KEP tipe Kwashiorkor

• Ciri khas : biasanya disertai riwayat asupan nutrisi yang kurang (penyapihan
kurang dari 2 thun atau hanya memberi asi eksklusif selama 6 bulan selanjutnya hanya
diberi makanan pengganti ASI), riwayat penyakit kronik seperti diare, riwayat penyakit
infeksi seperti campak.
• PE :
- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis),
tangan, asites
- Wajah membulat dan sembab “puffy”
- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit,rontok
- Perubahan status mental: apatis & rewel
- Pertumbuhan terlambat, Jaringan lemak sub kutan normal namun atrofi otot
- Pigmentasi kulit,dermatosis “Flaky paint”, Kelainan kulit berupa bercak merah muda
yg meluas & berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement
dermatosis)
- Pembesaran hati
- Sering disertai penyakit lain (umumnya akut) seperti anemia dan diare
- Gagal tumbuh

I. Definisi
Kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi protein yang
berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang tidak mencukupi kebutuhan.
Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh
intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi.
Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal
namun kurang dalam jumlah.
Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu bentuk sindroma dari gangguan yang
dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein (MEP) Dengan beberapa karakteristik berupa
edema dan kegagalan pertumbuhan,depigmentasi,hyperkeratosis.

II. Insidens dan Epidemiologi

Kwashiorkor paling seringnya terjadi pada usia antara 1-4 tahun ,namun dapat pula
terjadi pada bayi. Penyakit ini merupakan bentuk malnutrisi paling banyak didapatkan di
dunia ini, pada dewasa ini,terutama sekali pada wilayah-wilayah yang masih
terkebelakangan bidang industrinya.

III. Etiology
Kwashiorkor yang mungkin terjadi pada orang dewasa adalah sebagai komplikasi dari
parasit atau infeksi lain. faktor paling mayor adalah :
 menyusui, yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak
seimbang. Setelah usia 1 tahun atau lebih.
 gangguan penyerapan protein,misalnya yang dijumpai pada keadaan diare
kronik,kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis),
infeksi,perdarahan atau luka-luka bakar serta kegagalan melakukan sintesis protein ,
seperti yang didapatkan pula pada penyakit hati yang kronis.
Pengetahuan yang kurang tentang nilai bahan makanan, cara pemeliharaan anak,
disamping ketakhyulan merupakan faktor tambahan dari timbulnya penyakit
kwashiorkor, keadaan sosioekonomi yg kurang. Keadaan higiene yang buruk, sehingga
mereka mudah dihinggapi infeksi dan infestasi parasit dan timbulnya diare mempercepat
atau merupakan trigger mechanisme dari penyakit ini.

IV. Patogenesis
(skema umum liat di bagian KEP, bagan ini dispesifikkan ke kwashiorkor)

Asupan nutrisi yang tidak mencukupi tubuh mulai kekurangan energy dan glukosa
 memicu glukoneogenesis sebagai kompensasi kekurangan energy 
glukoneogenesis mengkatabolisme protein menjadi asam amino yang akan diubah
menjadi glukosa dihati  berlangsung lama akan menyebabkan cadangan protein
semakin menipis  berkurangnya asam amino menyebabkan menurunya sintesis
albumin (dan protein lainnya yg berperan dalam pertumbuhan) di hepar (hepar yang
bekerja keras dapat menyebabkan hepatomegaly)  Hipoalbuminemia 
meningkatnya permeabilitas vascular  terjadi osmosis cairan dalam vascular ke
jaringan interstitial  Edema dan gangguan pertumbuhan
V. Manifestasi Klinis
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas,
adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moon face
dari akibat terjadinya edema.
- Neurologi dalam bentuk lethargy, apatis, dan iritabilitas
Kekurangan energy dan protein menyebabkan metabolism di otak berkurang 
terganggunya fungsi otak (kesadaran)
- Atrofi otot, Hilang stamina
Kurangnya protein menyebabkan pertumbuhan terganggu (dalam hal ini masa otot) di
tambah kurangnya energy menyebabkan pergerakan berkurang  atrofi otot
- Rentan terhadap serangan infeksi
Kurangnya protein  kurangnya sintesis imun  mudah terinfeksi
- Jaringan bawah kulit mengendor dan lembek
Disebabkan jaringan lemak subkutan berkurang, namun keadaan hipoalbuminemia
menyebabkan retensi cairan di jaringan.
- Edema (skema di atas)
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat. Edemanya
bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding
kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH (2).
- Hepato megaly dan perlemakan hati
Glukoneogenesis yang berlebihan menyebabkan hypertrofi sel hati,
dan kurangya protein (beta-lipoprotein) sebagai alat transportasi distribusi lemak dari
hati ke seluruh tubuh terganggu akumulasi lemak di hati  perlemakan hati
 - Retardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi badan
juga kurang dibandingkan dengan anak sehat. Penurunan BB ini tidak mencolok atau
mungkin tersamar bila dijumpai edema anasarka.
- Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut bisa
menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif.
- Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun
warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah
tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak
kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata
menjadi panjang.
- Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih
mendalam dan lebar. dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat
bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam
- Kelainan Gigi dan Tulang
Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan
hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita

