52

dentika Dental Journal, Vol 13, No.1, 2008: 52-56

RESESI GINGIVA DAN CARA MUDAH MELAKUKANPENUTUPANNYA

Dewi Nurul Mustaqimah

Departemen Periodonsia

Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia JI. Salemba Raya 4, Jakarta 10430

Abstract

Exposure of the tooth by the apical migration of the gingiva is called gingival recession or atrophy. The exposed root has multifactorial causes and is potentially sensitive and disturbed the aesthetic. Not every recession can be managed by surgical treatment. If it is progressive and disturbs the aesthetic it is indicated to manage by muco-gingival surgery. But many patients have surgical-phobia. On the other hand, many recessions can be stabilized by nonsurgical methods. Here we offer some nonsurgical methods to cover the moderate and severe gingival recession. It was concluded that some moderate and severe gingival recessions could be managed by nonsurgical methods. We suggest that its management should be integratedly done.

Key words: gingival recession, nonsurgery treatment

PENDAHULUAN

Resesi gingiva sering dijumpai pada geligi penderita. Prevalensi, luas, dan beratnya meningkat dengan bertambahnya usia, serta 'lebih banyak ditemukan pada pria. Resesi gingiva dapat terjadi hanya pada satu gigi, sekelompok gigi, bahkan pada hampir seluruh gigi yang ada dalam mulut.'

Resesi gingiva didefinisikan sebagai terbukanya permukaan akar gigi karen a rnigrasi tepi gingiva ke arah apikal'", oleh karena itu resesi diukur dengan berpedoman pada posisi tepi gingiva.' Penyebabnya bermacam-macam, dapat fisiologis ataupun psikologis."

Akibat resesi gingiva umurnnya adalah rasa ngilu ataupun adanya karies serviko-fasial' Namun yang lebih rnendorong penderita untuk mencari pertolongan dokter gigi adalah faktor gangguan estetika karena gigi tampak panjang, apalagi jika resesi terjadi pada geligi anterior atas."

Penderita mengharapkan penanggulangan resesi gingiva sebaik mungkin. Mereka mengharapkan tepi gingiva akan terletak cantik kembali di area servikal, padahal tidak semua keadaan resesi gingiva memerlukan penanganan. Di lain pihak, jika resesi gingivanya panjang apalagi lebar dan keadaan jaringan di sekitamya memungkinkan, maka harus ditanggulangi secara bedah periodontal.' Namun, banyak individu merasa takut untuk rnenerima tindakan perawatan bedah, tetapi mereka tetap

menginginkan perbaikan resesi gingiva tersebut, meskipun kemungkinan keberhasilannya kecil serta tidak langgeng.

Makalah ini akan menjelaskan beberapa cara penanggulangan resesi gingiva secara nonbedah sesuai dengan kasusnya. Sebelumnya dibahas mengenai keadaan dan etiologi resesi gingiva, agar penanganan dapat direncanakan secara sempuma.

KEADAAN RESESI GINGIVA

Sulkus gingiva dapat ditemukan dengan posisi pada mahkota, hubungan semen-email, atau pada akar gigi. Posisi tersebut tergantung pada umur individu dan tahapan erupsi gigi terkait.'

Resesi atau atropi gingiva merupakan keadaan permukaan akar gigi yang terbuka. Resesi diukur dari posisi tepi gingiva terhadap pertemuan semenemail (cementa-enamel junction ICEJ).1.6 Ada dua posisi tepi gingiva yang dikaitkan dengan ukuran resesi. Pertama adalah posisi sesunggubnya dari tepi gingiva yang membentuk actual recession yaitu terbukanya akar gigi hingga letak perlekatan epitel pada gigi. Kedua adalah posisi tepi gingiva yang tampak secara klinis sehingga terbentuk apparent recession. Seharusnya keparahan resesi ditentukan oleh posisi sesungguhnya, jadi bukan hanya luas permukaan akar yang tampak. Sebagai contoh, din ding poket meradang, menutupi bagian akar gigi yang terbuka, sehingga sebagian resesi

Mustaqimah: Resesi gingiva dan cara mudah melakukan penutupannya

tersembunyi dan sebagian dapat terlihat.'

