DENGUE HEMMORRAGIC FEVER

DENGAN ACUTE LIVER FAILURE

Dengue haemorrhagic fever
 Kasus
• Seorang perempuan berusia 19 tahun obes
mengeluh demam tinggi mendadak, disertai
dengan keluhan mual dan muntah seperti apa
yang dimakan.
• Keluhan lain yang dirasakan adalah adanya
nyeri kepala, badan lemas, dan nyeri sendi.
Nafsu makan dan minum menurun.
Perjalanan Penyakit
Perjalanan penyakit di RS
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Fisik
• Saat masuk:
– TD 100/90 ; N 120x/mnt RR 20x/mnt
– Hepatomegali
– Hematemesis melena
• Saat pindah ICU
– TD 80/60 N 145x/mnt RR 22x/mnt
– Hematemesis melena
• Saat di ICU
– Kesadaran somnolen
– TD 50/40 N 156x/mnt RR 22x/mnt
 Diagnosis Akhir
• DHF grade IV
• acute liver failure
• DIC
• Penyebab kematian adalah DIC dan acute liver
failure.
PEMBAHASAN

Case Fatality Rate kasus DHF di Indonesia

Morbiditas dan mortalitas DHF di
Indonesia
Diagnosis DHF
 Manifestasi klinis pada kasus
• tanda-tanda perdarahan berupa
hematemesis, perdarahan gusi dan epitaksis
• trombositopenia 3000/mm3
• terjadi kebocoran plasma berupa penurunan
hematokrit lebih dari 20%, yaitu dari 47,1%
menjadi 36,8%
• hipoproteinemia dari 7,95 g/dL menjadi 4,2
g/dL
 dengue shock syndrome (DSS)
• sama dengan manifestasi DHF hanya
ditambahkan adanya tanda-tanda kegagalan
sirkulasi berupa
– peningkatan nadi,
– berkurangnya tekanan nadi (kurang atau sama
dengan 20 mmHg),
– terjadi hipotensi,
– akral dingin, dan
– gelisah
 Penderita pada kasus ini
• jatuh dalam kondisi DSS, dimana ditandai
dengan
– adanya penurunan tekanan nadi (100/90 mmHg),
– takikardi (120 kali permenit).
Siklus infeksi virus Dengue
 Penderita pada kasus ini
• awalnya muncul gejala DF
• penderita jatuh dalam kondisi DHF pada hari
ke 5 setelah gejala muncul
• terjadi DSS pada hari ke 6 setelah gejala
muncul
• perlu menjadi perhatian untuk selalu
mewaspadai gejala infeksi virus Dengue
Resiko terjadinya DSS
 Tingkat kefatalan infeksi DHF
• adanya enhancement immune respon
terhadap infeksi silang antar jenis virus DEN
• Antibody-dependent enhancement (ADE)
terjadi pada penderita yang mengalami infeksi
sekunder dan menyebabkan terjadinya DSS
• adanya non neutralizing antibody yang
dihasilkan oleh kompleks antara virus dan ADE
yang akan menyebabkan replikasi virus di
makrofag
 Pada kasus ini
• penderita adalah perempuan dengan berat
badan obes
• mengalami perdarahan gastrointestinal
(hematemesis)
• syok yang memanjang.
• Tidak dilakukan pemeriksaan serotipe virus
pada kasus ini.
 Acute Liver Failure pada Dengue
Hemmorragic Fever
• Gagal hepar akut yang menyertai kejadian
DHF merupakan komplikasi yang jarang terjadi
• Keterlibatan hepar pada infeksi DHF memang
sering terjadi, namun hanya didapatkan
peningkatan ringan sampai sedang
• Enzim transaminase yang lebih menonjol
meningkat pada infeksi Dengue adalah SGOT
Kerusakan hepar pada infeksi virus Dengue
Kerusakan
hepar

efek langsung reaksi imunologi

dari infeksi yang
virus Dengue ditimbulkan.
Perubahan histologi pada hepar

steatosis mikrovaskular

Infeksi nekrosis hepatoseluler

Dengue
Hiperplasi sel Kupffer
pada
Hepar destruksi sel Kupffer

infiltrat seluler pada sistema portal

Nekrosis di midzonal hepatosit
Virus Dengue DEN-2
 Gagal hepar akut
• kerusakan hepar akut yang berat tanpa
adanya latar belakang kelainan hepar
sebelumnya,
• ditandai dengan gangguan sintesis di hepar
dan ensefalopati.
Penyebab terjadinya gagal hepar akut
• intoksikasi asetaminofen,
• infeksi hepatitis,
• sepsis karena infeksi bakteri atau viremia

