FORMULIR PENDAFTARAN

BAGIAN I – DATA DIRI

Cantumkan
Foto Diri
Terbaru

Data Pribadi

Nama Lengkap : Zainuddin Anshori

Tempat / Tanggal Lahir : Mempawah/12 Februari 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl.TembalangBaru V no 109A Perumda Tembalang Semarang

Nomor HP : 085742410707

Email : z_4rce@yahoo.co.id

Hobi dan minat : Bersepeda

Kategori : Belum berwirausaha
(*coret salah satu)

Pendidikan

Pendidikan Formal

Institusi Pendidikan Tahun

Halaman 2 dari 6
March 5, 2011
Pendidikan Non Formal

Institusi Pendidikan Tahun

Pengalaman Organisasi dan Kepanitiaan

Lingkup Periode /
Organisasi / Kepanitiaan (kampus, daerah,
Jabatan Tahun
nasional, (urutkan dari
internasional) yang terbaru)

Pengalaman Kewirausahaan

Jenis Usaha Nama Usaha Deskripsi Periode

Pelatihan/Workshop/Kompetisi Kewirausahaan yang Pernah Diikuti

Nama Tahun
Deskripsi Penyelenggara (urutkan dari
Pelatihan/Workshop yang terbaru)

Halaman 3 dari 6
March 5, 2011
 BAGIAN II – ISIAN SINGKAT

Uraikan penjelasan mengenai tiga hal di bawah ini dengan singkat (maks. 200 kata)

A. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,

B. Uraikan pengalaman kewirausahaan yang telah dan/atau akan Anda lakukan,

C. Motivasi mengikuti Pelatihan

(apa yang ingin diperoleh dan dicapai melalui pelatihan ini, apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi anggota tim FIM 10)

Halaman 4 dari 6
March 5, 2011
 BAGIAN III – PELATIHAN

Kebutuhan Pribadi

Lengkapi informasi di bawah ini hanya jika Anda memiliki kebutuhan khusus dalam pelaksanaan
kegiatan pelatihan FIM 10

Makanan dan Minuman

(vegetarian, tidak bisa mengkonsumsi makanan atau minuman tertentu, dsb)

Penyakit
(isi penyakit pribadi Anda di bawah ini)

(isi kotak di bawah ini dengan tanda silang (X), sebagai pernyataan bahwa Anda akan membawa obat-obatan pribadi)

Ya, saya akan membawa obat obatan pribadi

Sumber Informasi

Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber dimana anda mengetahui
informasi mengenai kegiatan FIM 10 (boleh lebih dari satu jawaban) :

A. Website FIM
D. Informasi mulut ke mulut
(http://forumindonesiamuda.org)

B. Twitter E. Publikasi fisik (poster, selebaran, dll)

C. Milis F. Media lainnya (tuliskan) : …………

Halaman 5 dari 6
March 5, 2011
Focus Group Discussion

Saat focus group discussion (FGD), peserta akan berdiskusi kelompok dan dibagi menjadi beberapa
cluster berdasarkan bidang usaha tertentu. Pilih tiga bidang yang Anda minati di bawah ini, dan
urutkan 1, 2, dan 3, berdasarkan skala prioritas.

A. Jasa (misal: pariwisata, konsultan, EO,
agensi, pendidikan, kuliner, perbankan)
B. Industri Kreatif (misal: handicraft, desain,
penulis, PH, band)
C. Manufaktur (misal: otomotif, robotika,
perakitan komputer)
D. Perdagangan (misal: jual sembako, jual
pulsa, supermarket, dll)
E. Infrastruktur (misal: properti, perbaikan
jalan, pembangunan jembatan, dll)
F. Agro (misal: industri pertanian,
perkebunan, peternakan, perikanan,
kehutanan)

Ekspresi Seni dan Budaya

Pada salah satu sesi pelatihan FIM10, akan diadakan unjuk ekspresi seni dan budaya. Seni yang
ditampilkan bebas, antara lain seni musik, sastra, tari, drama, dan sebagainya. Mohon tuliskan
ekspresi seni dan budaya yang dapat Anda tampilkan pada sesi tersebut di bawah ini:

(isi kotak di bawah ini dengan tanda silang (X), sebagai pernyataan bahwa Anda akan membawa perlengkapan untuk
keperluan di atas)

Ya, saya akan membawa perlengkapan untuk unjuk ekspresi seni dan budaya

Pernyataan

Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi
dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pelatihan FIM 10
pada tanggal 28 April – 2 Mei 2011.

(nama kota), (tanggal)

(nama lengkap)

Halaman 6 dari 6
March 5, 2011