Pada orang tua mudah ditemukan resesi gingiva terutama di area fasial. Pada orang dewasa dengan periodonsium sehat, tepi tulang alveolar berada ± 1-2 nun apikal dari tepi gingiva, dan berada dekat dengan CEJ. Pada umumnya tulang di sisi fasial mernang tipis, makin ke arah apikal tulang alveolar menjadi lebih menebal. Pada area tulang mulai menebal, pembentukan resesi gingiva umumnya akan berhenti spontan.f

TERJADINY A RESESI GINGIVA

Resesi terjadi baik secara fisiologis maupun patologis, Secara fisiologis, resesi terbentuk sesuai dengan peningkatan usia seseorang. Pada usia tertentu, resesi gingiva mulai terbentuk dan keadaan ini disebut normal. Telah ditemukan bahwa prevalensi resesi pada anak-anak sebesar 8% dan pada dewasa berusia lebih dari 50 tahun sebesar 100%.1

Resesi dapat terjadi hanya pada satu gigi, sekelompok gigi bersebelahan, atau hampir pada seluruh gigi.' Dengan bertambahnya usia, terjadi perubahan pada ligamentum periodontal. Pada keadaan ini, jumlah sel fibroblas ligamentum periodontal menurun, menyebabkan struktur ligamen lebih tidak beraturan. Pada saat yang sarna, terjadi perubahan jaringan ikat gingiva yang sejajar. Secara mikroskopik ditemukan penurunan produk matriks organik dan jumlah sel epitel (rest cell epithelial), sedangkan serat-serat elastik jumlahnya meningkat. 3

ETIOLOGI

Pada resesi fisiologis, berlangsung pengatuh kumulatif proses patologik minor ataupun proses trauma minor langsung yang berulang-ulang. Yang paling umum menyebabkan terjadinya resesi gingiva adalah kesalahan penyikatan gigi.' Kesalahan yang dirnaksud adalah tekanan penyikatan gigi yang terlalu, agak keras, atau berlebihan.P apalagi jika dengan arah horizontal" serta dengan sikat gigi berbulu keras. Penyebab umum lain terjadinya resesi adalah traurna oklusi (TO), apalagi disertai dengan gigitan dalam (deep overbiter'

Trauma lain yang dapat menyebabkan resesi gingiva adalah flossing, kebiasaan menaruh atau menggigit benda asing di antara dua gigi atau gigi dengan pipi, serta juga akibat trauma berolah raga. Perawatan gigi dapat menyebabkan resesi seperti preparasi mahkota gigi agak berlebihan ke subgingiva, peletakan rubber dam, dan meretraksi gingiva. Preparasi pada area proksirnal gigi anterior dapat menyebabkan papil resesi, bahkan juga resesi gingiva di fasial. Demikian pula, pemasangan

53

band ortodontik di area molar yang masuk mendesak ke subgingiva.'

Resesi gingiva juga terjadi akibat kebiasaan neurotik penderita dengan gangguan psikosomatik. Karena gangguan psikologisnya, yang bersangkutan sering melukai gingivanya sendiri. Sebagai contoh, yang bersangkutan sering atau selalu menekan-nekan gingiva fasial geligi insisivus bawah ke arah apikal dengan keempat jari tangannya." Gangguan kepribadian lain yang juga dapat menyebabkan resesi gingiva adalah kebiasaan menyikat gigi keras-keras atau eksesif karena merasa mulutnya berbau, padahal sebenamya tidak."

