RESUME 1 Kardiovaskular dan Diabetes Mellitus Tipe 2

1.1 Hubungan Kardiovaskular dan Diabetes Mellitus Tipe 2

Kardiovaskular (CVD) adalah penyebab paling lazim dari diabetes melitus. Diperkirakan bahwa 77% dari perawatan rumah sakit di Amerika Serikat adalah untuk diabetes kronis yang dikaitkan untuk CVD. Jummlah kematian paling sedikit 2 kali lipat lebih tinggi pada diabetes laki-laki. Kelangsungan factors setelah infark miokard diabetes lebih buruk pada laki-laki daripada perempuan. Kejadian kematian akibat kardiovaskular penyebab diabetes subjek tanpa riwayat infark miokard selama 7 tahun tindak lanjut mirip dengan insiden diamati pada mata pelajaran nondiabetic dengan riwayat infark infarction. Pengamatan ini menyoroti tinggi prevalensi CVD pada diabetes terdiagnosis dan kejadian kardiovaskular gravitasi pada populasi ini. Masalah terdiagnosis penyakit adalah sebagian hasil dari kekurangan kesadaran oleh pasien yang kuat hubungan antara diabetes dan CVD. Sebuah baru-baru ini survei yang diselenggarakan oleh American Diabetes Association dan American College of Cardiology menemukan bahwa hampir 70% dari penderita diabetes tidak menyadari bahwa mereka berisiko tinggi CVD dan stroke (http://www.theheart . org HeartWire? Berita; February 20, 2002; diakses Maret 2002). Salah satu pengamatan yang paling membingungkan adalah bahwa, meskipun kematian CVD di nondiabetic laki-laki dan perempuan dikurangi dengan 36,4% dan 27,0%, masing-masing, selama satu dekade tindak lanjut, yang CVD angka kematian pada pria diabetes berkurang hanya 13,1% dan diabetes perempuan itu sebenarnya meningkat sebesar 23,0% selama periode yang sama observation. Perubahan dalam mata pelajaran tidak diabetes mencapai signifikansi statistik. Ini menunjukkan bahwa intervensi tertentu yang telah berguna dalam mengurangi angka kematian CVD dalam populasi umum telah baik kurang manjur.

1.2 Penyebab dan Banyaknya Kejadian Program Pencegahan Diabetes (DPP) dipelajari orang dengan IGT.21 intervensi Studi ini termasuk terstruktur pendidikan, kesehatan individual gizi terapi, dan modifikasi gaya hidup intensif dan dukungan yang dirancang untuk menghasilkan 150 menit aktivitas fisik per minggu dan 7% penurunan berat badan. Peserta dalam kelompok kontrol diberi informasi pada pola makan sehat dan olahraga, tetapi mereka tidak menerima dukungan gaya hidup intensif. Itu absolut risiko diabetes dalam intervensi Glucosidase inhibitor acarbose (precose) untuk mencegah diabetes tipe 2 kelebihan berat badan dan obesitas pasien dengan IGT.27 Dalam studi ini, pasien diperlakukan dengan acarbose, dengan dosis sampai 100 mg 3 kali sehari, mengalami kejadian diabetes 17% selama 3,3 tahun, sedangkan kelompok plasebo diabetes insiden adalah 26%. Ini yang nnt 11,5 studi ini pasien yang dirawat selama 3,3 tahun. Itu manfaat acarbose terlihat di kisaran usia dan obesitas termasuk dalam studi. Berat badan obat orlistat (Xenical), sebuah gastrointestinal lipase inhibitor, mungkin juga akan efektif pada orang dengan IGT. Dalam studi baru-baru ini 3.305 obesitas (BMI? 30 kg/m2) pasien dengan IGT, orlistat studi yang digunakan dalam dosis yang sama seperti di atas, obesitas (BMI? 30 kg/m2) pasien dengan IGT yang diperlakukan dengan orlistat mengalami 3,0% insiden diabetes, dibandingkan dengan 7,6% insiden pada mereka yang dirawat dengan placebo.29 Menurut meta-analisis, 45 obesitas pasien dengan IGT akan perlu dirawat selama 2 tahun untuk mencegah 1 kasus baru diabetes. Obat lain telah dievaluasi kecil studi atau segera akan dievaluasi untuk menentukan kemampuan untuk mencegah diabetes pada pasien dengan IGT atau serupa.

1.3 Modifikasi Gaya Hidup

Obesitas adalah masalah umum pada diabetes dan diperkirakan untuk memperhitungkan sekitar 60% dari diabetes tipe 2. Sebuah pernyataan dari American Heart Association mengakui pentingnya penargetan obesitas untuk mencegah penyakit jantung. Oleh karena itu, obesitas adalah rasional target untuk pengelolaan

