tes silang darah: 4 unit PRC. B
ila persalinan pervaginam, dou le set up untuk kemungkinan laparotomi histerekto
mi. Jika tidak perlu preservasi uterus atau perdarahan anyak, histerektomi pili
han ter aik. Jika diperlukan preservasi uterus: Manual plasenta, uterotonik dan
anti iotik pada akreta fokal 56
Reseksi lokal dan repair Kuretase kavum uterus dan meninggalkan plasenta in situ
pada kasus dengan perdarahan tidak aktif Pada kasus plasenta previa, tanpa inva
si ke kandung kemih dapat dilakukan tampon pada segmen awah uterus 24 jam atau
dengan folley kateter esar, jahitan sirkular satu-satu segmen awah uterus pada
permukaan serosa uterus, atau em olisasi pem uluh darah pelvik.
Prognosis
Bervariasi tergantung invasinya dan jumlah perdarahan yang terjadi.
57
22. Solusio Plasenta
Definisi
Lepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada dinding uterus se e
lum janin lahir.
Prinsip dasar
Etiologi primer masih elum diketahui. Insidennya meningkat erkaitan dengan usi
a i u lanjut, multiparitas, riwayat syok maternal, nutrisi uruk, hipertensi, ko
rioamnionitis, dekompresi mendadak setelah ketu an pecah pada uterus yang overdi
stensi seperti persalinan kem ar dan polihidramnion, trauma a domen, versi sefal
ik eksternal, plasenta sirkumvalata, defisiensi asam folat, kompresi vena cava i
nferior dan antikoagulan lupus. Pada pengguna rokok dan kokain nekrosis desidual
pada tepi plasenta. Rekurensi 5-17% setelah 1 episode pada kehamilan se elumnya
dan 25% setelah 2 episode kehamilan se elumnya. Risiko terjadinya syok hipovole
mik, gagal ginjal akut, DIC, perdarahan pasca ersalin dan perdarahan fetomatern
al. Klasifikasi: Ringan : perdarahan sedikit Baik pervaginam maupun retroplasent
er, keadaan i u aik, janin aik Berat : perdarahan vaginal anyak, i u dalam ko
ndisi pre syok – syok, janin dalam keadaan gawat atau sudah meninggal
Diagnosis
Gejala klinik: takikardia janin/ IUFD, trias Virchow’s yaitu nyeri uterus fokal at
au umum, tonus meningkat, dan perdarahan vaginal (85%), 15 % pada tipe concealed
. USG : mem antu pada tipe concealed yaitu area sonolusen retroplasental, lokasi
plasenta untuk mem edakan dengan plasenta previa.
Manajemen
Lakukan resusitasi darah/ cairan sesuai ke utuhan Pada solusio erat evakuasi ko
nsepsi segera dan hentikan perdarahan dengan utero tonika, restitusi kekurangan
faktor pem ekuan atau jika diperlukan dapat dilakukan histerektomi 58
Pada solusio ringan dapat dilakukan perawatan konservatif dan pematangan paru hi
ngga kehamilan 35 minggu dan evaluasi ketat jumlah perdarahn retroplasenter
Prognosis
Bervariasi tergantung derajat eratnya solusio dan komplikasinya.
59
23. Ruptura Uteri
Definisi
Separasi komplit dinding uterus pada kehamilan dengan atau tanpa ekspulsi janin
yang mem ahayakan i u dan janin.
Prinsip Dasar
Insiden 0.7% dalam persalinan Faktor risiko, termasuk riwayat pem edahan uterus,
hiperstimulasi uterus, multiparitas versi internal atau ekstraksi, persalinan o
peratif, CPD, pemakai kokain. Klasifikasi: o Inkomplit, tidak termasuk peritoneu
m o Komplit, termasuk peritoneum visceral o Dehisens, terpisahnya skar pada segm
en awah uterus tidak mencapai serosa dan jarang menim ulkan perdarahan anyak.
Diagnosis
Identifikasi faktor risiko, parut operasi, multiparitas, stimulasi uterus, persa
linan operatif, CPD Hipoksia atau gawat janin, perdarahan vaginal, nyeri a domin
al dan peru ahan kontraktilitas uterus Eksplorasi uterus
Manajemen
Jalur intravena esar (no. 16 atau 18) Atasi syok dengan resusitasi cairan dan d
arah Histerektomi: o Fungsi reproduksi tidak diharapkan o Kondisi uruk yang mem
ahayakan i u Repair uterus: o Wanita muda masih mengharapkan fungsi reproduksin
ya o Kondisi klinis sta il o Ruptur yang tidak komplikasi o Rekurensi 4-10%, dis
arankan seksio sesaria elektif pada kehamilan 36 minggu atau mauritas paru janin
telah ter ukti.
60
Prognosis
Bervariasi, tergantung kondisi klinis i u dan anyaknya perdarahan
61
24. Pengo atan Radiasi Dalam Ginekologi
Definisi
Pem erian sinar radiasi dari produk radiasi pengion
Prinsip Dasar
Mengetahui manajemen kanker secara umum Mengetahui radio iologik Mengetahui sist
em penilaian status performance Kondisi pasien optimal Nilai la oratorium normal
La oratorium yang diperiksa : Darah tepi (H , Ht, L, Trom osit) Test fungsi hat
i (Al umin, Ges ulin, SGOT, SGPT) Test fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin) Thorax p
hoto & EKG normal BNO dan IVP normal Konseling pada penderita tentang efek sampi
ng radiasi jangka pendek dan jangka panjang
Manajemen
Indikasi pengo atan radiasi pada kanker ginekologi: Terapi primer/ adjuvant pada
kanker serviks Terapi adjuvant pada kanker ovarium tertentu (Disgerminoma) Sela
ma radiasi masukan nutrisi dan cairan harus normal, ila ada gangguan masukan nu
trisi penderita harus dirawat Selama terapi radiasi, daerah lapangan radiasi tid
ak oleh kena air Respon klinik dinilai 3 ulan setelah radiasi yang terakhir Me
m uat surat persetujuan tindak medik Pemantauan efek samping radiasi
62
25. Khemoterapi
Prinsip Dasar
Pem erian o at yang mempunyai efek sitotoksik sehingga dapat mematikan sel. Meng
etahui golongan o at yang di erikan Mengetahui farmakologi o at Mengetahui siste
m penilaian status performance Mengetahui manajemen kanker secara umum Se agai t
erapi adjuvant pada kanker ovarium dan kanker serviks Se agai terapi primer pada
penyakit tropo las ganas (PTG) Ada indikasi Pantau dan tangani efek samping yan
g mungkin tim ul Syarat pem erian kemoterapi Syarat agi penderita o Keadaan umu
m cukup aik o La oratorium normal H ≥ 10 gr % L ≥ 3000 Tr ≥ 100.000 Ur ≤ 40 Cr ≤ 1,5 Tes
t fungsi hati normal EKG normal (terutama pada pem erian adriamycin dan epiru ic
in ) o Histo patologik jelas Syarat agi yang mem erikan kemoterapi o Mempunyai
pengetahuan kemoterapi dan manajemen kanker pada umumnya
Manajemen
Menentukan indikasi Mem uat surat persetujuan tindak medik Menentukan syarat pem
erian khemoterapi Menentukan jenis o at dan dosis yang di hitung erdasarkan lu
as permukaan tu uh Pemantauan efek samping o at (segera atau lam at). Menilai re
spon klinik 63
Regimen Kemoterapi
Kanker Serviks Adjuvan
Nama o at (singkatan) Cis-platinum (P) Vincristine (V) Bleomycin (B) Dosis mg/m2
20 2 30 (total) Rute Hari Frekuensi Keterangan
iv iv iv
1-5 2 2.9.16
Ulang tiap 3-4 minggu
Cell cycle phase non spesific (GI) S-phase spesific Cell cycle phase spesific (G
2)
Residif
Bleomycin (B) Ifosfamide (I) Car oplatin (C ) 30 2000 200 iv iv iv iv 1-3 1 1 Ce
ll cycle phase spesific (G2) Cell cycle phase non spesific Cell cycle phase non
spesific (GI)
Kanker Endometrium
Nama o at (singkatan) Dosis mg/m2 Rute Hari Frekuensi Keterangan
Cyclophospamide 600 (c) Adriamycin 40-50 (A) cis-Platinum (P) Etoposide (E) Adri
amycin (A) cis-Platinum (P) 50-60
iv iv
1 1
Ulang tiap 3-4 minggu
iv
1
Cell cycle phase non spesific Cell cycle phase non spesific anthracycline Cell c
ycle phase non spesific (G1)
75 40 20
iv iv iv
1,2,3 1 1,2,3
64
Kanker Ovarium
Nama o at (singkatan) Dosis mg/m2 Rute Hari Frekuensi Keterangan
Kanker ovarium jenis epitel
Cyclophospamide 600 (c) Adriamycin 50 (A) cis-Platinum (P) Adriamycin (A) cis-Pl
atinum (P) Paclitaxel (T) Car oplatin (Cp) 50 iv iv 1 1 Ulang tiap 3-4 minggu Ce
ll cycle phase non spesific Cell cycle phase non spesific anthracycline Cell cyc
le phase non spesific (G1) Cell cycle phase non spesific anthracycline Cell cycl
e phase non spesific (G1) Microtu ules sta ilizer Cell cycle phase non spesific
(G1)
iv
1
25-50
iv
1
Ulang tiap 3-4 minggu
50
iv
1
135-175 300-400
iv iv
1 1
Ulang tiap 3-4 minggu
Kanker ovarium jenis sel germinal
Nama o at (singkatan) cis-Platinum (P) Vin lastine (V) Bleomycin (B) Bleomycin (
B) Etoposide (E) cis-Platinum (P) Dosis mg/m2 20 2 30 (total) 30 120 100 Rute Ha
ri Frekuensi Keterangan
iv iv iv
1-5 2 2.9.16
Ulang tiap 3-4 minggu
Cell cycle phase non spesific (G1) S-phase spesific Cell cycle phase spesific (G
2) Cell cycle phase spesific (G2)
iv iv iv
3.8.15 1.2.3 1
Cell cycle phase non spesific (G1)
65
Penyakit Trofo las Ganas Kemoterapi tunggal
Nama o at (singkatan) Methrotrexate (MTX) Methrotrexate (MTX) Folinic acid Actin
omycin-D (AcD) Dosis mg/m2 20-25 1 0,1 10-12 Rute Hari im Im im iv 1-5 1,3,5,7 2
,4,6,8 1-5 Frekuensi Setiap hari selama 5 hari Keterangan
Setiap hari selama 5 hari
Kemoterapi kom inasi
Methrotrexate (M) Actinomycin (A) Chloram ucil (C) Etoposite (E) Methrotrexate (
M) Actinomycin (A) Etoposite (E) cis-Platinum (P) 15 10-12 10 im iv oral 1-5 1-5
1-5 Ulang setiap 2 minggu
100 100 200 0,5
iv iv iv
1 1 1
Dalam 200 cc saline Dalam 200 cc saline Dalam 200 cc saline
150 75
iv iv
1 jam 12 jam
66
26. Sungsang
Definisi
Janin dengan presentsi okong, okong kaki atau kaki
Prinsip Dasar
25 % pada kehamilan 28 minggu dijumpai sungsang namun hanya 3-5 % yang tetap sun
gsang hingga kehamilan aterm Setiap kelainan presentasi cari penye a nya dengan
melakukan pemeriksaan fisik maupun ultrasonografi.
Manajemen
Jika tidak dijumpai penye a difinitif sungsang dan telah dilakukan informkonsen
ke pasien maka dapat dico a versi luar pada kehamilan 36 minggu (mencegah kompl
ikasi preterm dan dengan ke erhasilan 40-60 %. Pada primigravida yang tidak dapa
t di versi luar metode kelahiran terpilih adalah seksio sesarea (2B) Pada multig
ravida tergantung kopetensi penolong Pemantauan jalannya persalinan dengan Parto
graf, jika melam at/distosia se aiknya dilakukan pengakhiran per a dominam
Prognosis
Bergantung kondisi i u dan janin serta pertolongan persalinan
67
27. Polihidramnion
Definisi
Suatu kondisi kehamilan dimana volume cairan amnion le ih dari 2000 ml.
Prinsip Dasar
Penye a utama adalah adanya defek pada sirkulasi cairan amnion fetomaternal. Te
rdapat defek pada plasenta, terutama ila plasenta esar dan edema. Ketidak mamp
uan janin untuk menelan cairan, ila terdapat anomali gastrointestinal dimana ca
iran tidak dapat masuk ke dalam traktus intestinal, atau kerusakan otak dimana t
erjadi gangguan menyerap cairan pada sistem a sorpsi feto-maternal. Keadaan dima
na reaksi miometrium le ih relaks dan erkurangnya tekanan cairan amnion yang di
se a kan erkurangnya tension otot uterus Anensefalus, harus dicurigai pada hidr
osefalus. Faktor predisposisi meningkatnya cairan amnion adalah dia etes melitus
, preeklampsia, eristo lastosis, plecentachorioadenoma, dan kehamilan gemeli mon
ozigot. Kematian perinatal cukup tinggi (50%) karena erhu ungan dengan prematur
itas dan kelainan congenital.
Diagnosis
USG untuk mendeteksi adanya a normalitas janin (20-40%)
Manajemen
Bila keadaan pasien sesak dapat dilakukan a dominal parasintesis, tidak le ih da
ri 500 cc/hari. Faktor predisposisi yang ada harus diterapi seperti dia etes, pr
eeklampsia, eritro lastosis dan lain-lain. Adanya polihidramnion yang disertai a
danya kelainan kongenital harus segera diterminasi dengan cara konservatif.
68
Mencegah komplikasi yang mungkin ditemukan seperti solusio plasenta, fisfungsi u
terus, perdarahan post partum. Bila janin normal dapat lahir spontan. Amnion sec
ara perlahan-lahan merupakan metode efektif untuk induksi persalinan. Penilaian
secara seksama terhadap janin, plasenta dan tali pusat untuk menyingkirkan adany
a anomali.
Prognosis
Untuk i u aik Untuk janin, tergantung pada kelainan kongenital yang ada serta o
nset hidramnion, makin dini makin uruk prognosis
69
28. Oligohidramnion
Definisi
Suatu kondisi kehamilan dimana volum cairan amnion di awah normal.
Prinsip Dasar
Kejadian oligohidramnion le ih dini eraki at le ih erat terhadap janin. Adhesi
antara amnion dan janin menye a kan pertum uhan janin terjadi dan a normalitas
cukup serius. Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap janin le ih dise
a kan aki at efek penekanan seperti deformitas janin dan amputasi ekstremitas.
Berhu ungan dengan adanya a normalitas traktus genitourinaria, seperti agenesis
ginjal, o struksi traktus urinarius. Insufisiensi plasenta dapat merupakan fakto
r predisposisi. Dapat menye a kan hipoplasi pulmoner, karena kompresi aki at tid
ak ada cairan, terjadi inhalasi cairan yang mengham at pertum uhan paru-paru dan
terjadi defek paru intrinsik. Sering ditemukan janin dengan presentasi okong,
dengan posisi fleksi ekstrim dan rapat. Sering menye a kan persalinan prematur.
Diagnosis
Ultrasonografi: Oligohidramnion erat ila indeks cairan amnion < 5 cm
Manajemen
Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dico a amnio infusi Pada umumnya pers
alinan tidak er eda ila janin dalam keadaan normal Seksio sesarea atas indikas
i o stetri atau deselerasi erulang setelah amnioinfusi Resusitasi jantung pulmo
ner untuk kemungkinan hipoplasia paru Bila terdapat kelainan kongenital upayakan
lahir pervaginam
Prognosis
Untuk i u aik Untuk ayi uruk 70
29. Em oli Paru
Definisi
Em oli paru adalah keadaan tersum atnya arteri atau salah satu ca ang arteri dip
aru oleh throm us, udara atau cairan amnion.
Prinsip Dasar
Sum atan arteri diparu akan menye a kan penurunan aliran darah pada agian dista
l sum atan. Sum atan ini akan menye a kan e erapa kelainan antara lain : penuru
nan sirkulasi melalui paru-paru sehingga aliran darah kesisi kiri jantung. Sum a
tan terse ut menye a kan peningkatan tekanan pulmonal Tim ulnya ischaemia yang d
apat erlanjut menjadi nekrosis Fungsi paru-paru menurun. Gejala klinik yang tim
ul sangat tergantung pada luasnya daerah yang mengalami ischaemia, ila sum ata
n luas ( 60% dari pem uluh darah paru ) akan menye a kan dilatasi ventrikel kana
n disertai dengan pele aran vena dan peningkatan central venous pressure yang ak
an menye a kan penurunan venous return sehingga menye a kan penurunan cardiac ou
t put secara mendadak yang akan menim ulkan shok dan arrest jantung.
Diagnosis
Gejala: Penderita umumnya mengeluh sesak napas, nyeri dada, sedangkan gejala lai
nnya sangat tergantung pada luasnya jaringan yang terkena pengaruh o struksi ter
se ut. Gejala lain diantaranya gelisah, pingsan, kolaps kardiovaskular. Gejala k
linik: Tachypnea, takikardia, hipotensi, sinkop, sianosis. Pada keadaan lanjut t
erjadi arrest jantung. Pada pemeriksaan paru-paru tidak terdengar suara pernapas
an. 71
Diferensial Diagnosis Aspirasi paru-paru, pneumonia, atelektasis, asthma, effusi
pleura, infark miokard, gagal jantung, edema pulmonum, pneumo thoraks.
Manajemen
Terapi suportif Pencegahan em oli erulang Terapi suportif Pernapasan ; Pem eria
n oksigen yang adekwat, kateter di erikan melalui nasal, atau melalui mask ila
perlu oksigen di erikan dengan tekanan Sirkulasi ; Pem erian cairn parenteral (
dextrose 5% ) dengan perlahanlahan. Bila terjadi shok maka dapat di erikan dopam
ine, isoproterenol di erikan untuk meningkatkan cardiac out put. Sedasi yang mem
punyai efek analgesi dapat di erikan misalnya morphine. Pencegahan em oli erula
ng Untuk mencegah erulangnya em oli, dapat di erikan heparin secara intravena,
ila perlu heparin di erikan secara infus. Antikoagulan oral dapat di erikan il
a em oli telah dapat diatasi.
Em oli Udara
Em oli udara jarang terjadi, keadaan em oli udara dapat terjadi misalnya pada pe
rsalinan, proses persalinan ini disertai dengan masuknya udara kedalam sinus dar
i tempat implantasi plasenta.
Em oli Cairan Amnion
Em oli air ketu an jarang terjadi, umumnya ersifat fatal, sering merupakan komp
likasi persalinan.
72
30. Hidrosefalus ( elum terisi)
73
31. Pertum uhan Janin Terlam at
Definisi
Bila dijumpai iometrik lingkar perut janin kurang dari persentil 10
Prinsip Dasar
Pertum uhan janin terham at dapat dise a kan faktor genitik hipoksia dan malnutr
isi janin Pada pertum uhan janin terham at terjadi Brain sparring effect
Diagnosis
Pemeriksaan Ultrasonografi, FDJP (jika memungkinkan) . Cermati kelainan konginet
al. Penetapan usia gestasi dan kematangan paru.