Ada sejumlah faktor lain yang mengkontribusi terjadinya resesi gingiva. Beberapa faktor risiko terjadinya resesi gingiva adalah malposisi gigi, perlekatan frenum dekat tepi gingiva, gingiva ablasio, bentuk penampang akar gigi membulat atau lonjong dengan posisi di fasial, serta perawatan ortodonti.'

Gigi malposisi yang sering dikaitkan dengan kejadian resesi gingiva adalah posisi bucoversion dan supereruption.' Bucoversion mengakibatkan akar bukallebih ke bukal.' umumnya tulang yang menutup akar yang lebih ke bukal tersebut tipis." Jika disertai jaringan attached gingiva sedikit atau sempit, resesi sangat mudah terjadi."

Resesi gingiva dapat terbentuk akibat beberapa tindakan bedah untuk mengatasi poket seperti: apically positioned flap, osseus respective, pembukaan flap untuk perawatan endo, perio, bedah oral, jika posisi tepi tulang lebih dari 2-3 nun ke apikal dari CEJ, serta jaringan lunaknya mengalami trauma akibat nekrosis tepi flap.'

Perlekatan frenum abnormal atau dekat dengan tepi gingiva dapat menyebabkan resesi gingiva':", umumnya adalah frenum labialis. Frenum tersebut sering melekat pada gingiva area proksimal geligi 1.1 dan 2.1 serta 3.1 dan 4.1. J,6,9 Rateitschak dkk. melaporkan adanya frenum labialis abnormal tepat di fasial geligi 1.2 dan 2.2.6 Jadi, ada dua frena labialis rahang atas pada individu tersebut.

Gigi yang digerakkan dengan piranti orto, umumnya tepi dan papil gingivanya rusak.' Gigi yang digerakkan ke labial, atau dengan tujuan mengekspansi rahang, sering mengakibatkan terjadinya resesi." Jika pergerakan ortodonti terjadi di tulang alveolar, resesi jarang terjadi. Namun dapat menyebabkan terjadinya dehiscence atau jendela karena kerusakan tulang alveolar setempat.'

Higiene oral yang buruk dan terjadinya penyakit periodonsium akan menyebabkan resesi. J Jadi, adanya peradangan berupa inflamasi kronis ringan

b bk 'ad' ·156 R .

menye a an ten my a resesi." esesi yang

terjadi karena proses peradangan dapat pada sisi

54

dan gigi di mana saja, Hal ini disebabkan adanya retensi plak dan kalkulus. Resesi lebih sangat mudah terjadi jika jaringan periodonsiumnya tipis dan berlekuk-lekuk (scalloped) sehingga tepi tulang alveolar mengalami resorpsi, akibatnya gingiva setempat rnengalami pergeseran ke apikal,"

Retensi plak sebab tambalan mengemper (overhang) menyebabkan gingivitis dengan terjadinya kerusakan perlekatan (loss of attachmentILA). Tidak jarang juga disertai kerusakan tulang alveolar (bone iossIBL), akibatnya terbentuk resesi gingiva. Posisi penjangkaran gigi tiruan yang dekat atau menyentuh tepi gingiva merupakan iritan kronis bagi gingiva sehingga sebagai penyebab terjadinya resesi gingiva.'

AKIBAT RESESI GINGIVA

Ngilu sering dikeluhkan oleh penderita resesi.

Hal ini disebabkan karena tubula dentin terbuka akibat kerusakan semen tum berupa abrasi atau erosi. Umumnya ngilu terasa akibat minuman atau makanan dingin, panas, manis, atau saat menyikat gigi, yang menyebabkan penderita menghindari penyikatan gigi dengan sempuma sehingga plak makin terakupiulasi, Di samping itu, rasa ngilu disebabkan semburan udara dari kompresor atau saat pembersihan karang gigi dengan skeler ultrasonikY