• (Goldberg & Chopra, 2007).

 Pada kasus ini
• kadar SGOT yang semakin meningkat puluhan
kali lipat dari batas atas normal
• disertai dengan peningkatan SGPT, namun
dominasinya tetap SGOT
• serologi hepatitis B negatif
• penurunan kesadaran  ensefalopati
• gangguan koagulopati
 Tatalaksana Acute Liver Failure pada Dengue
Hemmorragic Fever

• tergantung dari manifestasi klinis yang terjadi

ensefalopati

Gagal
acute kidney injury
Hepar
Akut
Gangguan koagulopati
 Tatalaksana ensefalopati hepar
• Ensefalopati yang terjadi disebabkan karena
peningkatan produksi amoniak
• dengan pemberian laktulosa, diet rendah
protein, dan oral neomycin

• (Goldberg & Chopra, 2007).

 Pada kasus ini
• Ensefalopati yang terjadi pada kasus ini tidak
mendapat terapi yang adekuat.
• Sehingga penderita jatuh dalam kondisi
ensefalopati yang lebih berat yaitu
ensefalopati grade IV yang ditandai dengan
kesadaran penderita menjadi koma.
 Acute kidney injury
• Terjadi pada 30 – 70% kasus gagal hepar akut
(Caraceni & Van Tiel, 1995).
• Tatalaksana manifestasi ini adalah dengan
menjaga tekanan darah sistemik guna
menjaga perfusi jaringan dan mengurangi
pemberian terapi yang bersifat nefrotoksik.
• Jika memungkinkan dapat diberikan terapi
Continuous renal replacement therapy (CRRT)
(Goldberg & Chopra, 2007).
 Gangguan koagulopati
• karena adanya gangguan sintesis faktor
koagulasi di hepar.
• Perdarahan yang paling sering terjadi pada
gangguan koagulopati adalah perdarahan
saluran gastrointestinal.
• Pemberian injeksi H2 bloker atau proton pump
inhibitor (PPI) dikombinasikan dengan
sukralfat dianjurkan pada kondisi ini (Goldberg &
Chopra, 2007).
 Pemberian FFP
• pada gangguan koagulopati pada penderita gagal
hepar akut tidak direkomendasikan
– tidak memperbaiki mortalitas
– mempengaruhi tes fungsi hepar
– memperburuk edema serebri
– tidak akan dapat optimal memperbaiki fungsi
koagulopati
• Pemberian recombinant human factor VIIa
(rFVIIa) dianjurkan pada gangguan koagulopati
pada gagal hepar akut
 Terapi baru
• penggunaan alat bantu hepar buatan
• seperti alat hemodialisis pada gagal ginjal
 Pada kasus ini
• Penderita diberikan terapi FFP untuk
memperbaiki fungsi koagulopati, namun tidak
didapatkan adanya perbaikan koagulopati dan
perdarahan masih tetap terjadi.
• Sebaiknya pada penderita diberikan
recombinant human factor VIIa (rFVIIa).
 SIMPULAN
• Telah dirawat selama 3 hari penderita perempuan
19 tahun dengan diagnosis dengue hemorragic
fever grade IV dengan acute liver failure
• Acute liver failure yang terjadi memberikan
manifestasi klinis berupa ensefalopati, acute
kidney injury, dan gangguan koagulopati
• Gangguan koagulopati yang terjadi memberikan
manifestasi klinis berupa hematemesis dan
berkembang menjadi dissiminated intravascular
coagulopathy.
Alhamdulillah