Manajemen
Pada kasus preterm dengan pertum uhan janin terham at lakukan pematangan paru da
n asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan anyak istirahat. Pada kehamilan
35 minggu tanpa terlihat pertum uhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamila
n. Jika terdapat oligohidramnion erat disarankan untuk per a dominam. Pada keha
milan aterm tergantung kondisi janin jika memungkinkan dapat dico a lahir pervag
inam
Prognosis
I u umumnya aik janin ergantung keadannya
74
32. Persalinan Pre-term
Definisi
Persalinan preterm ialah proses kelahiran pada i u dengan usia gestasi < 37 ming
gu. Se anyak 5% kehamilan akan erakhir dengan preterm.
Prinsip Dasar
Persalinan preterm mempunyai anyak penye a , namun infeksi korioamnionitis kini
menjadi dominan. Infeksi ini mempunyai potensi untuk cidera pada ayi aru lahi
r. Semakin muda kehamilan semakin uruk prognosisnya. Upaya tokolisis hanyalah u
paya penundaan sementara agi pematangan paru. Bila infeksi telah nyata se aikny
a persalinan preterm di iarkan erlangsung. Selain itu tokolisis tidak di enarka
n pada usia kehamilan >35 minggu, kelainan awaan janin, dan preeklampsia. Penin
gkatan Il-6 >=11 pg/ml merupakan risiko terjadinya reaksi radang (inflammatory r
esponse) dengan aki at periventricular leucomalacia (PVL). Pem erian kortikoster
oid le ih dari 2 hari dan erulang ulang dapat mem eri risiko pertum uhan ayi t
erham at.
Diagnosis
Kontraksi/his yang reguler pada kehamilan <37 minggu merupakan gejala pertama, p
astikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pem ukaan dan cervicitis. Pengo atan
terhadap cervicitis dan vaginitis perlu dilakukan dengan metronidazole 2 x 500
mg. Pem erian dexamethasone 12 mg/hari menunjukkan penurunan risiko PVL. Gejala
infeksi intrauterine ialah: takikardia janin, gerakan janin lemah, oligohidramni
on, pireksia i u, cairan amnion er au. Se agai upaya pencegahan ada aiknya pem
eriksaan dalam dilakukan untuk deteksi vaginitis dan cervicitis. Kelainan cervix
(inkompetensi) merupakan indikasi untuk serklase. Pemeriksaan klinik dan USG (t
e al cervix <1.5 cm) merupakan risiko ts . 75
Manajemen
Setelah pem erian informed consent yang aik, cara persalinan dan kemampuan klin
ik merawat preterm harus dipertim angkan. Bila kehamilan >35 minggu dan presenta
si kepala , maka persalinan pervaginam merupakan pilihan. Namun ila kehamilan 3
2-35 minggu maka pertim angan seksio sesarea menjadi pilihan. Menjadi kesulitan
pilihan ila ayi dengan erat lahir sangat rendah karena risiko kematian tinggi
(50%). Bila tidak ditemukan infeksi, maka upaya tokolisis dapat dilakukan. O at
yang dianjurkan ialah : a. nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40
mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg. . B-m
imetik : ter utalin atau sal utamol. Pem erian kortikosteroid diperlukan untuk p
ematangan paru: etamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada etame
thasone dapat di erikan dexamethasone. Persiapan untuk perawatan ayi kecil perl
u di ahas dengan dokter anak, untuk kemungkinan perawatan intensif. Bila ternyat
a ayi tidak mempunyai kesulitan (minum, nafas,tanpa cacat) maka perawatan cara
kanguru dapat di erikan agar lama perawatan di rumah sakit dapat dikurangi.
76
33. Kehamilan Post-Date
Definisi
Kehamilan 42 minggu lengkap atau 294 hari dari periode haid terakhir ( 280 hari
dari konsepsi ) Ketetapan usia gestasi se aiknya mengacu pada hasil ultrsonograf
i pada trimester 1. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20
% Insiden: Insidens kehamilan 41 minggu lengkap: 27 %. Insidens kehamilan 42 min
ggu lengkap : 4 – 14 %, 43 minggu lengkap : 2 – 7 %. Insidens kehamilan post-term te
rgantung pada e erapa faktor : tingkat pendidikan masyarakat, frekuensi kelahir
an pre-term, frekuensi induksi persalinan, frekuensi seksio sesaria elektif, pem
akaian USG untuk menentuka usia kehamilan, dan definisi kehamilan post-term ( 41
atau 42 minggu lengkap ). Secara spesifik, insidens kehamilan post-term akan re
ndah jika frekuensi kelahiran pre-term tinggi, ila angka induksi persalinan dan
seksio sesaria elektif tinggi, dan ila USG dipakai le ih sering untuk menentuk
an usia kehamilan.
Prinsip Dasar
Kehamilan post-term mempunyai resiko le ih tinggi daripada kehamilan aterm, pada
kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) erkaitan dengan a
spirasi mekoneum, dan asfiksia Kehamilam post-term mempunyai resiko le ih tinggi
pada mor iditas neonatal (makrosomia, distosia ahu, sindroma aspirasi mekoneum
, perawatan pada neonatal intensive care unit, penatalaksanaan dengan oksigen te
kanan positif, intu asi endotrakheal, distress nafas, persisten fetal circulatio
n, pneumonia, dan kejang. Dianjurkan melakukan pencegahan post term dengan melak
ukan induksi persalinan pada kehamilan 41 mgg
77
Manajemen
Pemantauan fetus. Induksi persalinan. Prognosis untuk janin le ih manajemen eksp
ektatif, induksi kehamilan 41 minggu.
aik di anding dengan se aiknya dilakukan pada
78
Seksi II. Ginekologi
79
1. Gangguan Haid
Definisi
Gangguan haid (haid a normal), dan perdarahan menyerupai haid pada interval sikl
us haid normal (21-35 hari) Bentuk: o Ritmus a normal seperti: o Polimenorea - h
aid terlalu sering, interval < 21 hari o Oligomenore - haid terlalu jarang, inte
rval > 31 hari o Amenorea - tidak haid o Perdarahan tidak teratur, interval data
ngnya haid tidak tentu o Perdarahan pertengahan siklus dalam entuk spotting o o
o o o o o Jumlah atau anyaknya darah (normal ganti pem alut 25x/hari) Hipermen
orea - darah haid terlalu anyak, ganti pem alut >6 pem alut/hari dimana setiap
pem alut asah seluruhnya. Hipomenorea - darah haid terlalu sedikit, ganti pem a
lut < pem alut/hari
Spotting
Lamanya perdarahan (normal 2 -5 hari) Menoragia - lamanya le ih dari 6 hari Brak
himenorea - lamanya < 2 hari
o Perdarahan se elum dan sesudah haid Premenstrual spotting dan postmenstrual sp
otting o Penye a : Gangguan haid dapat dise a kan oleh kelainan organik maupun
ukan kelainan organik (fungsional). o o o o o o Tidak di temukan kelainan organi
k - dise ut se agai perdarahan uterus disfungsional (PUD). PUD pada usia reprodu
ksi PUD Pada usia perimenars PUD pada usia perimenopause Ada kelainan organik Hi
poplasia uteri, mioma su mukosum, endometriosis, polip serviks, adenoma endometr
ium, adneksitis, Ca endometrium, hipertensi,
80
vitium kordis, trom ositopenia, terapi sulih hormon (TSH), kontrasepsi hormonal,
non hormonal, faktor pem ekuan darah.
Diagnosis
Anamnesis Usia menars, konsumsi o at, cekaman, riwajat TBC. Pemeriksaan fisik da
n ginekologik Tinggi adan, erat adan, seks sekunder, pem esaran hati, kelenje
r getah ening, limpa. La oratorium Darah perifer lengkap, kimia darah, T3 , T4,
TSH, hemostasis. USG, MRI, Laparoskopi (2 yang terakhir merupakan pemeriksaan t
am ahan)
Amenore
Secara umum di edakan amenorea fisiologik, seperti prapu ertas, hamil, laktasi,
pascamenopause, dan amenorea patologik, yaitu amenorea primer dan sekunder. Beri
kutnya akan di ahas hanya amenorea patologik.
A. Amenorea Primer Pengertian
Amenorea primer dapat dise a kan karena kelainan hormonal (sangat jarang). Perlu
dilakukan analisa hormonal FSH,LH,E2 dan Prolaktin. Seorang wanita yang telah m
encapai usia 14 tahun, pertum uhan seksual sekunder elum tampak, haid elum mun
cul, atau telah mencapai usia 16 tahun, telah tampak pertum uhan seksual sekunde
r, namun haid elum juga muncul. Anamnesis maupun pemeriksaan fisik dan ginekolo
gik sama halnya seperti pada amenorea sekunder. Namun pada amenorea primer harus
dilakukan pemeriksaan sitogenetik (kariotip). Pada wanita dengan jenis kariotip
XX, maka penanganannya mirip dengan penanganan wanita dengan amenorea sekunder,
namun terdapat juga wanita dengan kariotip XX, tetapi penanganannya tidak seper
ti penanganan amenorea sekunder, yaitu wanita dengan aplasia uterus dan vagina (
sindrom Mayer-Kustner-Vrokitansky) dan sindroma feminisasi testikuler (androgen
insensitivity)
81
Diagnosis
Kelainan anatomik Aplasia uterus dan vagina (Sindrom Mayer-Kustner-V Rokitansky)
Kelainan ini terjadi aki at tidak ter entuk kanalisasi alat genital. Introitus
normal, tetapi tidak ter entuk vagina. Pada pemeriksaan rektal , tera a uterus y
ang hanya er entuk garis. Perlu juga dilakukan pemeriksaan USG pera dominal/rek
tal atau laparoskopi diagnostik. Gam aran klinis Pertum uhan payudara, vulva, ra
m ut ketiak, dan pertum uhan ala-alat tu uh lainnya erada dalam atas normal. A
nalisa kromosom 46 XX. Pemeriksaan Suhu Basal Badan (SBB) ifasik, dan hal ini m
enandakan fungsi ovarium aik. Hampir pada setiap 2 dari wanita dengan kelainan
ini ditemukan anomalia pada ginjal dan ureter, sehingga perlu dilakukan pyelogra
m. Diferensial Diagnosis
Sindroma Feminisasi testikuler
Manajemen
Vaginoplasti, konseling; tidak isa hamil dan vagina akan di uat saat menikah (v
aginoplasti).
Sindroma Adrenogenital (AGS) Pengertian
Bentuk ini adalah entuk yang paling sering dari hermafroditismus feminismus, ya
ng di aki atkan oleh kerusakan pada sistim enzim suprarenal, sehingga terjadi ke
kurangan produksi kortisol. Aki at tidak ada kortisol, terjadi pengeluaran ACTH
erle ihan, dan selanjutnya ACTH akan merangsang suprarenal secara erle ihan. K
elenjar suprarenal menjadi esar (hiperplasia), dan ter entuklah prekursor yang
erle ihan. Prekursor-prekursor ini akan di u ah menjadi androgen, pregnandiol d
an pregnantiol.
Diagnosis
Pengaruh androgen yang erle ihan, erupa virilisasi, atau hirsutisme pada tu uh
, dan dampak dari rendahnya hormon mineralokortikoid.
82
Beratnya virilisasi sangat tergantung pada usia erapa kelainan ini muncul.Aki a
t pengaruh ana olik dari androgen terjadi penutupan yang le ih cepat dari tulang
epifisis, sehingga si wanita terse ut kelihatan le ih kecil dari teman-temannya
. Pada ayi ditemukan pem esaran klitoris. Pada wanita yang le ih dewasa terjadi
amenorea, klitoris mem esar, atrofi pajudara, dan peru ahan suara. Pemeriksaan
ginekologik diperlukan untuk mem edakan jenis-jenis AGS (lihat gam ar). Pemeriks
aan kromosom didapatkan kariotip XX, Barr ody +. Pemeriksaan urine di dapatkan
17-ketosteroid yang meningkat
A. Uretra erada di vagina dan keluar melalui ujung klitoris, la ia minora menya
tu. B. Pem esaran klitoris, muara vagina erada di sinus urogenitalis, muara ure
tra
erada di pangkal klitoris yang mem esar, penyatuan la ia tidak sempurna C. Pem
esaran klitoris, genitalia/eksterna normal
Manajemen
Konseling Pengo atan harus di mulai sedini mungkin. Di erikan kortikosteroid jan
gka panjang, sehingga terjadi penekanan sintesis androgen. Perlu di ketahui, ah
wa penye a kelainan ini adalah kerusakan pada sistim enzim yang tidak mungkin d
apat di per aiki. Bila produksi gonadotropin suatu saat kelak normal, maka isa
saja wanita ini mendapat siklus haid normal, ahkan dapat menjadi hamil. (tipe c
)
83
Andaikata pengo atan tidak erhasil, harus dipikirkan adanya tumor di suprarenal
dan ovarium yang menghasilkan androgen. Penanganannya adalah dengan mengangkat
tumor terse ut.
Wanita dengan kariotip XY Pengertian
Sindroma Feminisasi Testikuler (Androgen insensitivity), atau dise ut juga
Pseudoherma-phrodtismus masculinus.
Kelainan kongenital ini dise a kan erkurangnya jumlah reseptor androgen di dala
m sitoplasma. Aki atnya testestoron tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga tes
tosteron tidak dapat di aktifkan menjadi dihidrotestosteron. Padahal yang isa
ekerja pada target organ adalah dihidrotestosteron ini. Kelenjar kelamin adalah
testis yang relatif normal dengan sel-sel sertoli dan sel-sel Leydig, tetapi tan
pa spermatogenesis (azoospermia). Testis juga memproduksi estrogen, sehingga wan
ita ini sama seperti wanita normal, ahkan tampak le ih canti, cocok untuk pramu
gari.
Diagnosis
Wanita dengan penampilan normal, cantik, datang dengan keluhan tidak pernah haid
Payudara normal Ram ut ketiak, dan pu is tidak ada, atau sangat sedikit (“hairles
s women”) Vagina tidak ada , atau jika ada terlihat pendek, namun introitus vagina
normal Aplasia uteri Pemeriksaan kromosom, ditemukan ,Barr ody negatif, kariot
ip XY Kadar testosteron serum tinggi Kadang-kadang di temukan testis intraa domi
nal, inguinal, atau la ial.
Manajemen
Konseling Karena wanita ini sudah merasakan dirinya se agai wanita, maka tidak p
erlu dilakukan tindakan apapun. Bila di temukan testis intraa dominal perlu tind
akan pengangkatan testis, karena se anyak 10 % dari kasus dengan testis intraa d
ominal menjadi ganas. Pengangkatan testis se aiknya dilakukan, ila pertum uhan
prepu ertas telah selesai. Setelah di lakukan pengangkatan testis, perlu segera
di erikan pengo atan su situsi dengan Estrogen. 84
Hipo/Agenesis Gonad Pengertian
Dijumpai gonad yang rudimenter( tanpa folikel). Gonad terdiri hanya dari stroma
ovarium dan se-sel hilus saja, sehingga tidak mampu memproduksi estrogen. Organ
genitalia interna dan eksterna tidak ter entuk. Ada 3 entuk dari agenesis gonad
, yaitu: 1. Ulrich -Turner Sindrom, agenesis gonad dengan tu uh kecil, anomalia
pada agian tu uh tertentu. 2. Agenesis gonad murni, pertum uhan tu uh tidak ter
ganggu, tidak ditemukan anomalia 3. Atipikal Turner sindrom (sering dengan viril
isasi)
Ulrich -Turner Sindrom Pengertian
Jenis ini paling anyak di temukan. Analisa kromoson di dapatkan kariotip 45 XO.
Kadang-kadang juga entuk mosaik 45/XO-46/XX, atau entuk mosaik komplek (45/XO
-46/XX47/XXX). Selain kelainan dalam jumlah kromosom, ditemukan juga kelainan mo
rpologik dari X -kromosom, se agai penye a dari agenesis gonad. Peru ahan morfo
logik ini dapat menye a kan anomali yang sangat erat. Aki at tidak ada hormon e
strogen, maka alat genitalia wanita tidak ter entuk, atau hipoplasi. Wanita ters
e ut terlihat pendek, leher pendek dengan atas awah ram ut pendek (pterigium k
olli), torak yang menonjol,cu itus valgus Kadang-kadang di temukan osteoporosis.
Ram ut pu is dan ketiak sangat sedikit. Anomalia lain yang dapat di temukan ada
lah, anak lidah yang tertarik ke dalam, spina ifida, aortaismusstenosa, naevus
pikmentosus, garis tangan lurus.
Agenesis Gonad Murni (Sweyer-sindrom) Pengertian
Pada pemeriksaan kromosom didapatkan kariotip normal (46/XX, atau 46/XY; arr od
y +) . Penye a tidak adanya folikel hingga kini elum di ketahui. Tidak ditemuk
an anomalia maupun gangguan pertum uhan. 85
Keluhan yang muncul di se a kan karena tidak adanya estrogen. Uterus dan pajudar
a hipoplasia
Atipikal Turner Sindrom Pengertian
Analisa kromosom di dapatkan mosaik (XO/XY, XO/Xy). Sel-sel hilus memproduksi an
drogen, sehingga tampak gam aran virilisasi.
Diagnosis
Hipo Agenesis Gonad Pada wanita dewasa terlihat pendek, mengeluh tidak pernah ha
id, tampak e erapa anomali pada tu uh. Pemeriksaan hormon didapatkan FSH dan LH
serum yang tinggi. Pada ayi wanita yang aru lahir terlihat edema pada kaki da
n lengan. Diagnosa pasti adalah analisa kromosom. Anomalia ekstragenital tidak
egitu spesifik , karena anomalia terse ut juga di jumpai pada Trisomi 17/18. Pad
a kariotip 46/XY kadang dapat ter entuk Seminoma dan Gonado lastoma. Ke dua tumo
r ini erpotensi menjadi ganas.
Manajemen
Su stitusi hormonal jangka panjang dengan estrogen, minimal sampai usia 45 tahun
.. Andaikata terjadi haid, maka perlu di tam ahkan progesteron.