Abrasi atau erosi gigi sering terjadi karena traurna penyikatan gigi dengan sikat gigi berbulu keras dan dengan tekanan besar, ataupun menggunakan pasta gigi abrasif sehingga terbentuk karies abrasive.' umumnya keadaan ini menimbulkan keluhan ngilu.' Pada keadaan ini, minuman atau rnakanan mengandung asam rnenyebabkan pelarutan kalsium perrnukaan dentin, sehingga perrnukaan dentin menjadi lunak.5

Karies akar terbentuk akibat penumpukan plak karena tidak menyikat gigi yang disebabkan giginya ngilu. Pada area yang sulit dicapai penyikatan gigi tidak sempurna, mengakibatkan terjadi abrasi dan karies yang meluas dan dalam.'

McCall's festoons dapat terjadi sebagai akibat resesi. Resesi yang berhenti di area attached gingiva, menyebabkan jaringan tersebut menebal dan membulat. Keadaan ini terjadi tanpa peradangan."

PENANGANAN RESESI GINGIVA

Resesi gingiva yang disebabkan oleh kesalahan penyikatan gigi dihentikan dengan cara merubah metoda penyikatan gigi tersebut.r" Penderita harus diyakinkan bahwa resesi tersebut akibat penyikatan

dentika Dental Journal, Vol 13, No.1, 2008: 52-56

gigi dengan tekanan besar. Keadaan tersebut jarang membutuhkan intervensi bedah.'

Resesi gingiva tanpa peradangan ataupun pembentukan poket periodontal tidak mernerlukan intervensi perawatan, Pada kasus ini kontrol plak rutin harus tetap dilakukan dan skor plak harus tetap rendah. Maintenance care untuk keadaan ini sering membutuhkan skeling.'

Pada umurrinya penutupan resesi gingiva dilakukan dengan tindakan bedah mukogingiva, disebut pula sebagai bedah plastik," tetapi tidak banyak kasus yang dapat dirawat secara bedah. Ada beberapa kontra indikasi untuk tindakan bedah ini, seperti oral higiene buruk, ada gingivitis, banyak LA karena kasus periodontitis kronis, kasus 'periodontitis agresif, dan perokok. 5 Juga resesi yang menetap, contohnya adalah kasus McCall's festoons tanpa adanya gangguan estetis, apalagi jika oral higienenya baik, rnerupakan kontra indikasi untuk tindakan bedah."

Tindakan bedah mukogingiva diindikasikan untuk penutupan resesi gingiva jika sudah menyebabkan gangguan estetis. Namun sebelum tindakan bedah, oral higiene harus baik dan pada perrnukaan akar harus dilakukan instrumentasi.'

PEMBAHASAN

Resesi gingiva terutama jika terjadi di daerah anterior akan menyebabkan penderitanya segera berkunjung ke klinik gigi guna penanggulangannya. Alasan utama upaya ini adalah adanya gangguan estetika." .

Rateitschak dkk. menyatakan resesi sangat berkaitan dengan estetika dan sering terj adi pada geligi kaninus dan insisivus. Pada gigi premolar jarang terjadi, sangat jarang pada gigi molar kecuali pada M, atas. Pada molar atas permukaan palatal dan molar bawah perrnukaan lingual jarang terjadi." Namun kita sangat sering menemukan resesi fasial di premolar atas, juga tidak jarang resesi terjadi di palatal gigi MJ atas,

Resesi banyak dikaitkan dengan morfologi dan anatomi gigi, serta situasi setempat. Lempeng tulang di antero-fasial umumnya tipis.l" Kurvatura permukaan gigi di mesial dan distal, serta gigi yang rotasi, tilted, mudah terjadi resesi gingiva. Posisi gigi di luar lengkung gigi yaitu lebih ke fasial atau vestibular menggambarkan keadaan tulang yang tipis', apalagi jika posisi akar lebih ke bukal dan bentuk penarnpang akar agak membular', bahkan lonjong. Keadaan ini mewakili resesi pada bagian fasial geligi anterior atas maupun bawah, namun untuk geligi posterior terutama MI atas sering

Mustaqimah: Resesi gingiva dan cam mudah melakukan penutupannya

resesi palatal terj adi berhubungan dengan anatomi akar yang di vergen.

