FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

Nama : By.T Ruang : KBM

ANAMNESIS
Umur : 7 Hari Kelas :-

Nama Lengkap : By. T Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tgl lahir : Purworejo, 9-12-2007 Umur : 7 Hari
Nama Ayah : Tn. C Umur : 28 tahun
Pekerjaan ayah : Swasta Pendidikan ayah : SMA
Nama ibu : Ny. T Umur : 22 tahun
Pekerjaan ibu : Buruh Toko Pendidikan ibu : SMA
Alamat : Banyu urip, Purworejo
Masuk RS tanggal : 9 Desember 2008 Jam : 21.40 WIB
Diagnosis masuk : BBLR, KB, SMK, Lahir SPONTAN,
Potensial Infeksi, ikterik neonatorum.
Dokter yang merawat : dr. Sri Wijayanti, Sp.A Ko asisten : ANNISA
Tanggal 12 Desember 2008 Jam 08.00 WIB

KELUHAN UTAMA : Bayi lahir spontan dari ibu G1P0A0, Usia Kehamilan 35 minggu,
Ketuban Pecah 12 jam, SAK jernih, BBLR ( 2100 gram).
KELUHAN TAMBAHAN : CephalHematom, Kulit kuning.

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien lahir spontan dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan 35 minggu. Ketuban pecah
12 jam dan sisa air ketuban jernih.
 Pada saat lahir pasien menangis kuat, gerakan aktif dan warna kulit kemerahan. Terdapat
adanya cephalhematoma.
 Pasien mendapatkan suntikan Vitamin K 1 mg, Viccilin 2 x 105 mg selama tiga hari,
kompres betadine dan perawatan inkubator.
 Sampai dengan usia tiga hari pasien menunjukkan keadaan yang stabil. Pemeriksaan
tanda vital (suhu, nadi dan pernafasan) berada pada batas normal. Menangis kuat,
gerakan aktif, warna kulit kemerahan, BAB/BAK lancar, refleks menghisap dan
menelan baik. Pasien mendapatkan ASI sejak berumur dua hari.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

 Usia empat hari tampak warna kulit pasien menguning, meliputi daerah kepala, badan,
ekstrimitas sampai dengan tangan dan kaki (derajat IV). Pasien mendapatkan phototerapi
pada pukul 17.00 sd 23.00.
 Hari kelima derajat ikterik meningkat, warna kuning meliputi daerah kepala, badan,
semua ekstrimitas sampai dengan ujung jari (derajat V). Phototerapi dilanjutkan pada
pukul 05.00 sd 11.00. Cephalhematoma menghilang.
 Hari ke enam ikterik berkurang. Warna kuning meliputi daerah kepala sampai dengan
dada ( derajat II ). Phototerapi dilanjutkan pada pukul 05.00 sd 11.00.
 Pada hari ke tujuh ikterik menghilang dan pasien diperbolehkan pulang.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat kelahiran prematur/preterm ( √ )
 Riwayat paparan zat toksik / obat-obatan dalam kandungan ( ― )
 Riwayat disstres dalam kandungan ( ― )
 Riwayat asfiksia post partum ( ― )
 Riwayat perdarahan post partum ( ― )
 Riwayat sesak nafas ( ― )
 Riwayat kejang post partum ( ― )

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat perdarahan antepartum pada ibu selama kehamilan pasien ( ― )
 Riwayat hiperemesis gravidarum pada ibu selama kehamilan pasien ( ― )
 Riwayat toksemia gravidarum pada ibu selama kehamilan pasien ( ― )
 Riwayat DM pada keluarga ( ― )
 Riwayat malaria pada keluarga ( ― )
 Riwayat hepatitis pada keluarga ( ― )
 Riwayat hipertensi pada keluarga ( √ )
 Riwayat merokok dari keluarga pasien yang tinggal serumah ( √ )
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