B. Amenorea Sekunder Prinsip Dasar
Wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid, namun haidnya erhenti untuk
sedikitnya 3 ulan erturut-turut. Amenorea patologik se enarnya ukan merupakan
gam aran klinis dari suatu kumpulan penyakit, melainkan harus dilihat se agai s
uatu simptom suatu penyakit, yang harus mendapat perhatian serius. Penye a tida
k munculnya haid dapat dise a kan oleh organ yang ertanggung jawa terhadap pro
ses terjadinya siklus haid, dan proses pengeluaran darah haid. Organ-organ terse
ut adalah, (1) hipotalamushipofisis. Amenorea yang terjadi adalah amenorea sent
ral (amenorea hipotalamik, amenorea hipofisis), (2) ovarium (amenorea ovarium),
(3) uterus ( amenorea uteriner). 86
Amenorea sentral
Amenorea hipotalamik Prinsip Dasar
Terjadi gangguan organik maupun fungsional pada hipotalamik. Penye a : o Organik
: Kraniofaringeal Infeksi: meningoensefalitis Kelainan awaan: sindroma olfaktog
enital. o Fungsional: Paling sering ditemukan gangguan psikis. Terjadi gangguan
pengeluaran Gn-RH, sehingga pengeluaran hormon gonadotropin erkurang. Sering di
jumpai pada pengungsi, wanita dalam penjara, perasaan takut/gelisah, stress. Men
olak untuk makan (“gangguan makan”), atau diet yang erle ihan , yang dikenal dengan
anoreksia nervosa. Hal ini dapat menye a kan gangguan psikis, neurotis, dan gan
gguan pada organ-organ tertentu, sehingga dapat terjadi kerusakan organ (atrofi)
. Bentuk gangguan makan lain adalah Bulemia o O at-o atan: Penotiazin, cimetidin
e, domperidon, metoclopromide HCL. Mengham at prolaktin inhi iting faktor, sehin
gga terjadi hiperprolaktin dengan atau tanpa galaktorea.
Manajemen
Penye a organik ditangani sesuai dengan penye a organik terse ut. Penye a fun
gsional. Konsultasi, atau konseling. Psikoterapi, ataupun penggunaan o at-o at p
sikofarmaka hanya pada keadaan yang erat saja, seperti pada anoreksia nervosa d
an olemia. Penting diketahui, ahwa o at-o at psikofarmaka dapat meningkatkan p
rolaktin. Agar merasa tetap se egai seorang wanita, dapat di erikan estrogen da
n progesteron siklik. Kekurangan Gn-RH. Di erikan Gn-RH pulsatif ( ila mungkin),
atau pem erian FSH-LH dari luar.
87
Amenorea hipofisis Prinsip Dasar
Penye a o Ter anyak adalah kelainan organik, seperti Sheehan sindrom. Sheehan s
indrom terjadi aki at iskemik/nekrotik adenohipofisis pospartum (trom osis vena
hipofisis). Adenohipofisis sangan sensitif dalam kehamilan. o Produksi FSH dan L
H terganggu aki at kekurangan stimulasi oleh GnRH. Gejala: Biasanya aru muncul,
ila ¾ dari adenohipofisis rusak, dan iasanya hampir semua hormon yang diproduks
i oleh adenohipofisis terganggu, sehingga terjadi: amenorea, lemah otot, hipoter
mi, erkurangnya produksi air susu, tidak ada ram ut pu is/ketiak, gangguan li i
do, gejala hipoteroid.
Tumor hipofisis Prinsip Dasar
Be erapa tumor hipofisis dapat menye a kan amenorea aki at tekanan masa terse ut
terhadap hipofisis, ataupun aki at gangguan dalam produksi hormon. Kranioparing
eoma merupakan tumor yang tidak memproduksi hormon. Adenoma eosinofil, memproduk
si hormon somatotropin. Prapu ertas terjadi penutupan tulang le ih awal, sedangk
an setelah pu ertas terjadi akromegali. Adenoma asofil menye a kan mor us Cushi
ng.
Manajemen
Su stitusi hormon yang kurang (FSH:LH), atau pem erian steroid seks secara sikli
k Pengangkatan tumor
88
Sindroma Amenorea Galaktorea Prinsip Dasar
Hampir 20% wanita dengan amenorea sekunder dijumpai hiperprolaktinemia. Pengelua
ran prolaktin diham at oleh prolactin inhi iting factor (PIF), yang identis deng
an dopamin. Hiperprolaktin terjadi, ila PIF tidak erfungsi, seperti pada: o Ga
ngguan di hipotalamus, dimana sekresi PIF erkurang o Kerja PIF diham at oleh o
at-o at tertentu, seperti: penotiazine, transquilaizer, psikofarmaka dan estroge
n, domperidon, dan simetidin o Kerusakan pada sistim vena portal hipofisis o Pro
laktinoma, hipertiroid, akromegali Hiperprolaktin dapat menye a kan : o Sekresi
FSH dan LH erkurang o Sensitivitas ovarium terhadap FSH dan LH erkurang o Memi
cu produksi air susu o Memicu sintesis androgen di suprarenal. o Hiperprolaktine
mia dan hiperandrogenemia dapat menje a kan o osteoporosis Simptom: o Pada umumn
ya terjadi amenorea dengan atau tanpa galaktorea. o Pematangan folikel terganggu
, dan ovulasi tidak terjadi. Produksi Estrogen erkurang. Kesemua ini akan menga
ki atkan infertilitas. Bila seorang wanita mengeluh sakit kepala, disertai denga
n amenorea, serta gangguan penglihatan, maka harus dipikirkan adanya prolaktinom
a.
Diagnosis
Dijumpai kadar prolaktin yang tinggi di dalam serum (normal 5-25 ng/ml). Pemerik
saan darah se aiknya dilakukan antara jam 8-10 pagi. Kadar prolaktin > 50 ng/ml,
perlu dipikirkan adanya prolaktinnoma. Sehingga dianjurkan untuk pemeriksaan ka
mpimetri, dan foto selatursika. Untuk melihat mikroprolaktinoma, dianjurkan peng
gunaan CT scan, atau MRI. Untuk mengetahui, apakah hiperprolaktinemia terse ut d
ise a kan oleh prolaktinoma, atau oleh penye a yang lain, dapat dilakukan uji p
rovokasi atau untuk mengetahui apakah operasi prolaktinoma erhasil atau tidak.
Kadang-kadang dengan CT scanpun mikroadenoma tidak dapat ditemukan. Berikut ini
e erapa uji provokasi: (pilih satu)
89
Uji dengan TSH ( erikan terapi sulih hormon) TSH di erikan intravena dengan dosi
s antara 100-500 ug. 15-25 menit kemudian terjadi peningkatan prolaktin serum. P
ada wanita yang tidak menderita prolaktinoma terjadi peningkatan prolaktin 414 k
ali harga normal,sedangkan wanita dengan prolaktinoma pem erian TSH tidak dijump
ai peru ahan kadar Prolaktin serum. Uji dengan Cimetidine (Tagamet) Cimetidine a
dalah histamin-reseptor antagonis. Pem erian 200 mg intravena terjadi peningkata
n prolaktin serum, dan mencapai maksimum 15-20 menit setelah suntikan. Pada pend
erita prolaktinoma, uji ini tidak meningkatkan prolaktin serum. Uji dengan Dompe
ridon (Motillium) Pem erian 10 mg intravena meningkatakan kadar prolaktin serum
8 -11 kali nilai normal. Pada penderita prolaktinoma tidak dijumpai peningkatan
prolaktin serum.
Uji Provokasi Prolaktinom Kadar PRL Uji TSH tidak meningkat Uji Cimetidine tidak
meningkat Uji Domperidon tidak meningkat Tanpa Prolaktinom Kadar PRL Meningkat
4-14 kali Meningkat dari kadar normal Meningkat 8-11 kali mulai normal
Manejemen
O at yang paling anyak digunakan untuk menurunkan kadar prolaktin adalah romok
riptin. Dosis o at sangat tergantung dari kadar prolaktin yang ditemukan saat it
u. Kadar prolaktin 25-40 ng/ml, dosis romikriptin cukup 1 x 2,5 mg/hari, sedang
kan kadar prolaktin serum >50 ng/ml, diperlukan dosis 2 x 2,5 mg/hari. Efek samp
ing yang sering adalah mual, serta hipotensi (pusing). Apakah dosis yang di erik
an telah efektif, sangat tergantung dari kadar prolaktim serum. Setiap selesai s
atu ulan pengo atan, kadar prolaktin serum harus diperiksa. Jangan sampai kadar
prolaktin erada di awah nilai normal, karena dapat menggganggu fungsi korpus
luteum. Bila wanita terse ut hamil, pem erian romokriptin harus dihentikan (ter
atogenik ?), dan perlu dilakukan kampimetri secara teratur. Hormon estrogen yang
tinggi dalam kehamilan dapat menye a kan prolaktinoma mem esar, sehingga se elu
m merencanakan kehamilan, perlu dipikirkan untuk pengangkatan tumor terle ih dah
ulu. Wanita harus mengikuti kontrasepsi (progestogen saja, IUD). Tidak semua wan
ita dengan hiperprolaktinemia dijumpai galaktorea. Pem erian romokriptin pada w
anita dengan galaktorea tanpa hiperprolaktinemia tidak mem erikan efek apapun. 9
0
Amenorea ovarium Pengertian
Kedua ovarium tidak ter entuk, atau hipoplasia, seperti pada sindroma turner, at
au ke dua ovarium masih ada, namun tidak ditemukan folikel (menopause prekok) at
au folikel tersedia, namun resisten terhadap gonadotropin (sindroma ovarium resi
sten gonadotropin). Pasien umumnya infertil, dan miskipun masih ada folikel, tet
ap tidak ereaksi terhadap pem erian gonadotropin. Gam aran sek sekunder kurang
ter entuk Untuk mem edakan menopause prekok dan sindrom ovarium resisten, perlu
dilakukan iopsi ovarium. Hasil PA : menopause prekok tidak ditemukan folikel. S
indrom ovarium resisten masih ditemukan folikel.
Manajemen
Untuk menekan sekresi FSH dan dapat di erikan estrogen dan progesteron, atau est
rogen saja secara siklik. Selain itu untuk menekan sekresi FSH dan LH yang erle
ihan dapat juga di erikan Gn-RH analog selama 6 ulan. Pada menopause prekok ma
upun sindroma ovarium resisten gonadotropin, steroid seks di erikan sampai terja
di haid. Kemungkinan menjadi hamil sangat kecil.
Tumor ovarium Pengertian
Tumor ovarium yang tidak memproduksi hormon. Tumor jenis ini merusak seluruh jar
ingan ovarium. Tumor ovarium yang memproduksi hormon: o Tumor yang menghasilkan
androgen. Androgen yang tinggi akan menekan sekresi gonadotropin. Selain itu dit
emukan o hirsutismes, hipertropi klitoris, peru ahan suara, akne dan se orrea. o
Tumor yang memproduksi estrogen. Se enarnya jarang ditemukan amenorea. Paling s
ering terjadi perdarahan yang memanjang, aki at hiperplasia endometrium. Penye a
terjadi amenorea elum jelas.
91
Ta el 1. Tumor ovarium yang memproduksi androgen dan estrogen Jenis tumor Arrhen
o lastoma Granovulasi sel tumor Lipoid sel tumor Tumor sel hilus Tumor sisa sel
adrenal Disgerminoma Gonado lastoma Granulosa sel tumor Jenis hormon androgen an
drogen androgen androgen androgen androgen androgen estrogen Usia 20-40 30-70 25
-35 40 11-40 3-40 10-30 Keganasan 100% 100% jarang jarang jarang 100% 100% 25% B
ilateral jarang 10-15% jarang jarang jarang
15% 35-40%
Amenorea Uteriner Prinsip Dasar
Andaikata telah di erikan stimulasi dengan steroid seks (estrogen dan progestero
n) tetap saja tidak terjadi perdarahan, maka perlu dipikirkan: - Aplasia uteri.
Uterus dan endometrium tidak ada. (amenorea uteriner primer) - Kerusakan pada en
dometrium aki at perlengketan (sindrom Asherman), atau adanya infeksi erat (TBC
) dise ut se agai amenorea uteriner sekunder. - Endometrium ada dan normal, teta
pi tidak ereaksi sama sekali terhadap hormon.
Manajemen Amenorea
Berikut ini akan di ahas secara menyeluruh tentang pemeriksaan dan penanganan am
enorea. Khusus mengenai e erapa kelainan yang menye a kan amenorea primer maupu
n sekunder akan di ahas pada a tersendiri. Anamnesis Usia menars. Gangguan ps
ikis, aktivitas fisik erle ihan, menderita penyakit DM, penyakit lever atau riw
ayat penyakit lever, gagguan tiroid (riwayat operasi), penem ahan, atau penguran
gan erat adan, sedang atau riwayat penggunaan o at psikofarmaka, o at-o at
92
penurunan/penam ahan erat adan, o at-o at tradisional, frekuensi seksual. Peme
riksaan fisik Berat adan, tinggi adan, pertum uhan pajudara, pertum uhan ram u
t pu is dan ketiak, perut mem esar, akne, se orrhoe, pem esaran klitoris, deform
itas torak. Pemeriksaan ginekologik: singkirkan kehamilan, pemeriksaan genitalia
interna/eksterna. Uji Progesteron
Uji progestogen positif:
Bagi wanita yang elum menginginkan anak, cukup di erikan P dari hari ke 16 samp
ai hari ke 25 siklus haid. Pengo atan erlangsung selama 3 siklus erturut-turut
. Setelah itu di lihat , apakah siklus haid menjadi normal kem ali, atau tidak.
Kalau masih elum terjadi juga siklus haid normal, maka pengo atan dilanjutkan l
agi, sampai terjadi siklus haid yang normal lagi. Perlu diingat, ahwa aki at pe
ngaruh E yang terus menerus dapat menye a kan hiperplasia endometrii, dan risiko
terkena kanker endomtrium le ih esar. Pem erian P pada wanita ini sekaligus me
ncegah kanker endometrium. Masalah akan muncul, ila wanita terse ut telah menda
pat siklus haid normal, namun elum ingin punya anak. Untuk itu, perlu dianjurka
n penggunaan kontrasepsi, seperti IUD, atau yang paling sederhana adalah pem eri
an pil kontrasepsi kom inasi dosis rendah.
Uji progestogen negatif
Wanita dengan uji P negatif, dilakukan uji estrogen dan progesteron (Uji E+P) Di
erikan estrogen selama 21 hari, dan dari ke 12 sampai hari ke 21 di erikan prog
esteron 5 -10 mg/hari. Jenis estrogen seperti etinilestradiol (50 ug), estrogen
valerianat (2 mg), atau estrogen konyugasi (0,625 mg). Paling sederhana adalah p
em erian pil kontrasepsi kom inasi. Uji E+P dikatakan positif, ila 2 atau 3 har
i kemudian terjadi perdarahan ( ervariasi), dan ila tidak terjadi perdarahan, u
ji E+P dikatakan negatif, yang artinya ada gangguan di uterus (Asherman sindrom)
, atau atresia genitalia distal. Uji E+P positif artinya wanita terse ut hipoest
rogen. Terjadi gangguan pem entukan E di folikel. Selanjutnya perlu dicari penye
a nya dengan analisa hormonal. FSH dan LH rendah/normal,PRL normal. Biasanya de
ngan atau tanpa tumor hipofisis, sehingga perlu pemeriksaan radiologik. Diagnosi
s adalah amenorea hipogonadotrop, dengan atau tanpa tumor
Uji E+P positif
93
hipofisis. Penye a nya adalah insufisiensi hipotalamus hipofisis. Bila hasil ana
lisa hormonal ditemukan FSH , atau LH yang tinggi, pRL normal, maka penye a ame
noreanya adalah di ovarium (insufisiensi ovarium), misalnya menopause prekok. Di
agnosisnya adalah amenorea hipergonadotrop. Selanjutnya perlu dilakukan iopsi o
varium per Laparoskopi. Bila hasil hormon FSH dan LH sangat rendah, maka perlu d
ilakukan uji stimulasi dengan HMG (Uji HMG) untuk memicu fungsi ovarium. Ovarium
yang normal akan memproduksi E, yang dapat diperiksa melalui urine atau darah (
Uji HMG+). Uji HMG positif Amenorea terjadi karena kurangnya produksi gonadotrop
in di hipofisis, atau produksi LH-RH di hipotalamus. Amenorea dise a kan karena
gangguan sentral erupa hipogonadotrophipogonadism. Uji HMG negatif Ovarium tida
k memiliki folikel, atau memiliki folikel, tetapi tidak sensitif terhadap gonado
tropin, seperti pada kasus sindroma ovarium resisten. Bila ditemukan kadar FSH d
an LH normal sampai rendah , maka perlu di periksa PRL. Kadar serum PRL mele ihi
kadar normal, termasuk kasus dengan hiperprolaktin Pemeriksaan radiologik dapat
atau tidak ditemukan tumor hipofisis (Prolaktinom). Diagnosis wanita ini adalah
amenorea hiperprolaktinemia, dan ila di temuakan tumor hipofisis, maka penye a
nya mikro pada makro-prolatinoma, sedangan yang tanpa tumor hipofisis, penye a
nya tidak di ketahui. Kadar PRL,FSH dan LH normal,( amenorea normoprolaktin ), m
aka tindakan selanjutnya dapat dilakukan uji stimulasi dengan klomifen sitrat (u
ji klomifen). Klomifen di erikan 100 mg/hari, selama 5-10 hari. Uji klomifen di
katakan +, ila selama penggunaan klomifen di jumpai penigkatan FSH dan LH serum
dua kali lipat, dan 7 hari setelah penggunaan klomifen, dijumpai peningkatan se
rum estradiol paling sedikit 200 pg/ml. Darah untuk pemeriksaan FSH,LH dan E2 di
am il hari ke 7 penggunaan klomifen sitrat.Peningkatan hormon gonadotropin menun
jukkan hipofisis normal. Pada wanita dengan uji P+ terjadi perdarahan, dan terja
di peningkatan kadar serum progesteron (Ovulasi +) Pada uji klomifen negatif, da
pat dilakukan uji stimulasi dengan LHRH (uji LH-RH). Uji ini untuk mengetahui fu
ngsi parsial adenohipofisis, apakah sel-sel yang memproduksi FSH dan LH mampu me
ngeluarkan FSH dan LH, ila di erikan LH-RH dari luar. LH-RH di erikan dengan do
sis 25-100 ug, intravena. Tiga puluh 94
menit setelah pem erian LH-RH, dilakukan pengukuran kadar LH dan FSH plasma. Uji
LH-RH dikatakan +, ila dijumpai kadar FSH dan LH yang normal, ataupun tinggi.
Disini dapat disimpulkan adanya gangguan di hipotalamus, sedangkan ila tidak di
jumpai peningkatan, erarti ada kelainan di hipofisis. Manajemen amenorea pada w
anita dengan uji P negatif dan uji E-P Positif Pada wanita dengan hiperprolaktin
, ditangani dengan pem erian romokriptin. Pada normoprolaktin cukup pem erian E
strogenprogesteron siklik, meskipun cara ini tidak mengo ati penye a dari ameno
rea terse ut. Bila di duga kelainan di hipofisis, maka untuk memicu ovarium dapa
t di erikan hMG+hCG , sedangkan kelainan di hipotalamus dapat di erikan LH-RH M
anajemen amenorea pada wanita dengan uji P dan E+ P negatif Pemeriksaan FSH, LH,
PRL serum, dan ila normal, maka diagnosisnya adalah normogonadotrop amenorea,
dengan penye a nya defek endometrium (aplasia uteri, sindroma Asherman, TBC).