- Kelainan Gastrointestinal (diare)

Diare terdapat pada sebagian besar penderita.berupa infeksi atau infestasi usus,
intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak.

VI. Diagnosis
1. Anamnesis : Keluhan yanga sering ditemukan adalah pertumbuhan anak yang
kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan anak lain (yang sehat).
Bisa juga didapatkan keluhan anak yang tidak mau makan (anoreksia), anak
tampak lemas serta menjadi lebih pendiam, dan sering menderita sakit yang
berulang.
2. PE : - inspeksiedema dan kurus, pucat,moon face, kelainan kulit
misalnya hiperpigmentasi, crazy pavement dermatosis.
- palpasi  hepatomegali.
- antropometri  BB, TB, U
Klasifikasi depkes RI ttg KEP/malnutrisi :
BB/TB TB/U
( berat menurut tinggi) ( tinggi menurut umur)
Mild 80-90% 90-94%
Moderate 70-79% 85-89%
Severe <70% <85%
 Klasifikasi KEP/malnutrisi menurut Waterlow :
Gangguan Stunting(tinggi menurut Wasting(berat terhadap Weight for Height
derajat umur) umur) (BB thd TB)
0 (normal) >95 % >90% >90 %
1 (mild) 90-95 % 75-90 % 81-90 %
2 (moderate) 85-89% 60-74 % 70-80 %
3 (severe) < 85% < 60% < 70 %

3. Lab : : ♣ tes darah (Hb, glukosa, protein serum, albumin)

♣ kadar enzim pencernaan
♣ biopsi hati
♣ pem. tinja & urin
Interpretasi:
- Penurunan konsentrasi albumin dalam serum.
- Kadar glukosa darah yang rendah
- Kadar garam darah rendah seperti kekurangan kalium dan magnesium
- Tingginya kadar kortisol dan GH
- Rendahny kadar produk sisa urea di dalam urin
- Anemia defisiensi besi
- pH rendah (asidosis metabolik)
- Rendahnya hydroxproline di urin, menunjukkan poor growth n defective
wound healing dan berhubungan dg kreatinin dpt menurun
- Terdapat juga penurunan aktifitas enzim-enzim dari pancreas dan xantin
oksidase,tetapi kadarnya akan kembali menjadi normal segera setelah
pongobatan dimulai.

VII. Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk sindroma kwashiorkor, antara lain ialah :
1. Defisiensi asam lemak bebas dan karboksilase multiple;
2.sindroma imunodefisiensi,
3.cyctic fibrosis,
4.histiositosis sel Langerhans (2,7).

VIII. Pengobatan
A. Harus dirawat inap di rumah sakit stiap anak gizi buruk dengan komplikasi
harus dirawat dirumah sakit.
B. Tentukan kondisi bderdasarkan 3 gejala yaitu : Syok (renjatan), lethargis,
dehidrasi akibat muntah atau diare. Berdasarkan tanda bahaya dan tanda penting,
dibagi:

 Kondisi I
 Ditemukan : renjatan (syok), letargis, dehidrasi (muntah atau diare)

- pasang O2 1-2L/menit,

- pasang infuse RLdan D10 % dengan perbandingan 1 : 1 (RLG 5 %)

- glukosa 10 % intravena (IV) bolus dengan dosis 5 ml/kgBB bersamaan

dengan ReSoMal 5 ml/kgBB melalui NGT.

 Kondisi II:

Ditemukan : letargi, dehidrasi (muntah atau diare)

- bolus glukosa 10% intravena, 5 ml/kgBB

- lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT
sebanyak 50 ml.
- Berikan ReSoMal dalam 2 jam pertama secara oral/NGT setiap 30 menit,
dengan dosis : 5 ml/kgBB setiap pemberian.
- Catat frekuensi nadi, nafas dan pemberian ReSoMal.

