INFARK MIOKARD By: Muhammad Rizky Felani Definisi

Iskemik yang berlangsunglebihdari 30-45 menitakanmenyebabkankerusakansel irreversible sertanekrosisataukematianotot. infarktransmuramengenaiseluruhtebaldinding infarksubendokardialterbataspadaseparuhbagiandalammiokardium.Hal inibisadisebabkantrombusarterikoronerolehrupturplak yang dipermudahterjadinyaolehfaktor faktorsepertihipertensi, merokokdanhiperkolesterolemia. Infarkmiokardbiasanyamenyerangventrikelkiri, yang bersangkutan,

Differential Diagnosis
1. Diseksi aorta. Nyeri dada disini umumnya amat hebat dapat menjalar ke perut dan punggung. Nadi perifer dapat asimetris dan dapat ditemukan bising diastolik dini di parasternal kiri. Pada foto rontgen dada tampak pelebaran mediastinum. 2. Kelainan saluran cerna bagian atas(Hernia diafragmatika,esofagitis refluks). Nyeri berkaitan dengan makanan dan cenderung timbul pada waktu tidur. Kadang -kadang ditemukan EKG non spesifik. 3. Kelainan lokal dinding dada. Nyeri umumnya setempat, bertambah dengan tekanan atau perubahan posisi tubuh. 4. Kompresi saraf (terutama C-8). Nyeri terdapat pada distribusi saraf tersebut. 5. Kelainanintra abdominal. Kelainan akut atau pankreatitis tanpa menyerupai IMA.

Working Diagnosis
A. Anamnesis Adanya nyeri dada seperti rasa penuh, tertekan, kaku atau berat pada dada, yang lamanya lebih dari 30 menit di daerah prekordial, retrosternal dan menjalar ke mandibula, lengan kiri hingga ke bawah bagian medial dan ke belakang interskapuler (pertengahan punggung). Kadang-kadang rasa nyeri tidak ada dan penderita hanya mengeluh lemah, banyak keringat, pusing, palpitasi, dan perasaan akan mati. B. Pemeriksaanfisik Penderitanampaksakit, mukapucat, kulitbasahdandingin. Tekanan darah bisa tinggi, normal atau rendah. Dapat ditemui bunyi jantung kedua yang pecah, irama gallop. C. EKG Pada EKG terdapatgambaraninversigelombang T, elevasisegmen ST, gelombang Q yang menonjol(turuncuram). Infarktransmural :menunjukkanadanyagelombang Q atauhilangnya R. infark non -transmural(subendokardium) : tidakada Q. D. Pemeriksaan laboratorium Peningkatan CK, CK-MB, troponin T, troponin I, peningkatan CRP.

Apabila terdapat 3 dari 4 gejala tersebut di atas maka diagnose dari IMA dapat ditegakkan. Trias IMA : penampilan pasien, perubahan EKG, peningkatan biomarker kimiawi.

Etiologi
Terjadinya Infark Miokard Akut biasanya dikarenakan aterosklerosis pembuluh darah koroner. Nekrosis miokard akut terjadi akibat penyumbatan total arteri koronaria oleh trombus yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil. Juga sering mengikuti ruptur plak pada arteri koroner dengan stenosis ringan. Faktor faktor yang mempermudah terjadinya IMA antara lain: merokok, hipertensi, obesitas, hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, kepribadian yang neurotik. Permukaan ventrikel kiri Dinding inferior Dinding lateral atas Dinding anterior Septal Dinding septalis-anterior Dinding lateral apex Dinding posterior Sadapan EKG II, III, aVF I, aVL V2-V4 V1-V2 V1-V4 V5-V6 V1-V2 Arteri koronaria yang biasanya terlibat Koronaria kanan Sirkumfleksa kiri Desenden anteriior kiri Desenden anteriior kiri Desenden anteriior kiri Desenden anteriior kiri Sirkumfleksa kiri

Patogenesis
Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai epikardium, disebut infark transmural. Namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial, disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan, infark sudah dapat terjadi pada subendokardium, dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural. Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit, proses remodeling miokard yang mengalami injury terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non infark mengalami dilatasi.