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Definisi
Perdarahan yang semata-mata dise a kan oleh gangguan fungsional poros hipotalamu
s, hipofisis dan ovarium.
PUD pada Siklus Anovulasi Prinsip Dasar
Perdarahan dengan perdarahan interval a normal, dengan intensitas perdarahan, no
rmal, anyak, atau sedikit . Bisa amenorea sampai ke polimenorea, atau hipomenor
ea sampai hipermenorea. Tidak terjadi ovulasi dan tidak ada pem entukan korpus l
uteum. Penye a elum di ketahui secara pasti. Analisa hormonal umumnya normal.
Diduga terjadi gangguan sentral (disregulasi), aki at gangguan psikis. 95
Diagnosis
Anovulasi Suhu asal adan, sitologi vagina, serum progesteron ( ila mungkin).
Manajemen
Tujuannya adalah menghentikan perdarahan akut; dilanjutkan dengan pengaturan sik
lus haid, sampai terjadi ovulasi spontan, dan sampai persyaratan untuk induksi o
vulasi tercapai. Perdarahan akut - H < 8 gr%. Per aiki keadaan umum (transfusi d
arah). Berikan sediaan estrogen-progesteron kom inasi. 17 eta estradiol 2 x2 mg
, atau estrogen equin konyugasi 2 x 1,25 mg , atau estropipate 1x1,25 mg , denga
n noretisteron 2x 5 mg, didrogesteron 2x 10mg atau MPA 2x 10 mg. Pem erian cukup
3 hari saja. Yang paling mudah adalah pem erian pil kontrasepsi kom inasi, juga
3 hari saja. Bila perdarahan enar disfungsional, maka perdarahan akan erhenti
, atau erkurang, dan 3 -4 hari setelah penghentian pengo atan akan terjadi perd
arahan lucut. Pada wanita yang di jumpai gangguan psikis, pengo atan serupa dapa
t di teruskan selama 18 hari lagi. Andaikata perdarahan tidak erhasil dengan te
rapi di atas, kemungkinan esar wanita terse ut memiliki kelainan organik, selan
jutnya dicari faktor penye a nya. Setelah perdarahan akut dapat di atasi, maka t
indakan selanjutnya adalah pengaturan siklus - cukup pem erian progesteron, 1 x
10 mg (MPA, didrogesteron), atau 1 x 5 mg (noretisteron) dari hari ke 16 sampai
hari ke 25, selama 3 ulan. Dapat juga di erikan pil kontrasepsi kom inasi. Sel
esai pengo atan 3 ulan, perlu di cari penye a anovulasi. Selama siklus elum
erovulasi, PUD akan kem ali lagi. Wanita dengan faktor risiko keganasan (o esita
s, DM, hipertensi) perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
PUD pada Siklus Ovulasi Diagnosis
Ovulasi SBB, sitologi vagina, analisa hormonal FSH, LH, PRL, E2 dan P ( ila mung
kin). 96
Manajemen
Pada pertengahan siklus - erikan 17 eta eastradiol 1x 2 mg, atau estrogen kony
ugasi1x 1,25 mg, atau estropipate 1,25 mg, hari ke 10 -ke 15 siklus. Pada premen
strual spotting - erikan MPA , atau noretisteron 1x5 mg, atau didiogesteron 1x1
0 mg hari ke 16 - 25 siklus. Pada postmenstrual spotting - erikan 17 eta estra
diol 1x 2 mg, atau estrogen equin konyugasi, atau estropipate, 1x 1,25 mg, hari
ke 2 - ke 8 siklus. Pada keadaan sulit mendapatkan ta let Estrogen dan Progester
on, dapat di erikan pil kontrasepsi hormonal kom inasi yang di erikan sepanjang
siklus.
PUD pada Usia Perimenar Prinsip Dasar
PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu se anyak 95 -9
8%. Diagnosis anovulasi, dan analisa hormonal tidak perlu di lakukan. Selama per
darahan yang terjadi tidak er ahaya atau tidak mengganggu keadaan pasien, maka
tidak perlu di lakukan tindakan apapun. Namun andaikata terpaksa dan perlu dio a
ti, misalnya terjadi gangguan psikis, atau permintaan pasien, maka dapat di eri
kan antiprostaglandin, antiinflamasi nonsteroid, atau asam traneksamat. Pem eria
n E+P, kontrasepsi hormonal, Gn-RH analog (agonis/antagonis) hanya ila dengan o
at-o at di atas tidak mem erikan hasil. Pada PUD perimenars akut, maka penangan
annya seperti pada PUD usia reproduksi, dan pengaturan siklus juga seperti pada
PUD usia reproduksi. Selama siklus haidnya masih elum erovulasi, kemungkinan t
erjadi perdarahan akut erulang tetap ada. Tidak di anjurkan pem erian induksi o
vulasi. Tindakan dilatasi dan kuretase (D&K) hanya merupakan pilihan terakhir.
97
PUD pada Usia Perimenopause Prinsip Dasar
Kejadian anovulasi sekitar 95 %. Diagnosis ovulasi tidak perlu. Pemeriksaan horm
onal FSH, E2, PRL, untuk mengetahui, apakah wanita terse ut telah memasuki usia
menopause, ila tersedia la oratorium FSH yang tinggi, erarti usia perimenopaus
e, E2 yang tinggi, erarti terjadi pene alan endometrium. Untuk menyingkirkan ke
ganasan, dilakukan D&K.
Manajemen
Bila keadaan akut, setelah keadaan akut diatasi, lakukan tindakan operatif (apa
ila disertai dengan kelainan organiknya). Pada keadaan akut yang dise a kan non
organik, lakukan tindakan seperti pada PUD usia perimenars. Pengaturan siklus ju
ga seperti pada PUD usia reproduksi. Setelah keadaan akut dapat diatasi perlu di
lakukan dilatasi kuretase (D/K). Pada wanita yang menolak dilakukan D/K, dapat
dilakukan USG endometrium, dan ila kete alan endometrium > 4-6 mm, menandakan a
danya hiperplasia, tetap diperlukan D/K. Kete alan endometrium < 1, 5 cm, dapat
di erikan E dan P untuk pengaturan siklus; dan apa ila dengan pengaturan siklus
tidak juga di peroleh hasil, maka perlu tindakan D/K. Apa ila hasil D/K di temu
kan hiperplasia simpleks atau kelenjar adenomatosa, dapat dico a dengan pem eria
n MPA 3 x 10 mg, selama 3 ulan; atau pem erian depo MPA setiap ulan , selama 6
ulan erturutturut; atau pem erian Gn-RH Analog 6 ulan. Tiga sampai 6 ulan s
etelah pengo atan, di lakukan D/K ulang. D/K ulang dilakukan setelah pasien mend
apat haid normal . Apa ila tidak di temukan hiperplasia lagi, cukup pem erian MP
A 3x10 mg, 2 x/minggu. Tidak sem uh, atau muncul perdarahan lagi, se aiknya di a
njurkan untuk histerektomi. Bila tidak ada respon dengan pengo atan hormonal, pe
m erian pengham at enzim (aromatase inhi itor). Aromatase mengham at peru ahan a
ndrogen menjadi estron (E1). Hasil D/K hiperplasi atipik, se aiknya di histerekt
omi. Apa ila pasien menolak histerektomi, dapat di erikan progesteron (MPA, dep
o MPA,atau Gn-RH analog 6 ulan), atau pengham at enzim; dan diperlukan o servas
i ketat, dan D/K perlu diulang. Bila hasil D/K tidak di temukan hiperplasia, mak
a dilakukan pengaturan siklus, dengan E dan P, seperti pada PUD usia reproduksi
98
Metroragia Definisi
Perdarahan tak teratur, kadang terjadi di pertengahan siklus, sering ditemukan p
ada usia menopause. Penye a : o Paling sering adalah kelainan organik. o Penye a
organik - karsinoma korpus uteri, mioma su mukosum, polip, dan karsinoma servi
ks. Pengo atannya adalah operatif. o Penye a endokrinologik sangat jarang. Di j
umpai pada usia perimenars, reproduksi, dan perimenopause. Manajemen seperti pad
a PUD usia perimenars, reproduksi dan perimenopause.
Manajemen
D&K Sesuai hasil PA
99
2. Sindroma Ovarium Polikistik (SOPK)
Definisi
SOPK merupakan kumpulan gejala, ukan merupakan suatu penyakit. Penye a pasti
elum di ketahui. Perlu di edakan antara ovarium polikistik (OPK), tanpa sindrom
; dan sindrom ovarium polikistik (SOPK).
Prinsip Dasar
SOPK erkaitan dengan anovulasi kronik. Gangguan hormonal merupakan penye a ter
anyak. Pemeriksaan hormon sesuai dengan keluhan yang dimiliki pasien. Setiap wa
nita gemuk perlu dipikirkan adanya resistensi insulin. SOPK merupakan faktor ris
iko kanker payudara, endometrium dan penyakit jantung koroner.
Diagnosis
Amenorea, oligomenorea, infertilitas, adipositas, hirsutismus (pertum uhan ram u
t erle ihan di muka, di atas i ir, dada, linea al a), akne, se orrhoe, pem esa
ran klitoris , pengecilan pajudara. USG dan atau laparoskopi merupakan alat utam
a untuk diagnosis. Dengan USG, hampir 95 % diagnosis dapat di uat. Terlihat gam
aran seperti roda pedati, atau folikel-folikel kecil erdiameter 7-10 mm. Baik d
engan USG, maupun dengan laparoskopi, ke dua, atau salah satu ovarium pasti mem
esar. Wanita SOPK menunjukkan kadar FSH, PRL, dan E normal, sedangkan LH sedikit
meninggi (nis ah LH/FSH>3). LH yang tinggi ini akan meningkatkan sintesis T di
ovarium, dan mem uat stroma ovarium mene al (hipertikosis). Kadar T yang tinggi
mem uat folikel atresi. LH mengham at enzim aromatase. Bila di temukan hirsutism
us, perlu diperiksa testosteron, dan umumnya kadar T tinggi. Untuk mengetahui, a
pakah hirsutismus terse ut di erasal dari ovarium, atau kelenjar suprarenal, pe
rlu di periksa DHEAS.
100
Kadar T yang tinggi selalu erasal dari ovarium (> 1,5 ng/ml), sedangkan kadar D
HEAS yang tinggi selalu erasal dari suprarenal (> 5-7ng/ml). Indikasi pemeriksa
an T maupun DHEAS dapat di lihat dari ringan eratnya pertum uhan ram ut. Bila p
ertum uhan ram ut yang terlihat hanya sedikit saja (ringan), maka kemungkinan e
sar penye a tingginya androgen serum adalah aki at gangguan pada ovarium, erup
a anovulasi kronik, sedangkan ila terlihat pertum uhan ram ut yang mencolok, ma
ka peningkatan androgen kemugkinan esar erasal dari kelenjar supra renal, eru
pa hiperplasia, atau tumor.
Manajemen
Pengo atan pada wanita yang elum ingin anak Pada wanita yang elum menginginkan
anak dapat di erikan pil kontrasepsi yang mengandung estrogen-progesteron sint
etik. Pil kontrasepsi menekan fungsi ovarium, sehingga produksi testosteron menu
run. Selain itu, pil kontrasepsi menekan sekresi LH, sehingga sintesis testoster
on pun erhenti. Estrogen sintetik memicu sintesis SHBG di hati, dan SHBG ini ak
an mengikat le ih anyak lagi testosteron dalam darah. Pada wanita dengan hirsut
ismus le ih efektif pem erian anti andorogen, seperti siprosteronasetat (SPA). S
PA mengham at kerja androgen langsung pada target organ. SPA yang termasuk jenis
progesteron alamiah, juga memiliki sifat glukokortikoid, sehingga dapat mengham
at ACTH, dan dengan sindirinya pula menekan produksi androgen di suprarenal. Bi
la elum tersedia sediaan SPA, maka dapat di gunakan pil kontrasepsi yang mengan
dung SPA. Prognosis pengo atan dengan SPA sangat tergantung dari: o Wanita denga
n kadar T yang tinggi, memiliki respon yang aik o Bila hirsutismus sudah erlan
gsung lama, prognosis jelek. o Wanita muda ke erhasilannya le ih aik o Ram ut/
ulu di daerah dada dan perut memiliki respon aik. SPA di erikan 1-2 tahun. Bila
ternyata hirsustismus tetap juga tidak hilang, maka perlu di pikirkan adanya ke
lainan kongenital adrenal. Di anjurkan untuk pemeriksaan hormon 17 alfa hidroksi
progesteron. Kadar yang tinggi, menunjukkan adanya defisiensi enzim 21 hidroksil
ase. Dewasa ini mulai di gunakan Gn-RH Analog (agonis atau antagonis) untuk mene
kan fungsi ovarium
101
Pengo atan pada wanita yang ingin anak Di erikan pemicu ovulasi, seperti klomife
n sitrat, atau gonadotropin yang mengandung FSH/LH atau LH saja. Klomifen sitrat
meningkatkan aromatisasi T menjadi estradiol (E2), dan E2 ini menekan sekresi L
H. Gonadotropin mengem alikan keseim angan FSH/LH. Hati-hati terjadi hiperstimul
asi ovarium. Bila elum juga erhasil mendapatkan anak, maka di erikan pil kontr
asepsi, atau Gn-RH analog (agonis/antagonis) sampai nis ah LH/FSH 1, dan aru ke
mudian di erikan induksi ovulasi. Dewasa ini tindakan pem edahan reseksi aji ti
dak dilakukan lagi. Dengan erkem angnya laparoskopi, dapat dilakukan drilling p
ada ovarium. Tujuannya untuk mengeluarkan cairan folikel yang anyak mengandung
T. Jumlah lu ang le ih kurang 10 uah.
102
3. Menopause
Definisi
Pramenopause - masa antara usai 40 tahun dan di mulainya siklus haid tidak terat
ur, terkadang ada menoragia dan dismenorea; disertai atau tidak disertai keluhan
vasomotorik, atau keluhan premenstrual sindrom (PMS); dengan kadar FSH, dan E n
ormal atau meninggi. Perimenopause (klimakterium) - masa peru ahan antara premen
opause dan postmenopause (sampai 12 ulan setelah menopause); haid mulai tidak t
eratur, oligomenorea, menoragia, dismenorea; muncul keluhan klimakterik, PMS. Ka
dar FSH, LH, dan E ervariasi. Menopause - haid erakhir secara permanen. Pascam
enopause - waktu setelah menopause sampai senium (di mulai setelah 12 ulan amen
orea). Muncul keluhan klimakterik, kadar FSH, LH tinggi, E rendah. Menopause pre
kok - menopause se elum usia 40 tahun. Keluhan, maupun profil hormon FSH, LH, E2
sama seperti menopause alami. Senium: pascamenopause lanjut sampai usia > 65 ta
hun
Diagnosis
Usia wanita, 40 - 65 tahun Tidak haid > 12 ulan, atau haid tidak teratur. Setia
p amenorea, singkirkan kemungkinan kehamilan. Anamnesis - haid tidak teratur, at
au tidak haid sama sekali. Bila ternyata keluhan sudah ada , se elum wanita mema
suki usia menopause, maka perlu di pikirkan penye a lain. Keluhan klimakterik:
o Vasomotorik - gejolak panas, jantung erde ar-de ar, sakit kepala, keringat a
nyak (malam hari). o Psikologik - perasaan takut, gelisah, mudah tersinggung, le
kas marah, tidak konsentrasi, peru ahan prilaku, depresi, gangguan li ido. o Uro
genital - nyeri sanggama, vagina kering, keputihan, infeksi, perdarahan pasca sa
nggama, infeksi saluran kemih, gatal pada vagina/vulva, iritasi. Prolaps uteri/v
agina, nyeri erkemih, inkontinensia urin.
103
o Kulit – kering, menipis , gatal-gatal, keriput, kuku rapuh, erwarna kuning. o T
ulang - nyeri tulang dan otot. o Mata - kerato konjungtivitis sicca, kesulitan m
enggunakan kontak lensa. o Mulut - kering, gigi mudah rontok. o Ram ut - menipis
, hirsutismus. o Meta olisme - kolesterol tinggi, HDL turun, LDL naik. o Namun t
erdapat wanita yang tidak terdapat keluhan, tetapi jangka panjang akan terkena o
steoporosis, penyakit jantung koroner, aterosklerosis, strok, demensia, kanker u
sus esar. La oratorium: o Apa ila tersedia fasilitas la oratorium, lakukan anal
isis hormonal. o Pra dan perimenopause - periksa FSH,LH, dan E2 pada hari ke 3 s
iklus haid. Kadar hormon terse ut sangat ervariasi. o Pasca menopause, atau men
opause prekok - periksa FSH dan E2 saja. Biasanya kadar FSH > 30m IU/ml, dan kad
ar E2 <50 pg/ml. Ikhwal ini khas untuk klimakterium, atau pasca menopause. Be er
apa catatan: o Kadang-kadang pada awal klimakterium dijumpai FSH tinggi, dan E j
uga tinggi. Keluhan vasomotorik anyak di jumpai pada kadar E tinggi. Pengo atan
nya jangan di erikan E, tetapi cukup P saja. o Bisa juga dijumpai FSH dan E nor
mal, namun wanita ada keluhan. Pada keadaan seperti ini dianjurkan pemeriksan T3
, T4, dan TSH, karena aik hiper, maupun hipoteriod menim ulkan keluhan mirip de
ngan keluhan klimakterik. Bila ternyata pemeriksaannya normal, maka kemungkinan
esar adanya fluktuasi E dalam darah. Pada wanita ini dapat di co a pem erian TS
H untuk satu ulan, dan kemudian dihentikan. Ditanyakan apakah keluhan hilang at
au tidak. Bila keluhan hilang dan muncul lagi, maka se enarnya kadar E wanita te
rse ut saat itu rendah; wanita terse ut telah memasuki usia perimenopause, namun
setelah TSH dihentikan dan keluhan tidak muncul lagi, erarti kadar E telah nor
mal kem ali di produksi di ovarium, dan wanita terse ut elum menopause. o Pada
wanita yang menggunakan psikofarmaka kronis, perlu diperiksa PRL darah. Kadar PR
L > 50 ng/ml, perlu dipikirkan adanya mikro atau makroadenoma hipofisis. Pemerik
saan Dengan Densitometer o Hanya di lakukan pada wanita dengan risiko ada osteop
orosis, seperti: menopause dini, pasca menopause, terlam at datangnya menars, ku
rus, kurang olah raga, immo ilisasi, merokok, anyak minum kopi dan alkohol, dii
t rendah kalsium, nyeri tulang, kortikosteroid jangka panjang, dan hipertiroid.
104
o Hasil ensitometer erupa T-score dan Z score. T-skor adalah skor yang memfasil
itasi klasifikasi wanita ke dalam risiko untuk erkem ang menjadi osteoporosis,
sedangkan Z-skor adalah skor yang digunakan untuk memperkirakan risiko fraktur d
i masa akan datang. Z-skor menentukan per edaan nilai simpang aku (SD) wanita d
i andingkan wanita seusia yang sama tanpa osteoporosis. T-score -1 (-1<T), masa
tulang normal. -2,5 <T<-1, artinya masa tulang rendah, T <-2,5, artinya osteopor
osis. T<-2,5 dan telah terjadi fraktur, artinya osteoporosis erat. Nilai Z-scor
e <-1, erarti wanita terse ut memiliki risiko terkena osteoporosis.
