KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS HUKUM

Jl. Imam Bardjo, SH No. 1 Kotak Pos 1269, Semarang 50241 Telp. (024) 316870, 311517, 413841, Fax. : (024) 316870

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/1980 TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH No. /UN7.3.1/PP/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. 2. 3. 4.

Nama : Drs. Mulyo Padmono N.I.P. : 19640711 198503 1 003 Pangkat/Golongan : Pembina/IV A Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. 6.

Nama N.I.M

: :

Adalah benar mahasiswa Fakultas Hukum Universitas Diponegoro.

7. 8.

Semester : Pada Tahun Akademik :

Dan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah : 9. N a ma 10. N.I.P./Pensiun 11. Pangkat/Golongan 12. Instansi : : : :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Semarang, Dekan, U.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Drs. Mulyo Padmono NIP. 19640711 198503 1 003