Jalan Danau Lipan RT. XXX Tengarong - 75512 I SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA Nomor : / KLM / RT. XXX/ / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : : KETUA RT XXX Kel. Melayu Kec. Tenggarong
Tempat Tanggal Lahir : Kupa Kupa, 26 Agustus 1961 Pekerjaan Agama Alamat : Petani : Kristen Protestan : Prov. Maluku Utara Kab. Halmahera Utara
Bahwa benar Nama tersebut diatas adalah orang tua dari MELLAN HERLINA UBORO penghasilan sebesar Rp. 600.000,- /perbulan Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk diketahui sebagaimana mestinya.