Manajemen
Prinsip Dasar
Wanita dengan uterus, E selalu di kom inasikan dengan P (Progestogen) Wanita tan
pa uterus cukup di erikan E saja. E di erikan kontinyus (tanpa istirahat). Wan
ita perimenopause yang masih menginginkan haid, TSH di erikan sequensial. P di
erikan 12-14 hari. Wanita pasca menopause yang masih ingin haid, TSH di erikan
sekuensial. Wanita pasca menopause yang tidak inginkan haid, TSH di erikan seca
ra kontinyus. Yang le ih di utamakan E dan P alamiah. Mulailah selalu dengan dos
is E dan P rendah. E dapat di kom inasikan dengan androgen (DHEAS) pada wanita d
engan gangguan li ido. Pada wanita dengan risiko atau dengan kanker payudara di
erikan SERM (Raloksifen). Pengo atan dengan TSH Bila telah di anggap perlu pem e
rian TSH, maka jelaskan kepada wanita terse ut kegunaan TSH, seperti menghilangk
an keluhan klimakterik, dan dapat mencegah patah tulang, penyakit jantung karone
r, strok, demensia, kanker usus esar, dan mencegah gigi rontok. Kepada wanita y
ang tidak ada keluhan, TSH di erikan untuk pencegahan. Jelaskan, ahwa TSH haru
s di gunakan jangka panjang, yaitu 5 - 10 tahun, ahkan untuk sisa hidup wanita.
Perlu di terangkan tentang efek samping TSH, seperti perdarahan, gemuk, risiko
kanker pajudara. Se elum di erikan TSH lakukan anamnesis tentang o at yang seda
ng di gunakan, merokok, minum kopi, alkohol, dan cocacola, pola hidup (lifestyle
) Apakah pernah atau sedang menggunakan kontrasepsi 105
hormonal, erapa lama, dan jenisnya. Apakah sedang menderita DM, dan menggunakan
pengo atan atau tidak. Apakah di keluarga ada yang menderita kanker pajudara. A
pakah sejak kecil telah menderita hiperlipidemia (heriditer), apakah telah di hi
sterektomi Pemeriksaan fisik dan ginekologik - tekanan darah, erat adan, tingg
i adan, palpasi pajudara, dan kelenjar tiroid. Pemeriksaan genitalia eksterna d
an interna, dan ila perlu lakukan pap smir dan USG se elumnya. Mamografi harus
di lakukan. La oratorium, kimia darah, hanya ila ada indikasi, seperti penyakit
lever, atau ginjal Apa la wanita terse ut memenuhi persyaratan untuk menggunaka
n TSH, maka perlu di ketahui kontraindikasi pem erian TSH (HRT) antara lain: o S
edang/dugaan hamil o Kanker payudara, atau riwayat kanker payudara o Kanker endo
metrium(kecuali sudah histerektomi) o Perdarahan per vaginam yang elum jelas pe
nye a nya o Kerusakan hati erat o Porfiria o Trom oem oli/trom opli itis aktif
o Hiperlipidemia heriditer o Meningioma (terutama untuk progesteron) Wanita setu
ju untuk menggunakan TSH : o wanita menopause dengan uterus, atau tanpa uterus o
wanita perimenopause. Kontrol Selama Penggunaan TSH (HRT) Setelah satu ulan: w
anita diminta datang: di ukur tekanan darah, erat adan. Di tanyakan tentang ke
luhan, apakah hilang/tidak. Efek samping TSH. Keluhan vasomotorik umumnya hilang
setelah satu ulan TSH, sedangkan keluhan-keluhan lain, aru akan hilang setela
h 6 ulan TSH. Bila keluhan vasomotorik tidak hilang : o Apakah wanita menggunak
an o at-o at yang mengganggu meta olisme E, seperti tetrasiklin, amoksisillin, k
loramfenikol, tu erkulostatika. o Gangguan resor si (diare). o Dosis E rendah: n
aikkan dosis E o Setiap menaikkan dosis E, dapat disertai dengan efek samping :
Nyeri payudara, sakit kepala, perdarahan, keputihan., erat adan ertam ah. Bila
keluhan/efek samping tidak ada , TSH di teruskan seperti semula. Wanita di mint
a datang 3 ulan lagi. Setelah 3 ulan: di ukur tekanan darah, erat adan. Dita
nyakan tentang keluhan, dan efek samping. 106
Wanita di minta datang rutin setiap 6 ulan. Di ukur tekanan darah, erat adan,
keluhan, efek samping TSH. Pemeriksaan ginekologik (pap smir). Pemeriksaan kimi
a darah hanya atas indikasi. Riwayat kanker payudara di keluarga: Mamografi ,ata
u USG payudara setiap tahun, pada yang tidak ada, cukup 2 thn/sekali. Perlukah a
nalisa hormonal untuk memonitor pengo atan Tidak perlu, cukup dilihat dan dipant
au dari keluhan pasien saja. Namun apa ila elum mem erkan hasil yang diharapkan
, seperti pada gangguan resorpsi, perlu dipertim angkan untuk memeriksa kadar se
rum hormon terse ut. Yang di periksa hanya 17 eta estradiol, sedangkan jenis es
trogen lain seperti estrogen konyugasi, estriol, atau mikornized estrogen tidak
dapat di cacah oleh alat pencacah. Perlu juga di ingat, ahwa kadar E dalam dara
h setiap individu sangat fluktuatif. Untuk memeriksa estrogen jenis ini di perlu
kan spesial KIT. Darah di am il 2 - 5 jam setelah pem erian secara oral . Bila d
i jumpai kadar E 200 pg/ml dan keluhan tetap ada, erarti dosi E erle ihan, sed
angkan ila dosis E < 50 pg/ml dan keluhan elum hilang, erarti dosis E rendah,
dan disini terjadi gangguan pada resor si dan meta olisme E. Jenis Sediaan Horm
onal dan Dosis Estrogen alamiah: 17 eta Estradiol (1-2 mg/hari), estradiol vale
rat(1-2 mg/hari, estropipate (0,625-1,25 mg/hari), estrogen equin konyugasi (0,3
mg-0,625 mg/hari), estriol (4-8 mg/hari). Progestogen alamiah: Medroksi progeste
ron asetat. Cara sequensial dosisnya adalah 10 mg/hari, cara kontinyus dosisnya
5 mg/hari. Siproteronasetat cara sequensial dan kontinyus dosisnya 1 mg/hari. Di
drogesteron, cara sequensial 10 mg/hari, kontinyus 5 mg/hari . Cara Pem erian Ya
ng utama adalah pem erian secara oral. Transdermal erupa plester (koyok ), atau
krem yang di oles di tangan: Di erikan pada wanita dengan : Penyakit hati , a
tu empedu, darah tinggi, kencing manis. Vaginal krem: Hanya untuk pengo atan lok
al pada vagina. Implan atau suntikan sangat jarang digunakan. Pada wanita yang m
asih memiliki uterus mudah terjadi perdarahan (hipermenorea).
107
Efek Samping dan Penanganannya Nyeri payudara - aki at dosis E atau dosis P ting
gi. Turunkan terle ih dahulu dosis E. Bila masih tetap nyeri, maka turunkan dosi
s P. Masih juga nyeri, tetapi tidak menggganggu, TSH diteruskan. Tidak ada peru
ahan, ganti dengan sistim transdermal. Tidak erhasil juga, stop pem erian TSH.
Untuk pencegahan osteoporosis di erikan calsium dan vitamin D3, untuk nyeri san
ggama, di erikan vaginal krem. Peningkatan erat adan - hal ini mem uat kepatu
han wanita untuk menggunakan TSH menjadi rendah. E menye a kan rehidrasi cairan
di jaringan kulit, sehingga kulit tidak keriput. Peningkatan erat adan hanya
ersifat sementara. P dapat memicu pusat makan di hipotalamus. Turunkan dosis P.
Perlu di jelaskan, ahwa ukan TSH yang mem uat gemuk, melainkan pola hiduf yang
eru ah. Setelah keluhan hilang, umumnya wanita mulai senang makan, kurang olah
raga dll. Keputihan dan sakit kepala: Dise a kan dosis E tinggi, turunkan dosis
E, naikkan dosis P. Perdarahan : Hal ini juga mem uat kepatuhan wanita menjadi
rendah. Pada pem erian sequensial selalu terjadi perdarahan lucut, dan ini hal n
ormal. Namun ila pada hari ke 8 atau ke 10 pengam ilan E/ P terjadi perdarahan,
maka di atasi dengan penam ahan dosis P. Bila perdarahan lucut yang terjadi an
yak (hipermenorea), dan memanjang, hal ini di se a kan oleh dosis E tinggi, dosi
s P rendah. Di atasi dengan menurunkan dosis E, dan menaikkan dosis P, dan ila
juga tidak erhasil, maka di pikirkan adanya kelainan organik di uterus, sehingg
a perlu di lakukan D&K. Selanjutnya jangan di erikan TSH seqquensial lagi, dan
di ganti dengan TSH kontinyus. Setiap pem erian secara sequensial seharusnya ter
jadi perdarahan lucut, dan ila tidak terjadi, maka kemungkinan dosis E terlalu
rendah, sehingga tidak mampu mencegah osteoporosis, penyakit jantung koroner, da
n menghilangkan keluhan klimakterik. Untuk itu perlu di erikan TSH dengan dosis
E tinggi. Pada pem erian secara kontinyus dapat terjadi perdarahan ercak, terut
ama pada 6 ulan pertama penggunaan TSH. Hal ini masih dianggap normal, namun i
la setelah 6 ulan masih terjadi perdarahan ercak, maka hal terse ut di se a ka
n dosis E tinggi. Dengan menurunkan dosis E, dan menaikkan dosis P, masalah ini
iasanya sudah dapat di atasi. Kalau ternyata masih terjadi perdarahan, ahkan a
normal, maka perlu D&K. Hasil PA hiperplasia glandularis sistika, atau adenomat
osa di atasi terle ih dahulu dengan pem erian P siklik selama 6 ulan, dengan do
sis 3x10 mg. Setelah itu dilakukan D&K ulang, dan ila sem uh, dapat dilanjutkan
lagi dengan TSH. Tidak juga sem uh, le ih aik dianjurkan untuk 108
histerektomi. Pada hiperplasia atipik se aiknya langsung di anjurkan histerektom
i. Apa ila tidak tersedia peralatan la oratorium, perhatikan: Usia, amenorea > 6
ulan, keluhan wanita. Setiap keluhan yang pertama kali muncul pada saat menopa
use, kemungkinan esar karena kekurangan E. Apa ila perlu, konsultasi ke agian
lain, seperti Interna, Ortopedi, Neurologi.
109
4. Osteoporosis
Definisi
Pengeroposan tulang, tulang menjadi tipis, rapuh dan keropos, serta mudah patah
Diagnosis
o o o o o o o Anamnesis faktor risiko : Pascamenopause, menopause prekok Pengura
ngan tinggi adan > 4 cm
Keluarga ada osteoporosis Merokok, Nullipara Kurang ergerak, kurang paparan Pen
go atan dengan heparin dan kortikosteroid jangka panjang, diuretika, kemoterapi,
antasid, kafein erle ihan o DM tipe I, hipertiroid, hiperparatiroid primer. o
Pengo atan dengan tiroksin, o at tidur ( ar iturat). o Minuman eralkohol (4 gel
as/hari). Densitometer, ultrasonometri (lihat menopause) USG transdermal (penguk
uran kete alan kulit) CT-Scan Rontgen La oratorium darah (C-terminal telopeptid,
N terminal telopeptid) ermanfaat hanya untuk penilaian hasil pengo atan, ukan
untuk uji saring. Hanya pemeriksaannya sangat mahal.
Postur tu uh yang kecil
Manajemen
Pada wanita yang tidak ada keluhan; TSH untuk pencegahan, dan TSH merupakan pili
han utama. Efek pencegahan aru terlihat > 5 tahun. Olah raga teratur (jalan, at
au erenang atau senam osteoporosis). Pada wanita dengan keluhan nyeri tulang; h
ilangkan nyeri terle ih dahulu (o at, korset). Setelah itu aru di erikan TSH. P
ada wanita yang tidak oleh di erikan TSH, maka di erikan alendronat atau ifosf
onat. 110
Alendronat/ ifosfonat ukan digunakan untuk pencegahan osteoporosis. Setiap pem
erian alendronat/ ifosfonat, harus selalu dikom inasikan dengan kalsium 1000 mg/
hari. Kalsium saja tidak ermanfaat untuk pencegahan osteoporosis, kecuali dikom
inasikan dengan TSH. SERM (Raloksifen) sangat efektif mencegah osteoporosis.
Paparan matahari yang cukup
Prognosis
Pem erian TSH dapat menurunkan kejadian patah tulang hingga 50-70%.
111
5. Hirsutisme
Definisi
Hirsutismus adalah tum uhnya ulu yang rle ihan pada daerah tertentu, seperti d
i atas i ir, dagu, torak, linea al a, dan agian dalam dari paha. Hirsutismus d
ise a kan pengaruh androgen yang erle ihan. Hirsutismus dapat erdiri sendiri,
atau ersamaan dengan akne, se orhoe, alopezia, gangguan haid, infertilitas, dan
gam aran virilisasi. Penye a : o Dermatomiositis, TBC paru, Epilepsi, Spina if
ida, Poliomielitis o Anoreksia nervosa, Epidermolisis ullosa, Trisomi E, Hipoti
roid, Porfiria Penye a o at o Dipenilhidantoin, Streptomisin,Penisillinamin, Di
aksoksid, Menoksidil, Kortison, Heksoflu-ro ensen, Siklosforen. Penye a hirsuti
smus o Produksi androgen erle ihan oleh ovarium dan suprarenal o Kadar testoste
ron e as dalam serum tinggi o Berkurangnya pengeluaran testosteron melalui kenc
ing oleh ginjal o Peningkatan peru ahan testosteron menjadi dehidrotestosteron d
i kulit, folikel-folikel ram ut o Pem erian androgen dari luar o Sensitivitas or
gan-organ tertentu terhadap androgen meningkat Virilisasi Definisi: Diferensiasi
primer atau sekunder genitalia eksterna wanita dan entuk tu uh ke arah genital
ia atau entuk tu uh laki-laki (Maskulinisasi). Hirsutismus dapat menjadi agian
dari gejala virilisasi. Gam aran virilisasi: Hipertropi klitoris, penotipe laki
-laki, peru ahan suara, dan hipotrofi pajudara. Gam aran Androgenisasi: Hirsutis
mus, se orrhoe, akne, dan alopezia, atrofi/hipotrofi pajudara,uterus, dan genita
lia eksterna, dan amenorea.
112
Hipertrikosis Definisi: Pertum uhan ram ut yang erle ihan pada daerah tertentu
yang dise a kan oleh penyakit tertentu, dimana androgen tidak erperan. Ber eda
dengan hirsutismus, pada hipertrikosis ram ut di muka dan genitalia tidak mengal
ami peru ahan. Terjadi aki at adanya penyaki-penyakit tertentu atau aki at efek
samping suatu o at pada tu uh wanita terse ut. Androgen sama sekali tidak punya
peranan. Penye a hipertrikosis, adalah se agai erikut:
Diagnosis
Tampilan klinis Tampak gam aran hirsutismus, atau virilisasi erat Gam aran hirs
utismus sedang, atau ringan, dengan gangguan haid,tumor adneksa,pertum uhan ram
ut sangat cepat, ingin anak. Hirsutismus mengganggu kehidupan seorang wanita, mi
skipun haidnya normal dan sudah punya anak Anamnesis Bila muncul se elum menars,
perlu dipikirkan: o Sindrom adrenogenital kelainan kongenital, tumor o ovarium(
Arrheno lastom, Luteoma) o Tumor suprarenal (adenoma, karsinoma). o Hipertiroid
Bila muncul usia reproduksi, perlu dipikirkan: o Tumor suprarenal ( karsinoma, a
denoma), hiperplasia o suprarenal (kongenital atau di dapat). o Tumor ovarium, s
eperti Arrheno lastoma, granulosa sel tumor, o disgerminoma, gonado lastoma, tum
or sel hilus. o Disfungsi ovarium: PCO, hipertekosis ovarii, hiperplasia sel hil
us. o Kelainan adenohipofisis: Mor us Cushing, Akromegali, o Hiperprolaktinemia.
Bila muncul semasa kehamilan o Biasanya ringan, dan sesudah melahirkan akan hil
ang. Kalau o dalam kehamilan makin erat, perlu dikirkan adanya Luteoma. Bila mu
ncul pada usia pascamenopause o Sering di temukan, dan dengan HRT akan hilang. o
Penggunaan o at-o atan, seperti: ana olika, androgen, kontrasepsi hormonal, dll
. o Lama hirsutismus dialami, dan apakah munculnya sangat cepat 113
o Riwajat keluarga, dan asal suku angsa. o Gejala tam ahan, seperti gangguan ha
id, infertilitas, gam aran virilisasi, hiperkortison, akne, se orrhoe, alopezia,
gangguan li ido (pasca menopause). o Pengo atan yang sedang di jalani: steroid
hormon, tindakan kosmetik. Pemeriksaan fisik dan ginekologik Daerah tum uhnya u
lu ( muka, dada, perut, paha) Gam aran virilisasi: hipertropi klitoris, peru aha
n suara, entuk tu uh laki-laki, pendek Pengaruh lain dari androgen: kulit dan r
am ut erminyak, ketom e, alopezia, akne di muka dan punggung. Gejala hiperkorti
sol: Gemuk, strie, hipertensi Ginekologik: SPOK, hipoplasia genitalia interna Pe
meriksaan la oratorium Androgen: Testosteron serum (total T, dan SHBG), DHEAS Ap
akah siklus erovulasi? Buktikan dengan SBB, atau sitologi vagina, atau pemeriks
aan progesterone serum. Apakah terdapat amenorea (lihat penanganan amenorea), at
au adakah SPOK (lihat penanganan SPOK). Dugaan hiperkortisol (konsul ke penyakit
dalam): atau uji dengan Deksametason, atau kortisol serum serial. Dugaan kelain
an awaan : Analisa kromosom (feminisasi testikuler).Dugaan tumor: Rontgen, Lapa
rotomi.
Manajemen
Apa ila penye a nya tumor, maka tindakannya adalah pengangkatan tumor. Kelainan
suprarenal dapat di erikan kortikosteroid, untuk menekan fungsi suprarenal atau
konsul penyakit dalam. Apa ila penye a nya di ovarium ( ukan tumor): Lihat penan
ganan wanita dengan SPOK. Kadang-kadang perlu untuk meli atkan ahli kosmetik, ag
ar ulu- ulu terse ut dapat di am il (Epilasi). Tidak di enarkan melakukan penc
ukuran, atau menggunakan o at-o at kosmetik, karena tindakan terse ut justru aka
n mempercepat tum uhnya ulu.