 Kondisi III

Ditemukan : dehidrasi (muntah atau diare)

- berikan 50 ml glukosa atau larutan gula pasir 10 % (oral/NGT).

- Berikan ReSoMal dalam 2 jam pertama secara oral/NGT setiap 30 menit,
dosis : 5 ml/kgBB setiap pemberian.
- Catat frekuensi nadi, nafas dan pemberian ReSoMal.

 Kondisi IV

Ditemukan : letargi

- bolus glukosa 10% intravena, 5 ml/kgBB

- lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10 % melalui NGT
sebanyak 50 ml.
- Berikan F 75 dalam 2 jam pertama setiap 30 menit, ¼ dari dosis untuk 2
jam sesuai dengan berat badan(NGT).
- Catat frekuensi nadi, nafas.

 Kondisi V

Tidak ditemukan : renjatan (syok), letargi, dehidrasi (muntah atau diare)

 - berikan glukosa atau larutan gula pasir 10 % melalui NGT sebanyak 50
ml.
- Catat nadi, frekuensi nafas dan kesadaran

C. Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit/pasien rawat inap :

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

1. Penanganan hipoglikemi

2. Penanganan hipotermi

3. Penanganan dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Pengobatan infeksi

6. Pemberian makanan

Makanan awal  F75, makanan untuk tumbuh kejar  F100

Makanan = 1 setengah x kebutuhan normal

Kebutuhan normal
0-3 tahun : 150 – 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap
Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal)
Protein : 1 - 1,5 gram/kgBB/hari
Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal)
Protein : 2 - 3 gram/kgBB/hari
Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 – 200% kebutuhan normal)
Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari

7. Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)

Vitamin D + B kompleks + C

- Jumlah cairan mineral : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)

- Kalau edem dikurangi
- Porsi kecil tetapi sering

8. Fasilitasi tumbuh kejar

9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

 10. Perencanaan untuk pulang/tindak lanjut setelah sembuh

Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

 Dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan

tinggi protein (4-6 gr/KgBB/hari).
 Beri anak makanan yang sesuai (energi atau protein) dengan porsi paling
sedikit 5 kali sehari
 Makanan selingan diantara makanan utama
 Suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
 Teruskan ASI.

D. Pengobatan penyakit penyerta

1. Defisiensi vitamin A

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau
sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit.
A dengan dosis :

- umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali

- umur 6 – 12 bulan : 100.000 SI/kali
- umur 0 – 5 bulan : 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan :

- Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam
selama 7-10 hari
- Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari
- Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi
sekunder, antara lain oleh Candida.

Tatalaksana :

- kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-

permanganat) 1% selama 10 menit

- beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)

- usahakan agar daerah perineum tetap kering

 - umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3. Parasit/cacing

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat
antihelmintik lain.

4. Diare melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.
Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan
Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan
pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam
selama 7 hari.

5. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi)
dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman
pengobatan TB.

E. Tindakan kegawatan

1. Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit
membedakan keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan
intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap
terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan
kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama I.V

Evaluasi setelah 1 jam :

§ Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan)

dan status hidrasi ® syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan
seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian
Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam,
selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).
 § Bila tidak ada perbaikan klinis ® anak menderita syok septik. Dalam hal
ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah
sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian
mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

- Hb < 4 g/dl
- Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung

Transfusi darah :

Ø Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi
dengan jumlah yang sama.

Ø Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada
anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-
6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

IX. Prognosis
Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor,
umumnya dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada
stadium yang lanjut,walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum,
namun ada kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanen dan
gangguan intelektual. Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak
memperoleh penanganan sama sekali, dapat berakibat fatal.

X. Komplikasi
Infeksi
Shock
Koma
Cacat permanen
Pencegahan

XI. Pencegahan
- diet adekuat dengan jumlah-jumlah yang tepat dari karbohidrat, lemak
(minimal 10% dari total kalori), dan protein (12 % dari total kalori).
- Sentiasa mengamalkan konsumsi diet yang seimbang dengan cukup
karbohidrat, cukup lemak dan protein bisa mencegah terjadinya
kwashiorkor. Protein terutamanya harus disediakan dalam makanan.
- pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber
energi yang paling baik untuk bayi.
- Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada
umur 6 tahun ke atas.
- Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan
lingkungan dan kebersihan perorangan.
- Pemberian imunisasi.
- Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan
terlalu kerap.
- Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat
merupakan usaha pencegahan jangka panjang.
- Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang
endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.