Glover menyatakan, tidak saja morfologi gigi, morfologi jaringan periodonsium juga berperan dalam pembentukan resesi gingiva. Ada dua biotipe periodonsium yaitu tipis dan berlekuk-lekuk, serta tebal dan datar. Periodonsium tipis menggambarkan keadaan tulang di bawahnya yang juga tipis. 7 Periodonsium tipis sering didapat pada akar yang prominen.

Resesi jaringan lunak tidak saja terjadi di fasiaI, tetapi juga di area papil. 7 Pada orang tua, di samping banyak resesi ditemukan di fasial, juga diikuti kerusakan tulang arah horizontal bukolingual di area proksimal, akibatnya papila proksimal terbuka." Resesi papil juga dapat terjadi karen a kebiasaan buruk popping the floss, yaitu mengulum flos tetap di sela gigi, juga karena mernasukkan benang flos dengan tekanan terlalu keras.' Dalam masyarakat kita pernakaian tusuk gigi masih membudaya, umurnnya pada individu pekerja kantor dari sosialekonomi menengah-bawah. Mereka juga tampak sering mengulum tusuk gigi tersebut. Keadaan papila posterior bersebelahan yang rusak dapat menunjukkan adanya kebiasaan penggunaan tusuk

gigi ini. ~

Resesi gingiva sering terjadi pada gingiva sehat, skor plak rendah, dan oral higiene baik.' Penjagaan oral higiene dengan baik, yaitu rnenyikat gigi dan flossing 2-3 kali sehari, menjadikan gingiva sehat tetapi papil mengaIami resesi. Bahkan hanya penyikatan gigi saja sering menyebabkan resesi, karen a tekanannya agak keras. Pola resesi dapat menunjukkan tang an mana yang biasa dipakai. Demikian pula tindakan nonbedah yaitu skeling dan penghalusan akar saat mengontrol inflamasi. Oleh karena jaringan lunak mengerut, tepi gingiva bermigrasi ke arah apikal. Semua di atas menyebabkan mikroabrasi pada gingiva,"

Pada rnasa gigi bercampur, ada inconsistent soft tissue margin, yaitu penampilan seperti resesi tetapi akar gigi dan CEJ tidak terbuka. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor seperti posisi gigi, aberrantfrenum, serta keratin dan attached gingiva sedikit atau kurang. Pada kasus ini tidak perlu dilakukan pera watan bedah, cukup hanya dimonitor. Dimensi gingivanya dapat membaik atau bertambah karena adanya proses pertumbuhan tulang alveolar dan perubahan posisi gigi. Penelitian selarna tiga tahun menemukan 71 % resesi sebesar 0.5-3 mm, hanya dengan perbaikan higiene oral resesi menghilang.i Jadi, observasi pada kaSUS gigi carnpur penting, sebab tanpa observasi resesi tidak membaik.

Dalam perawatan resesi, patut ditekankan hanya

55

sedikit yang dapat berhasil dirawat secara bedah. Indikasinya adalah jika resesi sudah mengganggu estetika. Pada resesi yang berhubungan dengan perlekatan otot tetapi attached gingiva tidak cukup, harns disertai tindakan free gingival grafts setelah perlekatan ototnya dibebaskan.

Pada resesi yang terisolasi serta tanpa tulang alveolar, sebaiknya dirawat dengan laterally positioned graft. Sebelum semua tindakan bedah untuk penanganan resesi gingiva dilakukan, higiene mulut harus bail. Kemudian permukaan akar yang akan ditutup, diaplikasi dengan asam sitrat pH 1 selama 2-3 menit, dapat pula dengan lamtan tetrasiklin. Tujuan aplikasi ini agar fibronektin rnasuk ke tubuli dentin, dan akan menyebabkan fibroblas jaringan lunak penutup dapat melekat langsung dan bertumbuh pada permukaan gigi terkait. Juga untuk mencegah perlekatan dan pertumbuhan epi-tel ke dentin.' Pertumbuhan dan perlekatan epitel ke semen tum atau dentin sangat cepat, yaitu dalam waktu tujuh jam pasca bedah. Kejadian ini yang hams dicegah pada permukaan gigi yang harns ditutup.