114
6. Terapi Sulih Hormon (HRT)
Definisi
Terapi Sulih Hormon di erikan pada perempuan yang menderita gejala kekurangan es
trogen.
Prinsip Dasar
Pem erian estrogen mempunyai manfaat dalam mengurangi gejala vasomotor. Di pihak
lain terapi sulih hormon mempunyai risiko trom oem oli. Risiko relatif VTE iala
h 3.6. - risiko a solut ialah 32/100 ri u di andingkan dengan 9/100 ri u pada no
n-pemakai (1). Be erapa penelitian seperti di Inggeris : oleh General Practice R
esearch menemukan OR =2.1 terhadap non-pemakai sekalipun dalam 6 ulan pertama (
2). TSH menye a kan peru ahan sistem homeostatik oleh estrogen dan progestin. Si
stem homeostatik eru ah pada menopause, dimana factor VII, VIII dan fi rinogen
meningkat, sementara pengham at koagulasi juga meningkat : antitrom in dan prote
in C; TSH menurunkan fi rinogen dan faktor VII , menurunkan vWF, menurunkan peng
ham at system koagulasi : antitrom in dan fi rinolisis TSH yang menggunakan tran
sdermal ternyata tak anyak mempengaruhi sistem koagulasi. TSH masih mem erikan
keuntungan terhadap penurunan risiko osteoporosis dan kanker usus erdasarkan su
rvei WHI, namun ter ukti meningkatkan risiko strok, jantung koroner dan kanker p
ayudara. TSH dapat di erikan sampai 5 tahun. Setelah 5 tahun, pem eriannya sanga
t tergantung dari ke utuhan pasien. Risiko kanker payudara meningkat setelah 5 t
ahun. SERM (Raloksifen) merupakan TSH pada wanita dengan risiko kanker payudara.
Penggunaan SERM menye a kan vagina kering, gangguan tidur, gejolak panas (hot f
lushes) dan meningkatkan risiko VTE.
115
Diagnosis
Pasien yang memerlukan TSH harus sangat selektif, dan di erikan penjelasan kerug
ian mengenai VTE. Mereka yang mempunyai riwayat keluarga dengan stroke, penyakit
jantung dan throm osis, kiranya sangat tidak layak dan mempunyai risiko esar.
Manajemen
TSH saat ini mempunyai derajat rekomendasi erdasarkan pengalaman dan pendapat .
Penapisan terhadap throm ofila tidak ada uktinya, namun riwayat keluarga merup
akan kontraindikasi. Mengingat transdermal mempunyai risiko kecil, TSH se aiknya
menggunakan cara terse ut. Kejadian kanker payudara antara yang menggunakan TSH
dengan yang tidak menggunakan secara statistik tidak er eda ermakna.
116
7. Endometriosis
Definisi
Jaringan yang menyerupai endometrium ektopik. Lokasi lesi endometrium : sekitar
pelvik, ligamentum latum, ligsakrouterina, tu a fallopi, uterus, ovarium, usus,
kandung kemih, dinding vagina, otak, paru-paru, ginjal, mata. Di daerah rektovag
inal merupakan jaringan adenomiotik, ukan yang erasal dari lesi endometrium ya
ng erada di peritonem, termasuk lesi ekstra peritoneal. Penye a : o Penye a pa
sti elum di ketahui. o Namun dalam suatu hal para ahli sepakat, ahwa pertum uh
an endometriosis sangat di pengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen.
Diagnosis
Gejala: Nyeri pelvik he at pada saat haid. Datangnya menjelang haid, dan mencapa
i puncaknya hari 1 dan 2 haid. Nyeri pelvik kronik aik siklik, maupun asiklik h
ampir 70-80% di se a kan oleh endometriosis. Selain nyeri pelvik, dapat juga mun
cul nyeri sanggama, premestrual spotting, nyeri erkemih dengan/tanpa darah dala
m urin, nyeri defikasi dengan/tanpa darah, nyeri dada,, nyeri kepala, dan muntah
darah. Sering dijumpai a ortus erulang. Prinsipnya, setiap nyeri yang erhu un
gan dengan siklus haid perlu di duga adanya endometriosis. Perlu di ketahui, ah
wa terdapat wanita tanpa memiliki gejala apapun, meskipun di jumpai cukup anyak
lesi endometriosis, sehingga pada wanita infertilitas yang sudah di tangani, da
n elum juga hamil, perlu di pikirkan adanya endometriosis.
117
Pemeriksaan fisik: Nyeri pada tang elakang, nyeri ketok pada ginjal, erat ada
n, tinggi adan, tanda-tanda maskulinisasi/verilisasi, pertum uhan payudara, per
tum uhan ram ut pu is dan ketiak. Pemeriksaan ginekologik: Inspekulo : lihat apa
kah ada lesi endometriosis di porsio, dan ila perlu kolposkopi, juga lesi di fo
rniks posterior, vagina. Pera aan uterus : dugaan mioma uteri (tidak nyeri), dug
aan adenomiosis (nyeri). Apakah satu atau kedua ovarium mem esar dan nyeri pada
penekanan. Apakah terdapat nyeri tekan daerah Cavum Douglasi dan ligamentum sakr
o uterina. Pada dugaan endometriosis harus selalu dilakukan colok rektal untuk m
era a adanya lesi endometriosis di Cavum Douglasi dan ligsakrouterina. Yang terp
enting adalah untuk mengetahui adanya lesi rektovaginal. Pemeriksaan tam ahan: U
ltrasonografi Laparoskopi
Manajemen
Endometriosis minimal ringan, aktif o Eliminasi lesi dengan koagulasi dengan kau
ter ipolar, atau vaporisasi dengan laser. Namun lesi yang terletak di daerah vi
tal, atau tidak dapat melakukan koagulasi secara maksimal perlu dilanjutkan deng
an pengo atan hormonal. Perlu di edakan antara lesi aktif dan nonaktif. Lesi akt
if iasanya erwarna merah, kehitaman, kecoklatan, kuning tua. Lesi nonaktif ia
sanya pucat, fi rotik, a u-a u. Secara PA: aktif anyak kelenjar, nonaktif anya
k stroma. Hanya endometriosis aktif yang memiliki respon ter aik dengan pengo at
an hormonal. o Bila lesi telah dapat di eliminasi semua, maka apakah perlu dilan
jutkan lagi dengan hormonal, masih terjadi silang pendapat. Se agian ahli mem er
ikan progesteron seperti MPA 3 x 10mg/hari, atau Danazol 3 x 200 mg/hari, selama
6 ulan. Pada wanita ingin anak dapat dilanjutkan langsung dengan penanganan in
fertilitas (tanpa perlu pengo atan dengan Progesteron) Endometriosis minimal rin
gan, nonaktif o Kauterisasi lesi, atau vaporisasi dengan laser, dan ila setelah
tindakan wanita mengeluh nyeri kem ali, perlu di erikan 118
analgetika/antiprostaglandin. Progesteron juga memiliki anti prostaglandin, namu
n harus di erikan dosis tinggi (2 x 50mg), selama 6 ulan. Pada wanita yang ingi
n anak dapat dilanjutkan lagi dengan penanganan infertilitas. Endometriosis mini
mal ringan, kom inasi aktif non aktif o Pengo atannya diperlakukan seperti pengo
atan endometriosis aktif. Endometriosis sedang- erat, aktif o Pada saat laparos
kopi, dilakukan aspirasi kista atau lesi endometriosis dan iopsi dinding kista
(terutama pada wanita infertilitas), kemudian tindakan dihentikan. Berikan pengo
atan hormonal 6 ulan. Tujuannya untuk mengurangi proses imflamasi dan proses v
askularisasi pada ovarium, sehingga kista tidak mudah pecah, mudah mengupasnya,
jumlah perdarahan sedikit, kerusakan pada jaringan ovarium menjadi minimal. Jeni
s sedian hormonal yang dipilih adalah Gn-RH analog, atau Danazol, lama pem erian
adalah 6 ulan. Setelah pengo atan hormonal selesai, aru dilakukan tindakan pe
m edahan. Setelah tindakan pem edahan, dilanjutkan lagi dengan terapi hormonal s
eperti semula. o Atau, pada saat laparoskopi langsung dilakukan pengangkatan kis
ta dan aru kemudian di erikan terapi hormonal 6 ulan. o Bila dilakukan USG dan
diyakini adanya kista coklat, pada wanita infertilitas dilakukan terle ih dahul
u pengo atan hormonal 6 ulan dan aru kemudian dilakukan tindakan operasi. Pasc
aoperasi dilanjutkan lagi dengan terapi hormonal 6 ulan lagi. o Pada wanita yan
g tidak menginginkan anak dapat langsung dilakukan tindakan operatif, dan setela
h itu dilanjutkan dengan terapi hormonal. Pada wanita yang ingin anak ditangani
dengan cara yang sesuai. Endometriosis sedang erat, nonaktif o Tindakan operati
f segera, kauterisasi, atau vaporisasi, kistektomi. Dilanjutkan dengan pem erian
analgetik, atau progesteron. Endometriosis tersem unyi o Kadang-kadang pada lap
aroskopi tidak terlihat lesi endometriosis, namun wanita mengeluh nyeri haid he
at. Se enarnya lesi terse ut ada, tetapi tidak terlihat oleh operator, karena le
si terse ut infiltrasi ke jaringan mele ihi 10 mm. Saat laparoskopi, semprotkan
cairan metilen lue ke peritoneum, ligamentum sekrouterina, dinding visika, kemu
dian cairan terse ut di isap. Lesi endometriosis akan terlihat erupa intik- in
tik iru. Semua lesi di kauter, atau 119
vaporisasi. Setelah itu terapi hormonal 6 ulan (progesteron, atau Gn-RH analog)
. o Pada wanita usia muda yang ter aik tetap dilakukan laparoskopi. Namun kadang
-kadang dapat di erikan pil kontrasepsi kom inasi atau ta let progesterone pada
wanita muda yang tidak mau dilakukan laparoskopi. o Lesi rektovaginal : erikan
terapi dengan Gn-RH analog 6 ulan, dan aru kemudian dilakukan tindakan operati
f (laparoskopi Operatif).
Prinsip Dasar Penggunaan Gn-RH Analog
Pada endometriosis erat dengan infertilitas se aiknya Gn-RH analog di erikan 6
ulan. Selama pem erian Gn-RH analog selalu di erikan “add ack therapy” dengan estro
gen + progestogen. Pada pem erian Gn-RH agonis terjadi perdarahan (flare up) e
erapa hari setelah suntikan pertama. Pada penggunaan Gn-RH agonis, dapat terjadi
amenorea e erapa ulan setelah suntikan terakhir.
Adenomiosis Prinsip Dasar
Lesi endometriosis yang erada didalam miometrium, menye a kan nyeri haid dan in
fertilitas (seperti pada endomtriosis). Rekurensi tinggi. Responnya tidak aik d
engan pem erian Gn-RH analog. Anamnesis
Diagnosis
USG Laparoskopi MRI
Manajemen
Reseksi adenomiosis, atau Aromatase inhi itor selama 6 ulan
Prognosis
Kurang memuaskan 120
8. Infeksi Traktus Reproduksi, termasuk Tu erkulosis ( elum terisi)
121
9. Prolapsus Genital
Definisi
Turunnya alat genital aki at hilangnya diaphragma pelvis dan atau vagina. penunj
ang anatomi dari
Prinsip Dasar
Ber agai faktor risiko seperti: usia lanjut, defisiensi estrogen, trauma persali
nan, genetik dan peningkatan tekanan intra a domen kronik merupakan faktor predi
sposisi dalam hal hilangnya penunjang anatomi dari diafragma pelvis dan atau vag
ina, hanya prolaps genital yang menye a kan simptom su jektif seharusnya diperti
m angkan untuk dio ati, dan dikenal dengan er agai kondisi seperti: o Sistokel
o Rektokel o Enterokel o Prolaps uterus o Prolaps vaginal Klasifikasi: o Stadium
I : di dalam vagina dengan manuver Vasalva o Stadium II : di introitus vagina d
engan manuver Vasalva o Stadium III : di luar introitus dengan manuver Vasalva
Diagnosis
Pasien-pasien dengan prolaps genital seringkali menderita sindroma saluran kemih
awah selain rasa malu. Sindroma saluran kemih awah juga dapat merupakan konse
kuensi dari suatu per aikan vagina. Pemeriksaan se elum operasi: Selain rekam me
dis ajukan pertanyaan mengenai inkontinensia urin dan aktifitas seksual. • Urin si
sa: Mengevaluasi masalah-masalah dalam pengosongan kandung kemih
122
Tes provokasi: Mengevaluasi stres inkontinensia serta mengo servasi meatus ekste
rnal, sementara pasien atuk dengan kondisi kandung kemih penuh. • Tes pengganti:
Mengevaluasi stress inkontinensia laten serta mengo servasi meatus eksternal den
gan prolaps yang direduksi dengan suatu spekulum atau pesarium, sementara pasien
terse ut atuk dengan kondisi kandung kemih penuh. Seorang pasien dapat mem iar
kan pesarium di tempat selama 1 minggu atau le ih, agar memungkinkan pasien meng
alami stres inkontinens potensial yang merupakan konsekuensi dari repair vagina.
• Tekanan urethra: Urethra pressure profile se aiknya di uat dalam kasus inkontin
ensia. Tekanan penutupan yang sangat lam at (<20 cm H2O) dapat punya arti pentin
g dalam memutuskan atas prosedur edah. Informasi untuk pasien mengenai hasil ya
ng diharapkan dan kemungkinan risiko prosedur ini. Masalah saluran kemih awah k
hususnya stres inkontinensia pasca operasi, disparenia adalah risiko yang paling
penting.
•
Manajemen
Seluruh wanita pasca menopause dengan prolaps genital se aiknya mendapat pengo a
tan estrogen selama, 8 minggu vagitories Estrogen dapat merupakan metode pengo a
tan yang cukup memadai untuk prolapse stadium I. Estrogen lokal dapat ermanfaat
karena kekurangan relatif dari estrogen. Prolaps yang terjadi setelah persalina
n tidak mem utuhkan pem edahan karena iasanya pulih selama ulan- ulan pertama
setelah persalinan ahkan tanpa pengo atan. Pesarium dapat digunakan ila perlu.
Pada kasus-kasus yang jarang terjadi, pem edahan merupakan pilihan pengo atan,
tetapi se aiknya ditunda sekurang-kurangnya satu tahun. Yang sangat penting pada
kasus ini adalah menekankan faktor resiko stres incontinensia dan dispareunia.
Pesarium Ukuran pesarium harus enar. Apa ila terlalu kecil, alat ini dapat terl
epas. Apa ila terlalu esar, alat ini dapat menye a kan erosi. Follow up setiap
6 ulan atau ila tim ul masalah. Pesarium se aiknya dilepaskan dan di ersihkan
dan dinding vagina diperiksa ila terjadi erosi. Dalam kasus erosi, pasien se ai
knya tidak 123
mempergunakan pesarium dan dio ati dengan estrogen selama dua minggu. Pem edahan
Bertujuan untuk memper aiki anatomi dan mengem alikan fungsi. Hanya kerusakan y
ang ada se aiknya diper aiki karena prosedur untuk mencegah terjadinya prolaps d
i kemudian hari aru dapat menye a kan stres-inkontinensia. Prolaps genital se a
iknya diper aiki menurut prinsip-prinsip erikut ini: JENIS Sistokel/Rektokel da
n Prolaps Uteri: Prolaps Uteri yang erat: Elongatio serviks: Sistokel: Rektokel
: Enterokel: Badan perineal sempit: Prolaps vagina: Prolaps uteri total: TINDAKA
N Prosedur Manchester (Fothergill) Histerektomi Vagina (fiksasi sakrospinosus i
la memungkinkan) Amputasi serviks Kolporafi Anterior Kolporafi Posterior Operasi
untuk Enterokel Kolpoperineorafi Fiksasi sakrospinosus atau kolpokleisis Prosed
ur LeFort’s
• • • • • • • • •
Prolaps genital tanpa stres inkontinensia atau stres inkontinensia laten: Defek
genital harus diper aiki. Prolaps genital dan stres inkontinensia yang manifest
atau laten: Prosedur inkontinens se aiknya dilakukan pada waktu yang sama ketika
per aikan genital (prosedur Burch atau prosedur Sling). Follow-up pasca operasi
Tidak ada upaya fisik dan hu ungan intim selama 6 minggu pertama. Kunjungan pas
ca operasi 3 ulan setelah pem edahan. Ajukan pertanyaan mengenai incontinence,
kesulitan erkemih, aktifitas seksual dan disparenia. Stres-inkontinensia seharu
snya dievaluasi secara o jektif.
Prognosis
Sangat ergantung kepada ketepatan diagnosis dan pemilihan jenis operasi serta p
engalaman operator.
124
10. Inkontinensia Uri
Definisi
Inkontinensia urin adalah keluarnya urin yang tidak terkontrol dimana secara o j
ektif dapat terlihat dan merupakan masalah sosial atau higienis.
Prinsip Dasar
Tekanan kandung kemih meningkat melewati tekanan leher kandung kemih dan uretra
Sistim persarafan parasimpatik dan stimulasi kolonergik menentukan kontraksi oto
t detrusor kandung kemih dan relaksasi leher kandung kemih. Klasifikasi: o Genui
ne stress incontinence : adalah keluarnya urin yang tidak terkontrol, terjadi i
la tanpa suatu kontraksi detrusor, tekanan intravesikal mele ihi tekanan urethra
l maksimum. o Urge incontinence: adalah keluarnya urin yang tidak terkontrol ter
kait dengan hasrat erkemih yang kuat. o
Unsta le detrusor: adalah suatu detrusor yang terlihat secara o jektif erkontra
ksi, secara spontan atau dengan provokasi, selama tahap pengisian sementara pasi
en menco a mengham at proses micturition terse ut. Tidak terdapat ukti adanya g
angguan neurologis.
o Mixed incontinence : Merupakan genuine stress incontinence maupun urge inconti
nence. o Detrusor hyperreflexia: idefinisikan se agai aktifitas yang erle ihan
karena gangguan mekanisme kontrol syaraf. Istilah detrusor hyperreflexia se aikn
ya hanya digunakan ila terdapat ukti o jektif tentang suatu gangguan neurologi
s yang relevan. o Overflow incontinence :i alah keluarnya urin yang tidak terkon
trol, yang terkait dengan pengelem ungan yang erle ihan dari kandung kemih.
125
o Iatrogenic incontinence: adalah inkontinensia urin yang dise a kan oleh pengo
atan medis, seperti Doxazosin, parazosin. o Detrusor sphincter dyssynergia: kont
raksi detrusor yang terjadi ersamaan dengan kegagalan mem ukanya leher kandung
kemih yang terlihat secara o jektif ( ladderneck opening).