ManifestasiKlinis Nyeri dada seperti rasa penuh, tertekan, kaku atau berat pada dada, yang lamanya lebih dari 30 menit di daerah
prekordial, retrosternal dan menjalar ke mandibula, lengan kiri hingga ke bawah bagian medial dan ke belakang interskapuler (pertengahan punggung)Penderitamelukiskansepertitertekan, rasa tidakenak di dada. terhimpit, diremastapi rasa

remasataukadanghanyasebagai

Walausifatnyadapatringan,

sakititubiasanyaberlangsunglebihdarisetengah jam.Gangguankontraksiventrikel.Derajatgangguanfungsionalventrikelbergantungp : ada 1. Ukuraninfark, lebihdari 40% miokardiummenyebabkansyokkardiogenik. 2. Lokasiinfark, infarkdinding anterior menimbulkangangguanlebihparahdaripadadinding inferior 3. Infarkdalamwaktu lama akanmeenjalar, tempat lain jadiikutaninfark. 4. Sirkulasikolateral, baik anastomosis arteriataupun yang baruterbentuk, responterhadapiskemikronis. 5. Kompensasi CV untukmempertahankancurahjantung, yaitudengancara : 1. Peningkatankekuatankontraksi 2. Vasokonstriksiumum 3. Retensi Na dan air 4. Dilatasiventrikel 5.

Hpertrofiventrikel.Peningkatankontraksidenganrangsangansarafsimpatisakanmeningkatkankebutuhanoksigen miokardium, sedangkan, supply menurun, maka lama-kelamaankontraksimenurun, dandapatberakibat fatal.

Tatalaksana Iskekemia dan Infark

Tujuan : Menjaga keseimbangan kebutuhan oksigen miokardium dan penyediaan oksigen. Pengobatan farmakalogis : 1. ABC 2. Pemberian oksigen (oksigenasi) 3. Infus 4. Antitrombosit (aspirin75 mg per hari) untuk mempertahankan terbukanya lumen arteri yg terkena infark dan mencegah terjadinya trombosis. 5. Antikoagulan (heparin) 6. Glikoprotein IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) reseptor GP IIb/IIIa terdapat di permukaan

trombosit, aktivasi trombosit karena ruptur plak mengaktifkan reseptor GP dan merangsang pengikatan agregasi trombosit dan fibrinogen. 7. Trombolitik iv retavase. trombus. 8. nitroglycerin sublingualtablet 0,5 mg biasanyabekerja 45-60 menitdandapatdiulangsesuaikebutuhan atau iv (obat vasodilator) vasodilatasi perifer jaringan arteri dan vena, shg menurunkan preload. Mendilatasi arteri yaitu obat-obatan fibrinolitik (stretokinase, urokinase, aktifator plasminogen jaringan (TPA),

memicu konversi plasminogen menjadi plasmin, suatu enzim proteolitik sehingga melisiskan

epikardium, shg meningkatkan aliran darah kolateral ke miokard yg infark. Dilatasi arteri vena akan menurunkan tekanan arteri vena. Pada vena, aliran ba jadi menurun. Sehingga beban awal menurun. lik kontraindikasi : terapi awal infark, infark miokard ventrikel kanan.

9. Metoprololdosissehari 100-400 mg (obat beta-blocker)

menghambat respon saraf simpatis yang disalurkan

melalui reseptor beta di nodus AV. Sehingga menurunkan frekuensi denyut dan kekuatan kontraksi, jadi kebutuhan oksigen miokard menurun. Kontraindikasi : frekuensi denyut jantung < 60 dpm. TD sistol < 100 mmHg, gagal ventrikel kiri sedang berat, blok AV. 10. Morfin sulfat 11. (obat diuretik) oksigenasi miokard menurunkan preload

12. (ACE inhibitor), Diltiazem (60-120 mg, 3 x sehari)(Ca-blocker) menurunkan afterload

Angioplasti : Revaskularisasi dengan kateter : kateter dimasukkan melalui kulit ke dalam arteri femoralis (perkutaneus) bersama kawat penuntun ke dalam bagian arteri menyempit (transluminal)
y

Angioplasti koroner transluminal perkutaneus (PTCA) pengembungan balon di plak, sehingga plak tertekan dan meregang.