Berbagai metode bedah tersedia untuk penutupan resesi gingiva", namun tidak dibicarakan di sini. Yang akan menjadi pembicaraan adalah tindakan nonbedah. Tidak satupun hasil metode yang dapat langgeng tanpa ada perubahan lagi posisi tepi gingiva yang telah dinaikkan atau ditutupkan, baik secara bedah ataupun nonbedah. Ada beberapa cara atau metode nonbedah yang dapat diajukan untuk menutup resesi gingiva.

Saat awal, penyebab resesi gingiva harus diidentifikasi dulu. Tegakkan diagnosis dan buatkan dokumentasi mengenai resesi apakah bertambah, pada gigi mana saja, lakukan dengan baik dan tepat. Hasilnya untuk menentukan adakah kebutuhan tindakan bedah sebagai perawatannya, kemudian dilakukan koreksi.' Sebagai contoh, jika penyebabnya adalah penyikatan gigi dengan tekanan berlebih, cara tersebut diubah. Jika penyebabnya TO, lakukan penyesuaian gigit (occlusal adjustmentIOA). Flossing harus tidak mengiritasi papil. Pemasangan band orto yang masuk ke subgingiva dianjurkan untuk dibuka dan diganti dengan bucal tube brackets. Preparasi subgingiva untuk pemasangan mahkota tidak boleh melebihi dari 1 mm, bahkan dianjurkan hanya 0.5 mm saja,

Jika penyebabnya adalah tarikan frena dengan posisi dekat tepi gingiva, dilakukan frenektomi atau frenotomi" tergantung indikasinya. Tanpa tindakan tersebut resesi dapat meluas, apalagi jika tanpa adanya attached gingiva. Jika penyebabnya adalah pergerakan gigi dengan piranti orto, perawatan orto hams dihentikan dulu. Pergerakan gigi

56

ke anterior, apalagi jika tipe gingiva tipis, mudah terjadi resesi mulai dari servikal. Demikian pula meretraksi geligi anterior ke lingual. Dapat terjadi dehiscence atau jendela pada bagian apeks karena tulang dan gingiva tipis, yang terusakkan oleh kekuatan perawatan ortodonsi tanpa perencanaan tepat dan terintegrasi. Mungkin pula resesi terbentuk berupa cleft gingiva hingga daerah apeks, bahkan akan terjadi resesi yang panjang dan sempit.

Pada keadaan di atas, tindakan OA untuk mengurangi beban harus dilakukan segera. Pada keadaan ini selain estetika, keluhan ngilu sering menyertai keadaannya, sedangkan perawatan saluran akar dilakukan untuk menghilangkan sirntom ngilu. Yang terakhir dan penting adalah pengasahan sepanjang bagian akar yang terekspos. Dalam hal ini sedikit pembukaan tepi-tepi jaringan lunak resesi akan mempermudah tindakan serta dapat mempercepat pencapaian hasil yang baik,

Khusus untuk rnasalah ngilu, ngilu terjadi karena kandungan kalsium dan rnateri-materi permukaan dentin terbuang. Stimuli yang berulang-ulang akan merangsang pembentukan peritubular dentin, sehingga rasa ngilu dapat berkurang. Untuk mengatasi ngilu, dianjurkan penyikatan gigi secara perlahan dengan pasta berisi ion fluor. Namun jika penderita takut menyikat gigi, ngilu dapat bertambah karen a plak akan menimbulkan radang.' Motivasikan penderita agar rnau menyikat giginya, dengan pasta mengandung sodium fluorida.