Diagnosis
Pasien seharusnya mem uat catatan harian erkemih. Keluarnya urin seharusnya dit
ampung dengan tes pad selama 24 jam yang sama. Aktifitas fisik yang terkait deng
an leakage terse ut seharusnya dicatat. Sudah ada rekam medis. Dilakukan pemerik
saan ginekologi, pemeriksaan celup urin dan kultur urin. Jadi keluhan erkemih s
e aiknya diperiksa dan dio ati se elum pemeriksaan urodinamik. Bila terdapat han
ya stres inkontinens erdasarkan anamnesis, maka jumlah urin yang keluar dalam u
kuran gram dicatat dengan mempergunakan se uah stress tett yang standar (misalny
a, 20 lompatan di tempat, dengan 300 ml volume kandung kemih). Kekuatan otot das
ar panggul, kepekaan perineum dan refleks anokutan dievaluasi. Se elum pengo ata
n operatif flowmetry dilakukan dan urin sisa diukur. Tiga profil tekanan urethra
dicatat, sedangkan rata-rata tekanan urethral maksimum, tekanan kandung kemih d
an tekanan penutup juga dicatat.
Bila terlihat urge atau mixed incontinence erdasarkan anamnesis, maka stationar
y atau am ulatory cystourethrometry dimasukkan dalam Cystourethrometry seharusny
a dilakukan dengan provokasi, sementara stationary cystourethrometry tidak mende
teksi mekanisme keluarnya urin maka pencatatan am ulatoar seharusnya dilakukan.
pemeriksaan yang dilakukan untuk genuine stress
incontinence.
pasien erdiri. Insiden keluarnya urin seharusnya dicatat di grafik. Apa ila
Pasien-pasien dengan kondisi normal dan sistokel dapat menjadi inkontinen setela
h operasi vagina. Se elum intervensi edah, pasien-
pasien ini seharusnya dilakukan pengujian stress, sedangkan kandung kemih dalam
kondisi penuh dan sistokel terkompensasi. Hal ini dapat dilakukan selama pemerik
saan ginekologi dengan mempergunakan spekulum yang mengim angi sistokel tanpa me
ngkompres urethra atau dengan mempergunakan suatu pesarium vaginal pada pasien r
awat jalan.
Manajemen
di erikan aik dengan aplikasi oral maupun lokal.
Pasien-pasien pasca menopause seharusnya mendapatkan estrogen yang
126
Genuine stress incontinence dan mixed incontinence Latihan otot-otot pelvic floo
r yang diawasi oleh dokter ahli fisioterapi yang kompeten. Pengo atan dengan mem
pergunakan vaginal cones, alls atau vaginal tampon (kurang terdokumentasi denga
n aik). Electrostimulation: Durasi yang panjang (6-8 jam) atau maksimal (20 men
it) 3-6 ulan (25-50 Hz). Retropu ic colposuspension. Ingat ahwa pertemuan (jun
ction) antara kandung kemih dan urethra dianggap tetap, tidak ter-relevansi! Ret
ropu ic sling operations. Pasien-pasien pada waktu se elumnya menjalani operasi
untuk stress incontinence yang dideritanya dan pasienpasien dengan penurunan clo
sure pressure (kurang dari 20 cm H2O), menurut pengalaman menderita poor prognos
is dalam kasus reoperasi. Operasi ini se aiknya tidak dilakukan oleh operator ya
ng kurang erpengalaman karena suatu overcorrection dapat mem erikan pasien suat
u masalah yang erat erkenaan dengan residual urine, urinary tract infection da
n motor urge incontinence. Sling surgery se aiknya dilakukan oleh sejumlah dokte
r dengan tingkat kemampuan yang tinggi dan mahir. Artificial sphincter (urologi)
Pasien-pasien dengan genuine stress incontinence dan cystocele Operasi retropu
ic colposuspension dan vaginal cystocele pada satu langkah. Incontinence cure se
telah Kelly sutures uruk. Motor urge incontinence dan mixed incontinence Electr
ostimulation maksimal 20 menit minimum sekali seminggu dan sekurang-kurangnya 10
kali (5-10 Hz). Emepronium romide 200 – 800 mg x 3. Oxy utine chlorid 2,5 - 5 mg
x 3. Enterocystoplastic surgery (urologi). Deviasi urine (continent cutaneous ur
ostomy) (urologi). Incontinence pads. Nasehat Pasien-pasien se aiknya menghindar
i mengangkat e an erat dan tekanan dinding a dominal yang penting meningkat se
lama 5-6 minggu setelah pem edahan. Apa ila pasien terse ut melakukan pekerjaan
erat, maka dia se aiknya mengam il cuti sakit selama 5-6 minggu. Apa ila dia me
lakukan pekerjaan kurang erat, maka periode cuti sakit itu dapat diperpendek.
127
Follow Up Seluruh pengo atan se aiknya dikontrol melalui metoda su jektif dan o
jektif. Standardisasi 20 jam tes pad. Pengo atan genuine stress incontinence se
aiknya dikontrol dengan tes stres yang menerapkan standardisasi volume kandung k
emih dan provokasi fisik. Uroflowmetry setelah intervensi edah. Dapat mencatat
per aikan yang erle ihan.
Prognosis
Sangat ergantung kepada ketepatan diagnosis dan pemilihan jenis operasi dan pen
galaman operatornya.
128
11. Tumor Jinak Ginekologik
MIOMA UTERI Definisi
Tumor jinak otot polos uterus yang dilipat oleh psendo capsul, yang erasal dari
sel otot polos yang imatur
Prinsip Dasar
Merupakan tumor ter anyak dari uterus. Prevalensinya mencapai 20% populasi wanit
a > 30 thn dan 35-40% pada wanita > 50 thn Berhu ungan dengan estrogen (jarang d
ijumpai se elum menarche, tidak tum uh lagi setelah menopause atau kastrasi; mem
esar selama kehamilan atau resapar estrogen eksogen, sering dijumpai pada tumor
yang menim ulkan estrogen, dapat dijumpai ersamaan dengan hiperplasia endometr
ium Lokasi ter anyak pada intramiral (menye a kan uterus er enjol- enjol). Miom
a su mukosum jarang (5-10%) tetapi secara klinik sangat penting karena hampir s
elalu menim ulkan syptom/gejala. Mioma su serosum dapat tim ul retro peritoneal/
intra ligamenter. Dapat mengalami peru ahan seperti degenerasi hialin (terserin
g), degenerasi kistik, infeksi, klasifikasi dan degenerasi maligna
Diagnosis
Pemeriksaan fisik (vaginal foncher) Pemeriksaan USG
Manajemen
Konservatif (miomektomi) Histerektomi Pengamatan saja Pemilihan cara managenen t
ergantung pada keadaan : o Gejala yang tim ul o Besar dan lokasi mioma o Umur pa
sien o Fungsi reproduksi 129
Prognosis
Umumnya aik, ervariasi tergantung esar dan lokasi mioma
KISTA OVARIUM Definisi
Pem esaran ovarium yang ersifat fungsional atau disfungsional, erupa kistik, p
adat atau campuran kistik padat dan dapat ersifat neoplastik maupun non neoplas
tik
Prinsip Dasar
Insidennya 7% dari populasi wanita Delapan puluh lima percent kista ovarium ers
ifat jinak Klasifikasi kista ovarium a. Kistik 1. Non Neoplastik 2. Fungsional 3
. Non fungsional . Padat
Diagnosis
Gejala: Gejala yang tim ul tergantung esar tumor, lokasi dan adanya komplikasi.
Umumnya tidak menim ulkan gejala. Gejala yang tim ul dan patognomonik adalah :
o Penekanan terhadap vesika atau rektum o Perut terasa penuh o Pem esaran perut
o Perdarahan (jarang) o Nyeri (pada putaran tangkai/kista pecah) o Sesak napas,
oedena tungkai (pada tumor yang sangat esar) Pemeriksaan o Pemeriksaan fisik/ r
ecto vaginal toncher (RUT) o Pemerikasaan USG o Laparoskopi
130
Manajemen
Perlu ditentukan apakah merupakan kista fungsional atau ukan Perlu ditentukan a
pakah termasuk golongan neoplastik atau non neoplastik Pengangkatan kista/ovariu
m tergantung jenis kista dan esar kista Pengangkatan kista dapat dilakukan deng
an laparoskopi atau laparotomi
131
12. Kanker Serviks
KANKER SERVIKS Prinsip dasar
Penanganan kanker serviks di agi menjadi 3 kelompok yaitu lesi prekanker dan pre
invasif, kanker invasif dan residif. Cara diagnosis dan terapi disesuaikan denga
n perkem angan saat ini, fasilitas yang tersedia dan keadaan pasien.
Kanker Serviks Preklinik/ Preinvasif Definisi
Kanker serviks preklinik/preinvasif dise ut juga Neoplasia Intraepitel Serviks (
NIS), merupakan gangguan diferensiasi sel pada lapisan skuamosa, dan mempunyai p
otensi menjadi karsinoma serviks. Neoplasia intraepitel serviks ini di agi menja
di 3 tingkat yaitu : o NIS I, dise ut juga displasia ringan. o NIS II, atau disp
lasia sedang. o NIS III, atau displasia erat.Secara iologik dengan karsinoma i
nsitu tidak ada per edaan. . Terminologi Tes Pap menurut The New Bethesda System
2001 o o o o Adekuasi spesimen Kategori umum Diagnosis deskriptif Evaluasi horm
onal
132
Padanan hasil Pelaporan Tes Pap
Derajat Pap Derajat Displasia
Kelas I Normal
Kelas II Inflamasi
Kelas III Displasia Ringan Displasia Sedang NIS I – NIS II Koilositosis Lesi deraj
at rendah – Lesi derajat tinggi
Kelas IV Displasia Berat Karsinoma insitu NIS III
Kelas V Karsinoma
Normal NIS
Atipik
Karsinoma
Sistem Batas Bethesda normal
Peru ahan seluler jinak – ASCUS
Lesi derajat tinggi
Karsinoma
Diagnosis
Pemeriksaan tes Pap merupakan cara efektif untuk mendeteksi NIS. Bila tes Pap a
normal selanjutnya dilakukan pemeriksaan kolposkopi. Bila gam aran a normal eru
pa atipia, displasia ringan/infeksi (pemeriksaan sekret vagina) maka infeksi dio
ati dahulu dan tes Pap diulang 2 minggu kemudian. o Kalau gam aran kolposkopi n
ormal, sitologi ulang mencurigakan/ a normal kelompok lesi intraepitel derajat t
inggi atau karsinoma, maka selanjutnya dilakukan konisasi diagnostik. o Kalau ga
m aran kolposkopi a normal memuaskan maka dilakukan iopsi loop diatermi dan kur
etase endoserviks. o Kalau gam aran kolposkopi a normal tidak memuaskan, sitolog
i a normal/ mencurigakan, maka dilakukan konisasi diagnostik.
Manajemen
Hasil konisasi NIS I/II cukup dengan pengamatan lanjut saja. Hasil konisasi NIS
III o Ingin anak, pengamatan lanjut o Cukup anak, histerektomi total Hasil iops
i terarah/kuretase endoserviks o NIS II, krioterapi/elektrokoagulasi o NIS III,
maka pengo atan sama dengan agan 3. Hasil iopsi/kuretase endoserviks/konisasi
karsinoma serviks invasif, maka pengo atan seperti pada kanker serviks yang inva
sif. 133
Penatalaksanaan Lesi Pra Kanker Serviks o Fase Laten : Belum jelas diduga dapat
dengan suatu Imunomodulator o Fase Su klinik : Diagnosis harus erdasarkan iops
i histopatologi Lesi derajat rendah : Krioterapi, o Prosedur eksisi loop elektro
kauter (LEEP) o Lesi derajat tinggi : LEEP LLETZ (Large Loop Excision
Tranzformation
Konisasi Histerektomi
Zone)
o Fase Klinik : a. Lesi Jinak ( Kondiloma Akuminatum ) Larutan Podofilin 25% Kri
m 5 FU Elektrokauter . Lesi ganas ( Kanker Serviks) (lihat penanganan kanker se
rviks) o Penatalaksanaan lanjut pada tes Pap a normal : ( Lihat Bagan Penanganan
Lesi Pra Kanker )
134
Prognosis
Pada tahap lesi pra kanker ila penatalaksanaan tepat , angka o mendekati kesem
uhan 100%
Algoritme manajemen wanita dengan hasil Tes Pap :
AS-CUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
Ulang Sitologi
Tes DNA HPV
Negatif
> ASC
Positif HPV Risiko tinggi
Negatif HPV
Ulang Sitologi @4-6 ln
Ulang Sitologi @ 12 ln Kolposkopi
Negatif
> ASC
Tes Pap rutin
Tidak ada LIS Tidak ada kanker
LIS / Kanker
HPV negative
HPV positif Tipe risiko tinggi
Manajemen Sesuai panduan
Ulang Sitologi @ 12 ln
Sitologi @ 6-12 ln atau Tes DNA HPV
135
Manajemen wanita dengan hasil Tes Pap ASC-US pada keadaan tertentu
Wanita Pasca Menopause (atrofi dan tidak ada kontra indikasi terapi estrogen)
Segera Kolposkopi atau Tes DNA HPV
Terapi Estrogen Intravagina
Ulang Sitologi ( 1 minggu setelah terapi )
Negatif
> ASC
Ulang Sitologi @ 4-6 ln
Negatif
> ASC
KOLPOSKOPI
Skrining Rutin
136
Manajemen Wanita dengan hasil Tes Pap AGC ( Atypical Glandular Cells )
Semua kategori ( Kecuali sel endometrial atipik )
Sel Endometrial Atipik
Kolposkopi ( dengan sampling endoserviks) Sampling endometrial ( ila > 35 tahun
atau perdarahan a normal )
Sampling endometrial
Tidak ada invasif
Invasif
Rujuk Onkologi Ginekologi
Tes Pap AGC-NOS
Tes Pap AGC ‘ cenderung neoplasia’ atau AIS
Konisasi
Neoplasia
Tidak ada Neoplasia
Manajemen sesuai panduan
Ulang Sitologi @ 4-6 ulan (4X)
ASC/LIS-DR
Kolposkopi
LIS-DT
Konisasi
137
Manajemen Wanita dengan Tes Pap LIS-DR ( Lesi Intraepitel Sel Skuamosa – Derajat R
endah )
Pemeriksaan Kolpsokopi
Kolposkopi memuaskan dan lesi teridentifikasi Kolposkopi memuaskan dan lesi TIDA
K teridentifikasi Kolposkopi TIDAK memuaskan
Sampling endoserviks “accepta le” Sampling endoserviks “preferred” Sampling endoserviks “P
referred”
Tidak ada LIS / Kanker
LIS/ Kanker
Sitologi @ 6 & 12 ln atau Tes DNA HPV @ 12 ln
Manajemen sesuai panduan
> ASC atau HPV (+)
Negatif
Ulang Kolpsokopi
Skriniing Rutin
138
Manajemen Wanita dengan hasil Tes Pap LIS-DT ( lesi Intraepitelial Sel Skuamosa –
Derajat Tinggi )
Kolposkopi memuaskan
Kolpsokopi TIDAK memuaskan
Tidak ada LIS atau LIS-DR
Biopsi LIS-DT
Tidak ada lesi
Biopsi sesuai LIS DR/DT
Review
Manajemen sesuai panduan
Review ulang
Tidak eru ah
Beru ah diagnosis
Tidak eru ah
Beru ah diagnosis
Konisasi
Manajemen sesuai panduan
Konisasi
Manajemen sesuai panduan
139
Kanker Serviks Invasif
Gejala klinik: Pada stadium awal elum tim ul gejala klinik. Sering tim ul se ag
ai perdarahan sesudah ersenggama yang kemudian ertam ah menjadi metrorrhagia h
inggga menorrhagia. Dapat tim ul fluor al us er au. Gejala lain tergantung dari
luasnya proses seperti nyeri, edema dan gejala yang sesuai dengan organ yang te
rkena. Stadium Kanker Serviks( FIGO): Histologik : Se agian esar jenis epitelia
l (karsinoma sel skuamosa), sisanya dapat merupakan adenokarsinoma atau jenis la
in.
Diagnostik
Klinik: anamnesis keluhan dan tanda-tanda seperti perdarahan, leukore dan yang
erhu ungan dengan penye aran; pemeriksaan fisik dan ginekologi. Histologik Diagn
osis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologik: o Biopsi diam il dari
tumor primer jaringan yang segar, direndam dalam uffer formalin o Sediaan opera
si yaitu uterus dengan atau tanpa adneksa, kg paraaorta, iliaka kommunis, iliak
a eksterna, interna dan o turatoria. o Deskripsi mencakup jenis histologi, difer
ensiasi, reaksi limfosit, nekrosis, invasi ke saluran limfe dan vaskuler, invasi
parametrium, atas sayatan vagina, dan metastasis kg termasuk ukuran dan jumla
h kg . Radiologik Pemeriksaan foto toraks, BNO-PIV (optional: CT-scan a domen de
ngan kontras / rektum, USG, dan MRI, one scanning / one survey) Endoskopi Peme
riksaan sistoskopi dan rektoskopi pada stadium lanjut ( > II ) La oratorium Pe
meriksaan darah tepi dan kimia darah lengkap ( optional: SCC, untuk karsinoma sk
uamosa dan CEA untuk adenokarsinoma).
Manajemen
Pemeriksaan darah tepi lengkap, kimia darah, urinalisis Konsultasi dengan agian
yang terkait ila ditemukan kelainan medik, termasuk pemeriksaan kardiologi. St
adium 0 140
Bila fungsi uterus mas ih diperlukan : cryosurgery, konisasi, terapi laser atau
LLETZ (Large Loop Electrocauter Transformasion Zone) Histerektomi diindikasikan
pada patologi ginekologi lain, sulit pengamatan lanjut,ds ) Pengamatan Pap Smear
lanjut pada tunggul serviks dilakukan tiap tahun. Dengan kekam uhan 0,4% Stadiu
m IA Skuamousa : a). IA1 – dilakukan konisasi pada pasien muda , histerektomi vagi
nal/a dominal pada pasien usia tua. ). I A2 – histerektomi a domen dan limfadenek
tomi pelvik, modifikasi histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvik c). Keada
an diatas PLUS tumor anaplastik atau invasi vaskuler –limfatik, dilakukan histerek
tomi radikal dan limfadenektomi pelvik. Bila ada kontraindikasi operasi, dapat d
i erikan radiasi. Stadium IB/IIA o Bila entuk serviks er entuk “ arrel”, usia < 50
tahun, lesi primer < 4 sm, indeks o esitas (I.0) < 0,70 dan tidak ada kontraind
ikasi operasi, maka pengo atan adalah operasi radikal. Satu atau dua ovarium pad
a usia muda dapat ditinggalkan dan dilakukan ovareksis keluar lapangan radiasi s
ampai diatas L IV. Post operatif dapat di erikan ajuvan terapi (kemoterapi, radi
asi atau ga ungan) ila : radikalitas operasi kurang Kg pelvis/paraaorta positi
f Histologik : smal cell carcinoma Diferensiasi sel uruk Invasi dan atau limfot
ik vaskuler Invasi mikroskopik ke parametria Adenokarsinoma/adenoskuamosa o Bila
usia 50 tahun, lesi > 4 sm, I.0) > 0,70, atau penderita menolak/ada kontraindik
asi operasi maka di erikan radiasi. Bila kemudian ada resistensi, maka pengo ata
n selanjutnya adalah histerektomi radikal. Stadium IIB-IIIB o Di erikan radiasi.