4. Ikhtisar keturunan :

28 22

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien
H
: Hipertensi

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Riwayat Kehamilan Ibu :
 Usia ibu saat hamil 22 tahun.
 Riwayat ANC teratur ( √ ) K7 ( √ )
 Riwayat Anemia selama kehamilan ( √ )
 Riwayat Hipotensi selama kehamilan ( √ )
 Riwayat perdarahan antepartum ( ― )
 Riwayat trauma fisik dan psikologis ( ― )
 Riwayat hiperemesis gravidarum ( ― )
 Nutrisi selama kehamilan cukup, frekuensi makan 3-5 x perhari.
Komposisi makanan :
( √ ) Nasi (―) Daging
( √ ) Sayuran ( √ ) Buah
( √ ) Ikan / Telur (―)Sus
 uKenaikan Berat Badan Ibu selama kehamilan 12 kg.
 Penggunaan jamu dan obat-obatan selama kehamilan ( ― )
 Aktivitas ibu selama kehamilan : sedang.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

Riwayat Persalinan :
 Pasien dilahirkan di RSUD Saras Husada Purworejo dengan bantuan tenaga medis.
 Pasien lahir spontan, dari ibu G1P0A0 dengan Usia Kehamilan 35 minggu (kurang
bulan ), KPD ( ― ), Sisa air ketuban jernih.
 Menangis kuat, gerakan aktif, kulit kemerahan, cephalhematoma, Asfiksia ( ― )
 Berat Badan Lahir 2100 gram (BBLR, SMK).
 Jenis kelamin : Laki-laki LK : 34 cm
Anus :(+) LD : 33 cm
PB : 46 cm LLA : 10 cm

Riwayat Pasca Persalinan :

 Selama masa nifas, ASI keluar satu hari pasca persalinan, ASI keluar dengan lancar.
 Pasien menangis kuat, gerakan aktif, BAB / BAK lancar, tidak ada riwayat asfiksia,
demam dan kejang. Pada hari ke empat kulit dan mata berwarna kuning.

Kesimpulan : Riwayat kehamilan terpantau, proses persalinan spontan, pasien lahir

dengan BBLR, KB, SMK, pasca persalinan mengalami ikterik.

2. Riwayat makanan :
UMUR Makanan yang diberikan Jumlah per hari
0 – 1 hari PASI Semau bayi
2 - 7 hari ASI + PASI Semau bayi,
minimal tiap 3 jam
ibu meneteki.

Kesimpulan : Makanan pasien menurut kualitas dan kuantitas cukup, namun

IMD tidak segera dilakukan dan tidak diberikan ASI eksklusif.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

3. Perkembangan dan kepandaian :

Motorik Kasar
Motorik Halus
Komunikasi Pasif
Komunikasi Aktif
Kecerdasan
Menolong Diri Sendiri
Tingkah Laku Sosial
Kesimpulan : perkembangan dan kepandaian tidak dapat dievaluasi.

4. Vaksinasi :
A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : - Pada umur : di : Pada umur :
DPT : - Pada umur : di : Pada umur :
Polio : - Pada umur : di : Pada umur :
Campak : - Pada umur : di : Pada umur :
Kesimpulan : Belum pernah dilakukan imunisasi.

5. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :

Sosial :
Pasien sementara tinggal di Kamar Bayi Bermasalah ( KBM ) sampai dengan
keadaan membaik untuk dipulangkan.
Ekonomi :
Pendapatan keluarga pasien mencukupi. Sumber pendapat berasal dari ayah dan ibu
pasien sebagai karyawan dan buruh toko.
Lingkungan :
Pasien tinggal di KBM dalam perawatan inkubator. Saat pasien mengalami ikterus
perawatan dipindahkan pada tempat khusus untuk dapat dilakukan phototerapi. Selama
dirawat di KBM higienis pasien terjaga dengan baik. Kunjungan pasien dibatasi untuk
mencegah penularan penyakit dan mempercepat perkembangan pasien menjadi lebih baik.
Ruang KBM aman dari asap rokok dan polutan lain.
Kesimpulan : sosial ekonomi baik, lingkungan higienis.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