Resesi yang terjadi pada sekelompok geligi bersebelahan, umumnya 4-6 buah, dapat dibuatkan mask, yaitu gingival veneer dari akrilik sewarna gingiva sehingga meniru jaringan gingiva. Ada beberapa syarat yang harns dipenuhi yaitu jaringan di bawah resesi harus stabil, alat saat rnalam harus dilepas, serta alat harus selalu bersih dan bebas dari plak.' Masking gingiva ini dibuat dari akrilik fleksibel seperti halnya untuk gigi tiruanflexi valphast.

Jika resesi disertai sedikit abrasi atau erosi, apalagi jika sudah terbentuk karies akar, dapat dibuatkan penambalan dengan bahan glass ionomer VII yang berwarna merah muda. Eley dan Manson menyatakan pada resesi dengan karies abrasif, penggunaan bahan restorasi kaca ini lebih dianjurkan daripada dengan penggunaan komposit atau resin sinar.5 Keunggulannya adalah bahan ini akan melapisi kavitas secara lebih baik serta melindungi terhadap terjadinya karies sekunder karena mengeluarkan ion fluor. Disimpulkan bahwa banyak resesi gingiva dapat distabilkan dengan

dentika Dental Journal, Vol 13, No.1, 2008: 52·56

penjagaan oral higiene dan dengan tindakan nonbedah. Hanya sedikit resesi yang dapat ditanggulangi dengan tindakan bedah yaitu yang progresif dan sudah mengganggu estetika, karena juga banyak kontra indikasinya, Sebagai saran agar penanggulangan resesi gingi va ukuran sedangbesar sebaiknya dilakukan secara terintegrasi seperti oleh ortodontis dan periodontis, sedangkan kontrol periodik dapat dilakukan oleh dokter gigi umum.

Daftar Pustaka

1. Fiorellini JP, Kim DM, Ishikawa SO. Clinical features of gingivitis. In: Newman MG, Takei HR, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodontology, 10th ed. St Louis: WE Saunders Co, 2006c: 362·72.

2. Fiorellini JP, Kim DM, Ishikawa SO. The gingiva. In:

Newman MG, Takei HR, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodon-tology, 10th ed. St Louis: WE Saunders Co, 2006a: 46-67.

3. Fiorellini JP, Kim DM, Ishikawa SO. The toothsupporting structures. In: Newman MG, Takei HR, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodontology, 10th ed. St Louis: WE Saunders Co, 2006b: 68-98.

4. Klokkevold PR, Mealey BL. Influence of systemic disorders and stress on the periodontium. In: Newman MG, Takei HR, Klokkevold PRo Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodontology, 10th ed. St Louis:

WE Saunders Co, 2006: 284-311.

5. Eley BM, Manson ro. Mucogingival problems and their treatment. In: Periodontics, 5th ed. Edinburgh:

Wright, 2004: 304-27.

6. Rateitschak KH,' Rateitschak EM, Wolf HF, Hassell TM. Color atlas of periodontology. New York:

Thieme, 1985: 81-6.

7. Glover :ME. Periodontal plastic and reconstructive surgery. In: Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics medicine, surgery and implants. SI Louis: Elsevier Mosby, 2004: 405-87.

8. Lamey P-J, Linden GJ, Freeman R. Mental disorders and periodontics. Periodontol2000 1998; 18:71-80.

9. Hinrichs JE. The role of dental calculus and other predisposing factors. In: Newman MG, Takei HR, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodontology, 10fu ed. St Louis: WB Saunders Co, 2006: 170-92.

10. Takei HR, Azzi RR, Han TJ. Periodontal plastic and esthetic surgery. In: Newman MG, Takei HR, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza's clinical periodontology, 10th ed. St'Louis: WB Saunders Co, 2006: 1005-29.