Aterektomi rota blator koroner transluminal perkutaneus (PTCRA) memiliki bor yang dapat menghancurkan plak menjadi seukuran eritrosit.

Aterektomi koroner terarah (DCA) memiliki mata pisau yang mencukur plak secara mekanis.

Revaskularisasi bedah : pencangkokan pintas pembuluh darah ke bagian yg infark. Indikasi bedah 1. Angina tidak terkontrol oleh obat-obatan 2. Penyakit arteri koronaria di 3 pembuluh 3. Penyumbatan bermakna di arteri koroner utama kiri.
y

vena safena magna

disambung ke aorta ascenden dan ujung lain pada bagian pembuluh darah yang terletak

disebelah distal sumbatan.

y

Arteri mamaria interna kiri (LIMA) di arteri koronaria.

ujung berasal dari arteri subklavia, ujung distal dipotong dan di tempel

Prognosis
Dubia et malam Pada 25% episode IMA kematian terjadi mendadak dalam beberapa menit setelah serangan, karena itu banyak yang tidak sampai ke rumah sakit. Mortalitas keseluruhan 15-30%. Risiko kematian tergantung pada faktor: usia penderita, riwayat penyakit jantung koroner, adanya penyakit lain-lain dan luasnya infark. Mortalitas serangan akut naik dengan meningkatnya umur. Kematian kira-kira 10-20% pada usia dibawah 50 tahun dan 20% pada usia lanjut. Tiga faktor penting dalam prognosis yaitu: a. Potensi terjadinya aritmia yang gawat(aritmia ventrikel dan lain-lain) b. Potensial serangan iskemia lebih jauh. c. Potensial pemburukan gangguan hemodinamik lebih jauh(bergantung terutama pada luas daerah infark). Hal di atas dapat dievaluasi dengan melakukan pemeriksaan uji latih jantung, monitoring EKG, pemeriksaan elektrofisiologi, ekokardiogram dengan pembebanan dan kateterisasi jantung.

Komplikasi
1. Trombo-embolisme

2. Perikarditis 3. Aneurisma ventrikel 4. Renjatan kardiogenik 5. Bradikardia sinus 6. Fibrilasi atrium 7. Gagaljantung

Kompetensi Dokter Umum

3B

ANGINA PECTORIS Definisi

Adalahnyeri dada yang menyertaiiskemikmiokard.Nyeri seperti rasa penuh, tertekan, kaku atau berat pada dada, yang lamanya lebih dari 30 menit di daerah prekordial, retrosternal dan menjalar ke mandibula, lengan kiri hingga ke bawah bagian medial dan ke belakang interskapuler (pertengahan punggung) Nyeri biasanya dirasakan saat melakukan . aktivitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen. Atau adapula angina prinzimetal, terserang saat istirahat dan silent angina yang timbul tanpa rasa nyeri dada, tetapi lemah dan lelah.

Mekanisme
Masihbelumjelas, asumsinyareseptorsarafnyeriterangsangolehmetabolit yang tertimbunatauolehsuatuzatkimiaantara yang belumdiketahuiatauoleh stress mekanik local akibatkelainankontraksimiokardium.

Klasifikasi
Klasifikasipasienmenurut New York Heart Association (NYHA) Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Asimptomatikdenganaktivitasfisikbiasa Simptomatikdenganaktifitasfisikbiasa Simptomatikdenganaktifitasfisik yang agakringan Simptomatiksaatistirahat

Klasifikasi angina menurut Canadian Cardiovascular Society Kelas 0 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Tidakmengalami angina ataugejalaseperti angina Aktivitas lama muncul angina Aktivitasbiasasedikitterbataskarena angina Aktiviasbiasasangatterbataskarena angina Saatistirahat angina

Tatalaksana
y y

Istirahatbeberapamenit Aspirin

Pemberianobat

vasodilator

(nitroglycerin

tablet

0,5

mg

biasanyabekerja

45-60

menitdandapatdiulangsesuaikebutuhan)