Lampiran 1

Kuesioner Penilaian Rumah Sehat

Nama : Jenis kelamin : L/P

Umur : Pekerjaan :

Alamat: Pendidikan :

Status : Penghasilan/bulan :

Jml angg. keluarga :

No Komponen Rumah Kriteria

Nilai
Yang Dinilai
I. Komponen Rumah 31 ( Bobot )
1. Langit-langit a.Tidak ada 0
b.Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c.Ada,bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2. Dinding a.Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/ilalang)
b.Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/batu yg tidak
diplester/papan yg
tidak kedap air
c.Permanen(tembok/pasangan batu bata yg 3
diplester)papan kedap air
3. Lantai a.Tanah 0
bb.Papan /anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yg retak dan berdebu

c.Diplester/ubin/kerami /papan (rumah 2

panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. Tidak Ada 0
b. Ada 1
6. Ventilasi a.Tidak ada 0
b.Ada,luas ventilasi permanen <10% dari 1
luas lantai
c.Ada,luas ventilasi permanen >10% dari 2
luas lantai
7. Lubang asap dapur a.Tidak ada 0
b.Ada,lubang ventilasi dapur <10% dari 1
luas lantai dapur
c.Ada,lubang ventilasi >10 % dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan sempurna)
/ dengan exhaust fan ada peralatan lain yg
sejenis.
8. Pencahayaan a.Tidak terang,tidak dapat dipergunakan 0
untuk membaca.
b.Kurang terang,sehingga kurang jelas 1
untuk membaca dengan normal
c.Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan
normal
II Sarana Sanitasi 25 (bobot)
1. Sarana Air Bersih a.Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PA) b.Ada,bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c.Ada,milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
d.Ada,bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e.Ada,milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
2. Jamban (sarana a.Tidak ada 0
pembuangan kotoran) b.Ada,bukan leher angsa,tidak ada 1
tutup,disalurkan ke sungai / kolam
c.Ada,bukan leher angsa ada ditutup 2
(leher angsa),disalurkan ke sungai /
kolam
d.Ada,bukan leher angsa ada tutup,septic 3
tank
e.Ada,leher angsa,septic tank 4
3. Sarana Pembuangan Air a.Tidak ada,sehingga tergenang tidak 0
Limbah (SPAL) teratur di halaman rumah
b.Ada,diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <10
m)
c.Ada,dialirkan keselokan terbuka 2
d.Ada,dialirkan ke selokan tertutup 3
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4. Sarana pembuangan a.Tidak ada 0
sarana (tempat sampah) b.Ada,tetapi tidak kedap air dan tidak ada 1
tutup
c.Ada,kedap air dan tidak bertutup 2
d.Ada,kedap air dan bertutup 3
III Perilaku Penghuni 44 (bobot)
1. Membuka jendela a.Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari dibuka 2
2. Membuka jendela ruang a.Tidak pernah dibuka 0
keluarga b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari dibuka 3
3. Membersihkan rumah a.Tidak pernah dibuka 0
dan halaman b.Kadang-kadang 1
c.Setiap hari dibuka 2
 4. Membuang tinja bayi a.Dibuang ke 0
dan balita ke jamban sungai/kebun/kolam/sembarangan
b.Kadang-kadang ke jamban 1
c.Setiap hari di buang ke jamban 2
5. Membuang sampah a.Dibuang ke 0
pada tempat sampah sungai/kebun/kolam/sembarangan
b.Kadang-kadang di buang ke tempat 1
sampah
c.Setiap hari di buang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai × bobot

Hasil Perhitungan Skor :

 Rumah Sehat Skor : 1068 – 1200

 Rumah Tidak Sehat Skor : < 1068