Pada risiko tinggi kemoterapi dapat ditam ah untuk meningkatkan respons pengo a
tan, dapat di erikan secara induksi atau simultan). Secara induksi : ila radias
i di erikan 4-6 minggu sesudah kemoterapi. Secara simultan : ila radiasi di eri
kan ersamaan dengan kemoterapi. o Dilakukan CT-Scan dahulu, ila kg mem esar ≥ 1
,5 sm dilakukan limfadenektomi dan dilanjutkan dengan radiasi.
141
o Dapat di erikan kemoterapi intra arterial dan ila respon aik dilanjutkan den
gan histerektomi radikal atau radiasi ila respon tidak ada. Stadium IVA o Radia
si di erikan dengan dosis paliatif, dan ila respons aik maka radiasi dapat di
erikan secara lengkap. Bila respons radiasi tidak aik maka dilanjutkan dnegan k
emoterapi. Dapat juga di erikan kemoterapi se elum radiasi untuk meningkatkan re
spons radiasi. Stadium IVB o Bila ada simptom dapat di erikan radiasi paliatif d
an ila memungkinkan dilanjutkan dengan kemoterapi. o Bila tidak ada simptom tid
ak perlu di erikan terapi, atau kalau memungkinkan dapat di erikan kemoterapi. o
Catatan : ila terjadi perdarahan masif yang tidak dapat terkontrol, maka dilak
ukan terapi em olisasi (sel form) intra arterial (iliaka interna/hipogastrika).
Pengamatan lanjut: o Pengamatan lanjut dilakukan setiap 3 ulan selama 2 tahun p
ertama, kemudian setiap 6 ulan samapai 5 tahun dan 1 tahun sekali sesudahnya. o
Pemeriksaan meliputi: Anamnesis, terutama erkaitan dengan kemungkinan residif;
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan ginekologik termasuk tes Pap Foto toraks setiap 6
ulan dalam tahun pertama dan 1 tahun sekali sesudahnya BNO-PIV 6 ulan pertama
dan setahun sesudahnya Bone scanning ila ada kecurigaan penye aran ketulang He
matologi dan kimia darah 6 ulan pertama, dan setahun sesudahnya Pemeriksaan pet
anda tumor (tumor marker) ila ada kecurigaan residif (SCC untuk karsinoma skuam
osa, CEA untuk adeno-karsinoma).
KANKER SERVIKS RESIDIF Definisi
Untuk keseragaman pengertian perlu diketahui definisi se agai erikut: Sem uh pr
imer post radiasi Bila serviks ditutup oleh epitel normal atau o literasi vagina
tanpa adanya ulkus atau cairan yang keluar. Pada pemeriksaan rekto vaginal kala
u ada 142
indurasi tera a licin, tidak er enjol. Serviks esarnya tidak le ih dari 2,5 cm
, dan tidak ada metastasis jauh. Persisten post radiasi Bila ada persisten dari
tumor asal atau tum uhnya tumor aru di pelvis dalam 3 ulan post radiasi. Resid
if post radiasi Bila tumor tum uh kem ali di pelvis atau distal setelah serviks
dan vagina dinyatakan sem uh. Persisten post operatif Bila dalam lapangan operas
i masih terlihat masa tumor secara makroskopik atau terjadi residif lokal dalam
waktu 1 tahun post operatif. Residif post operatif Bila ditemukan masa tumor pos
t operatif dimana masa tumor sudah terangkat secara makroskopik dan tepi sayatan
dinyatakan e as secara histologik. Kegagalan sentral atau lokal Bila terdapat
lesi yang atau residif di vagina, uterus, vesika urinaria, rektum dan agian med
ial dari parametrium. Kanker aru Tim ul lesi lokal setelah paling sedikit 10 ta
hun sesudah radiasi pertama. Bila setelah pengo atan (radiasi/operasi) tumor hil
ang kemudian tim ul kem ali maka dise ut residif. Proses residif dapat terjadi l
okal yaitu, ila mengenai serviks, vagina 2/3 atau 1/3 proksimal parametrium, re
gional ila mengenai distal vagina/panggul atau organ disekitarnya yaitu rektum
atau vesika urinaria. Metastasis jauh ila tim ul jauh di luar panggul.
Manajemen
Prosedur diagnostik o Anamnesis : Gejala-gejala perdarahan/fluor al us. Bila sud
ah lanjut dapat tim ul nyeri, edema atau tim ul gejala-gejala sesuai dengan orga
n yang terkena. Gejala-gejala terse ut dikonfirmasi dengan pemeriksaan o La orat
orium o Biopsi o Kolposkopi o Radiologik : foto toraks, one survey/sken, CT Sca
n atau MRI (optional) o Sistoskopi , rektoskopi ila ada indikasi o Prosedur spe
sial Pengo atan
Residif post radiasi
o Lokal, kemoterapi atau operasi histerektomi total/histerektomi radikal modifik
asi. 143
o Regional • Rektum/vesika/parametria (tulang panggul e as) dilakukan eksenterasi
. • Distal vagina/vulva, radiasi dengan elektron atau interstisial. • Panggul didala
m lapangan radiasi, dilakukan kemoterapi. • Penggul di luar lapangan radiasi, dapa
t di erikan kemoterapi atau radiasi. o Jauh • Paru, ila soliter dapat dilakukan r
eseksi atau radiasi, ila multipel di erikan kemoterapi. • Otak/KGB/tulang, di eri
kan radiasi atau kemoterapi. • Intraa dominal, di erikan kemoterapi.
Residif post operatif
o Regional, radiasi atau kemoradiasi. Bila residif pada vesika urinaria/rektum d
apat dipertim angkan untuk eksenterasi. o Metastasis jauh, pengo atan sama pada
residif post radiasi.
KANKER KORPUS UTERI Stadium Stadium Klinik ( 1971, Non Surgical Staging)
Stadium 0 : hiperplasi endometrium atipik, karsinoma in situ. Temuan histopatolo
gik dicurigai ganas Kasus stadium 0 tidak dimasukkan dalam statistik pengo atan
: kanker ter atas di korpus : panjang kavum uteri 8 cm : panjang kavum uteri > 8
cm : proses kanker di korpus dan serviks, elum keluar uterus : proses kanker k
eluar dari uterus , tetapi elum keluar dari pelvis minor : proses kanker keluar
dari pelvis minor, atau meliputi mukosa kandung kemih atau rektum : penye aran
ke kandung kemih, rektum, sigmoid atau usus halus : penye aran ke organ jauh
Stadium Stadium Stadium Stadium
I Ia I II
Stadium III Stadium IV Stadium IVa Stadium IV
144
Batasan Stadium (Surgical Staging)
Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium Ia I Ic IIa II IIIa tumor ter
atas di endometrium invasi < ½ miometrium invasi > ½ miometrium keterli atan kelenja
r endoservikal saja invasi stroma serviks tumor infiltrasi ke serosa dan atau ad
neksa, dan atau sitologi peritoneal positif : metastasis vagina : metastasis ke
kelenjar getah ening pelvik dan atau para-aorta : tumor menginvasi kandung kemi
h dan atau mukosa rektum : metastasis jauh meliputi kelenjar getah ening iintra
a domen atau inguinal : : : : : :
Stadium III Stadium IIIc Stadium IVa Stadium IV
Histopatologi
Kasus kanker endometrium dikelompokkan pada derajat diferensiasi adenokarsinoma
se agai erikut : Grade 1 : 5% atau < non-skuamous atau pertum uhan non-glandula
r Grade 2 : 6 - 50% dari non-skuamous atau pertum uhan non-glandular Grade 3 : >
50% non- skuamous atau pertum uhan non-glandular Prosedur erkaitan dengan pene
ntuan stadium: a). Penentuan stadium kanker korpus uteri kini adalah surgical st
aging, karena peranan dilatasi kuretase (D/K) ukan prosedur final, (kecuali unt
uk sekelompok kecil kanker korpus uteri yang di eri terapi primer radiasi). ).
Te al infiltrasi proses ke endometrium harus dinilai.
Diagnosis
Diagnosis histologi ditegakkan erdasar hasil dilatasi kuretase (D/K), atau hist
eroskopi positif; sampling endometrium dilakukan dengan alat Acurete, Endopap, V
ABRA, endorette, Pipelle. Pencitraan Foto thorak USG IVP La oratorium Darah leng
kap, fungsi liver, fungsi ginjal, gula darah 145
Manajemen
Pem edahan o Bilasan peritoneum, untuk pemeriksaan sitologi. o Sampling kelenjar
getah ening o Eksplorasi rongga a domen: o Apa ila tumor dapat direseksi : his
terektomi totali dan SOB o Apa ila tumor tak dapat direseksi ( misal stadium III
luas), ila mungkin histerektomintotalis dan SOB. o Pada kasus praoperatif dicu
rigai stadium II (ada keterli atan serviks), histerektomi radikal dan limfadenek
tomi pelvik perlu dipertim angkan Terapi adjuvan o Setelah ada penilaian histolo
gi, dengan informasi invasi miometrium, derajat diferensiasi dan keterli atan se
rviks perlu pilihan terapi adjuvan. o Indikasi radiasi postoperatif : : - usia >
60 tahun Stadium I - derajat diferensiasi III (G III) - invasi > 0,5 miometrium
(Ic) Stadium IIa GI ,II, III Stadium II GI, II, III >= Stadium IIIa, terapi in
dividual o Metode radiasi adjuvan : Radiasi vaginal cuff 6000 - 6500 cGy dosis m
ukosal. Dan dosis seluruh pelvis 4500 - 5000 cGy.
KANKER OVARIUM Definisi
Kanker Ovarium adalah tumor ganas erasal jaringan ovarium , dengan tipe histolo
gi sangat eragam sesuai dengan susunan em riologi dasar yang mem entuknya.
Prinsip Dasar
Penanganan utama adalah surgical staging untuk kasus-kasus kanker ovarium stadiu
m I dan II (early stage), radical de ulking dan dilanjutkan dengan kemoterapi ya
ng mengandung platinum, sekarang dikenal kemoterapi er asis Taxane. Pem edahan
dikecualikan pada kasus-kasus tertentu yang sudah sangat lanjut dan sangat eris
iko tinggi untuk dilakukan pem edahan. Dewasa ini 146
pada stadium yang sangat lanjut (stadium IV,dengan metastasis ke paru), dipertim
angkan untuk pem erian kemoterapi neo-adjuvan, artinya kemoterapi di erikan men
dahului pem edahan. Kondisi yang terakhir ini perlu pemilihan kasus yang sangat
selektif. Stadium kanker ovarium (FIGO, 1986 )
Diagnosis
Gejala dan tanda kanker ovarium o Gejala Kanker Ovarium Pada stadium awal gejala
tidak khas. Pada usia perimenopause, dapat tim ul haid tidak teratur. Bila tumo
r telah menekan kandung kemih atau rektum, keluhan sering erkemih dan konstipas
i akan muncul. Le ih lanjut tim ul distensi perut , rasa tertekan dan rasa nyeri
perut. Dapat tim ul sesak napas aki at efusi pleura karena proses metastasis. K
arena pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium terse ut tidak khas, le ih
dari 70% penderita kanker ovarium ditemukan sudah dalam stadium lanjut. Tanda-ta
nda Kanker Ovarium o Tanda terpenting kanker ovarium adalah ditemukannya massa t
umor di pelvis. Bila tumor ada agian padat, ireguler dan terfiksir ke dinding p
anggul, keganasan perlu dicurigai. Saat diagnosis ditegakkan 95% kanker ovarium
erdiameter le ih dari 5 cm. Bila tumor se esar ini ditemukan di pelvis, evaluas
i lanjut perlu dilakukan untuk menyingkirkan keganasan, khususnya pada wanita us
ia > 40 tahun. o Pada saat operasi, perhatikan e erapa penampilan makroskopis d
ari tumor ovarium yang mengarah tanda ganas. (Lihat ta el 1). Ta el 1. Tampilan
Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas
Jinak Unilateral Kapsul utuh Be as Permukaan licin Tidak ada asites Peritoneum l
icin Seluruh permukaan tumor via le Tumor kistik Ganas* Bilateral Kapsul pecah A
da perlekatan dengan organ sekitarnya Ber enjol- enjol Ada asites Ada metastasis
di peritoneum Ada agian- agian yang nekrotik Padat atau kistik dengan agian-
agian padat
* Tanda-tanda ini tidak patognomonik untuk keganasan
147
USG (ultrasonografi) o Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow doppl
er) meningkatkan ketajaman diagnosis. o Dapat di uat suatu indeks morfologi yait
u suatu jumlah nilai-nilai yang di erikan terhadap masing-masing kategori temuan
. Ta el 4. Indeks Morfologi Tumor Ovarium 3 Volume (cm3) 200 – 500 Te al dinding
Tipis < Tipis > Papiler Papiler (mm) 3 mm 3 mm < 3 > 3 mm mm Septum Tidak Te al
Te al 3 Padat > da < 3 mm – 1 1 cm mm cm 0 < 10 1 10-50 2 50-200 4 > 500 Dominan p
adat Dominan padat
Volume : le ar x tinggi x te al x 0,523 Kemugkinan ganas ila indeks ≥ 5 (nilai pr
ediksi positif 0,45) atau volume ≥ 10 cm3, atau kelainan struktur dinding tumor.
o Pemakaian USG transvaginal color Doppler dapat mem edakan tumor ovarium jinak
dengan ganas. Hal ini didasarkan analisa gelom ang suara Doppler (resistance ind
ex atau RI, pulsality index atau PI, dan Velocity. Keganasan dicurigai jika RI <
0.4. CT-Scan (Computed Tomography Scanning) dan MRI (magnetic Resonance Imaging
). Ini merupakan pemeriksaan optional. Pemeriksaan Penanda Tumor (Tumor Markers)
o CA-125 , se aiknya diperiksa sejak awal penegakan diagnosis Pada pasien usia
muda, periksa AFP , se agai penduga tumor ovarium germinal (Tumor sinus endoderm
al)
Manajemen
Epitelial o Diagnosis : Diagnosis final tergantung pada penemuan operatif dan hi
stopatologi o Persiapan pra- edah : La oratorium darah lengkap, Penanda tumor CA
125. Foto thoraks; USG; persiapan usus; arium enema ila ada indikasi (15 - 26
% kanker ovarium lanjut ada metastases ke kolon). o Prosedur pem edahan : lihat
prosedur pem edahan o Penanganan pasca edah : 148
Stadium 1a + (derajat 1 +2 ) : tidak ada penanganan lanjut. Stadium Ia + (de
rajat 3) + stadium Ic : dilanjutkan kemoterapi (optional) Stadium II - IV : dil
anjutkan kemoterapi. Pemeriksaan erkala untuk monitoring : pemeriksaan pelvik,
CA 125 Non epitelial o Tumor sel germinal Diagnosis dan persiapan pra-operatif l
ihat tumor epitelial. Prinsip pem edahan : Untuk setiap pem edahan salpingooofor
ektomi unilateral dan ila perlu de ulking.Bila proses meliputi kedua ovarium pe
rlu dilakukan histerektomi totalis dan salpingoooforektomi ilateral. Kecuali i
la proses di satu ovarium minimal, maka ovarium masih dikonservasi. (karena pada
kajian pem edahan radikal tidak meningkatkan survival ,dan fertilitas dapat dik
onservasi setelah kemoterapi). o Tumor Stroma Penanganan individual.
Segera/jangka pendek : penanganan pasca edah rutin Jangka panjang :
TUMOR OVARIUM BORDERLINE Prinsip Dasar
Prinsip pengo atan secara prinsip se agaimana halnya kanker invasif. Pada peremp
uan yang masih mem utuhkan fungsi reproduksi salpinoooforektomi unilateral diang
gap memadai. Bila hanya oovorektomi yang dilakukan pada pem edahan dan kemudian
penilaian hasil histopatologinya ordeline, maka pem edahan lanjut tidak diperlu
kan. Namun di utuhkan pengamatan ketat. Pem erian kemoterapi tidak rutin di erik
an pada kasus orderline.
Manajemen
Prosedure pem edahan o Insisi mediana melingkari pusat o Sitologi cairan asites,
atau sitologi ilasan peritoneum yang diam il dari cekungan-cekungan dalam rong
ga peritoneum o Eksplorasi perluasan tumor, adakah penye aran kehepar, su diafra
gma 149
Lakukan operasi: Radikal: histerektomi totalis, salpingoooforektomi ilateral, l
imfadenektomi, iopsi sampel peritoneum dari paracolic gut kiri, kanan, kavum Do
uglasi, su diafragma, prevesikal. o Konservatif: salpingoooforektomi unilateral,
limfadenektomi kg pelvik ipsilateral, omentektomi, iopsi- iopsi sampel dari p
aracolic gut kiri-kanan, kavum Douglasi, su diafragma, prevesikal o Usahakan men
capai residu tumor minimal ( < 1,5 cm) Pem edahan konservatif dilakukan pada kan
ker ovarium stadium I, dengan persyaratan : o stadium Ia, (organ pelvis lain e
as tumor, tidak ada perlekatan, sitologi ilasan peritoneum ter ukti negatif) o
differensiasi aik o wanita muda dengan paritas rendah o pasien akan patuh kontr
ol o setelah paritas tercapai, penderita siap dioperasi lagi o Kemoterapi o Kank
er ovarium epitelial : Pilihan pertama : Cyclophosphamid – Platinum (CP) Cyclophos
phamid – Adriamycin – Platinum (CAP) Platinum dapat diganti Car oplatin Pilihan kedu
a : er asis Taxane (paclitaxel atau Doxetaxel) o Kanker ovarium germinal : Pili
han pertama : Vincristin – Dactinomycin – Cyclophosphamide (VAC) Cisplatin – Vin lasti
n – Bleomycin (PVB) Pilihan kedua : Bleomycin – VP. 16-213 – Cisplatin (BEP) o Kanker
ovarium mesenchimal : Pilihan pertama : Vincristin – Dactinomycin – Cyclophosphamie
(VAC) Cisplatin – Vin lastin – Bleomycin (PVB) Pilihan kedua : Bleomycin–VP.16-213–Cispl
atin (BEP) Radiasi o Prioritas terapi adjuvan kanker ovarium setelah pem edahan
adalah kemoterapi. Pada e erapa situasi pem erian kemoterapi tidak dapat dilaks
anakan, karena itu pilihan terapi adjuvan jatuh pada radiasi. Hanya kasus dengan
residu tumor < 2 cm yang dapat dipertim angkan radiasi “whole a domen”
150