6. Anamnesis sistem
 S. Saraf : kejang (-), demam (-), kesadaran menurun (-), refleks menghisap
dan menelan baik.
 S. Respirasi : pernafasan belum teratur (+), sesak napas (-).
 S. Kardiovaskuler : sesak napas (-),bibir, lidah, ujung jari tangan & kaki kebiruan (-),
pucat (-).
 S. Gastrointestinal : muntah (-), perut kembung (-), BAB (+) berwarna kehijauan.
 S. Urogenital : BAK (+) lancar.
 S. Muskuloskeletal : gerakan aktif (+), kekakuan (-).
 S. Integumentum : kulit kuning (+), kulit tipis dan transparan (+), bulu-bulu pada badan
banyak (+), rambut halus dan tipis (+).
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

KESAN UMUM : sedang, kompos mentis.

TANDA VITAL
Nadi / HR : 150x /menit, isi dan tegangan : kuat, cepat.
Suhu badan : 36,8 º C
Tekanan darah : -
Pernapasan : 54 x/menit.

STATUS GIZI
Status Antropometri
 BB : 2100 gram
 PB : 46 cm
 LK : 34 cm
 LD : 33 cm
Kesimpulan : BBLR.
Kulit : ikterik, teraba hangat, capilarry refil < 2 detik, turgor kulit baik
Kelenjar limfa : pembesaran lnn (-)
Otot : hipotonus, klonus (+).
Tulang : deformitas (-)
Sendi : spastik (-), gerakan bebas (+).

PEMERIKSAAN KHUSUS :

KEPALA
Bentuk Kepala : mesochepal, cephalhematoma (+)
Wajah : simetris, kelainan wajah yang khas (-)
Mata : edema palpebra (-), perdarahan konjungtiva (-), sekret mata (-)
Telinga : discharge (-), deformitas (-)
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
Mulut : labiognatoskisis (-), tanda foote (-), hipersalivasi (-), bibir sianosis (-)
Leher : leher pendek (+), pergerakan baik (+), trauma (-), leher syndrom tertentu (-)
Kesimpulan : Normosefalus, Cephalhematoma, Ikterik Neonatorum.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

THORAX
Paru-paru
Kanan Kiri
Inspeksi Bentuk dada pektus ekskavatum, tampak Bentuk dada pektus ekskavatum, tampak
simetris, retraksi suprasternal(-),retraksi simetris, retraksi suprasternal (-),retraksi
intercosta (-), ketinggalan gerak (-) intercosta (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi Vokal fremitus kanan tidak dapat Vokal fremitus kiri tidak dapat
diindentifikasi diidentifikasi.
Perkusi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultas Suara dasar bronkovesikular(+), Suara dasar bronkovesicular (+),
i Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Kesimpulan : Paru dalam batas normal.

Jantung
Suara jantung :
BJ 1 & 2 reguler, bising (-), murmur (-)
Kesimpulan : Jantung dalam batas normal.

ABDOMEN
Inspeksi : meteorismus (-), distensi (-), Ikterus (+)
Auskultasi : peristaltik (+) normal.
Palpasi : supel (-), kembung (-), massa (-), turgor kulit kembali < 2 detik ( normal)
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
Anogenital : dalam batas normal
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

EKSTRIMITAS tungkai : lengan :

Kanan kiri kanan kiri
Gerakan :bebas bebas bebas bebas
Tonus :normal normal normal normal

Kesimpulan : Abdomen dan Ekstremitas dalam batas normal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
INSPEKSI : malformasi (-), trauma fisis (+), kejang (-), posisi tidur abduksi pada paha
dan fleksi pada sendi anggota gerak simetris kanan dan kiri.
PX.KEPALA : diameter ubun-ubun besar (UUB) 2,5 cm, sutura tidak dapat dimasuki
ujung jari, UUB tegang dan membonjol (-)
reaksi saat dibangunkan : membuka mata (+), mengerutkan muka (+),
menangis (+), menggerakan anggota gerak (+), tetap bangun (+)
PX.SARAF OTAK : Refleks rooting (+), sucking reflex (+)
REFLEK PRIMER : Refleks moro (+), refleks plantar grasp (+), refleks palmar grasp (+)

Anamnesa :
 Menangis kuat
 Gerakan aktif
 Kulit kuning
 BAB /BAK lancar
 Menetek ASI kuat
KU : Sedang, Kompos Mentis.
Tanda vital
Nadi / HR : 150x /menit, isi dan tegangan : kuat, cepat.
Suhu badan : 36,8 º C
Tekanan darah : -
Pernapasan : 54 x/menit.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

Px FISIK
Jenis kelamin : Laki-laki
Anus : ( + )
BB : 2100 gram
PB : 46 cm
K/L : Cephalhematoma (+)
Refleks menghisap (+)
Refleks menelan (+)
Kulit Kuning
THORAX : Vesikuler +/+ normal
Retraksi suprasternal dan intercosta (-)
Perkusi sonor pada seluruh lapang paru
Lapang dada kuning
ABDOMEN : Peristaltik (+) normal
Meteorismus (-)
Lapang perut kuning
EKSTMTS : Akral hangat
Ekatrimitas kuning
Diagnosis : Bayi BBLR dengan ikterus kremmer IV /V

Rencana Pemeriksaan :
- Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat kelahiran
- Jumlah sel darah putih
- Hematokrit
- Hemoglobin
- bilirubin total
- Destrosix

Hasil Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja : BBLR dengan ikterik kremmer IV/V

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

PENATALAKSANAAN/ TERAPI

 Pemberian vitamin K1 : Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau Per oral 2 mg sekali

pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu)

Menghindari Infeksi :

 Injeksi antibiotik atas indikasi adanya cephalhematom .

Diatetik :

 Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat
diberikan menggunakan cangkir/sendok atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru
(batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian
menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak.

Suportif :

 Mempertahankan suhu tubuh normal dengan melakukan perawatan inkubator. Dapat

juga dilakukan dengan kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas.
 Menjaga dan memantau patensi jalan nafas
 Memantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
 Mengatasi penyulit dengan segera (contoh : hipotermia, kejang, gangguan nafas,
hiperbilirubinemia)
 Memberikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya
 Menganjurkan ibu untuk tetap bersama bayi (rawat gabung). Apabila tidak
memungkinkan, biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.
 Memantau berat badan bayi secara periodik.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

RencanaTerapi untuk keadaan ikterik :

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan ikterik diarahkan untuk mencegah
anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1. Menghilangkan anemia
2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi
3. Meningkatkan badan serum albumin
4. Menurunkan serum bilirubin
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan
terapi obat.

RencanaTindakan Terapi ikterik :

NON FARMAKOLOGIS
 Early Feeding
 Fototherapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti. Fototerapi
diberikan selama 72 jam, diberikan apabila kadar bilirubin total 15 mg/dl atau kadar bilirubin
bebas 0,5 μg%.
Diusahakan permukaan tubuh seluas-luasnya terpapar sinar, jika perlu memakai tambahan
fiberotik blanket. Mata dan gonade dilindungi dari sumber cahaya.
Posisi tubuh diubah setiap 2-3 jam
Pemberian minum baik jumlah maupun frekuensi ditingkatkan.
 Transfusi Pengganti

Transfuse pengganti atau imediat diindikasikan apabila :

1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : 00134651

Transfusi pengganti digunakan untuk:

1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah
terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan serum ilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin

Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh
negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4
-8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil

FARMAKOLOGIS
Therapi Obat
Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mg/kg berat badan/hari selama 3 hari.

Prognosis :
Dubia ad bonam.

Nama dan tangan Co Ass : ANNISA ( 20040310079 ).

Diperiksa oleh
Dokter Pembimbing
Tanggal …………………jam ……. : ……….

Tanda tangan

(_dr. Sri Wijayanti, Sp.A_)