jenis 2 diabetes. rekomendasi diet saat menekankan pembatasan lemak jenuh hingga kurang dari 7% asupan kalori harian dan pembatasan kolesterol hingga kurang dari 200 mg/d. Di samping itu, penggunaan diet stanol dan suplemen minyak ikan dapat dipertimbangkan dalam beberapa pasien. Walaupun diet optimal Komposisi tidak mapan, manfaat dari kalori rendah baik recognized.28-30 Recent intervensi klinis dengan kalori rendah pembatasan dan peningkatan fisik kegiatan telah menunjukkan bahwa awal diabetes dapat secara signifikan tertunda dan mungkin dicegah dengan berat sederhana loss.31, 32 Pada tahun yang sama studi, penggunaan metformin dikaitkan dengan 31,8% pengurangan risiko tipe 2 diabetes.32 Jika modifikasi gaya hidup tidak cukup untuk mencapai minimal 5% sampai 15% berat badan, maka farmakologi dan mungkin bedah intervensi harus dipertimbangkan. antiobesity agen disetujui oleh Food and Drug Administration di Amerika Serikat, yaitu sibutramine hydrochloride dan orlistat, telah digunakan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan telah telah ditemukan berhubungan dengan perbaikan risiko kardiovaskular faktor ini population. Secara tepat penyebab peningkatan morbiditas dan kematian

kardiovaskular dalam obesitas tidak diketahui. Pengamatan studi menunjukkan bahwa mungkin berkaitan dengan resistensi insulin dan hyperinsulinemia.37 Namun, hyperinsulinemia disebabkan oleh baik insulin eksogen administrasi atau penggunaan insulin secretagogues seperti sulfonilurea tidak tidak ditampilkan untuk

mempromosikan aterosklerosis. Future intervensi pengadilan menggunakan insulin sensitizers dapat mengungkap kemungkinan peran pathogenetic resistansi insulin pada CVD. Akhirnya, pasien harus menasihati untuk menghindari perilaku berisiko tinggi seperti merokok dan berlebihan konsumsi alkohol. Akan tetapi, beberapa studi epidemiologi menunjukkan bahwa konsumsi alkohol moderat 1 hingga 2 minuman per hari dapat mengurangi risiko diabetes serta risiko kardiovaskular death. Namun, konsumsi alkohol dapat memperburuk hipertrigliseridemia dan meningkatkan risiko pankreatitis di rentan individu.

RESUME 2 Mencegah Diabetes Mellitus Tipe 2

1.1 Perjalanan Penyakit Diabetes tipe 2 adalah akibat dari ketidakseimbangan antara sensitivitas insulin di jaringan perifer dan hati, ini didukung oleh hibah dari Aventis (untuk MNF, MAB) dan Novo Nordisk (untuk MAB). Terapi insulin basal di Diabetes Jenis 2 199 dan sekresi insulin dari sel pankreas. Dalam kehadiran insulin, pankreas harus mensintesis lebih banyak insulin untuk metabolisme yang diberikan jumlah glukosa. Pada awal penyakit, pasien diabetes tipe 2 telah mengubah sekresi insulin kapasitas.

Cacat sekretorik ini berlangsung selama waktu, sehingga produksi insulin tidak mencukupi untuk mempertahankan kontrol glukosa darah. Meskipun patofisiologi proses ini belum sepenuhnya menguraikan, hyperglycemia tampaknya memiliki beracun efek pada sel-fungsi dan dapat mengakibatkan dedifferentiation dari cells atau dalam apoptosis tanpa kompensasi kenaikan-sel proliferation. The hilangnya sel dan insulin yang dihasilkan relatif kekurangan mengarah pada intoleransi glukosa dan, akhirnya, untuk terang-terangan diabetes.

1.2 Manifestasi Penyakit Beberapa besar pencegahan penyakit kardiovaskular Studi baru-baru ini diterbitkan analisis post hoc timbulnya diabetes antara subkelompok peserta. Di antara orang-orang dengan sejarah koroner arteri penyakit, angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril (Altace), hingga 10 mg per hari, adalah berhubungan dengan penurunan insiden diabetes dari 5,4% selama 4,5 tahun pada kelompok plasebo 3,6% pada kelompok yang dirawat (56 bagi 4,5 nnt tahun) .37 Penggunaan angiotensin-converting lain enzim inhibitor, kaptopril (Capoten), dititrasi untuk menjaga tekanan darah diastolik telentang di bawah 90 mm Hg, dikaitkan dengan kejadian diabetes 13,3%, dibandingkan dengan 15,2% selama 5 tahun di orang diobati dengan diuretik dan-adrenergik reseptor bloker untuk hipertensi (53 nnt lebih

dari 5 tahun). Demikian pula, angiotensin reseptor blocker losartan (Cozaar), dititrasi untuk menjaga tekanan darah di bawah 140/90 mmHg, dikaitkan dengan 1.30% insiden diabetes per tahun, dibandingkan dengan 1,75% per tahun pada pasien yang diobati dengan reseptor adrenergik blocker atenolol (Tenormin) untuk hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri (Nnt 222 per tahun). Pada pria dengan hiperlipidemia, penggunaan pravastatin (pravachol), dengan dosis 40 mg per hari, dikaitkan dengan kejadian 1,9% diabetes lebih dari 5,5 tahun dibandingkan dengan 2,8% di pasien yang dirawat dengan plasebo (nnt 111 selama 5,5 tahun). Hal ini tidak diketahui apakah lain obat dalam kelas-kelas ini akan memiliki efek serupa atau apakah temuan-temuan ini akan bertahan dari pengawasan dari uji klinis acak.

1.3 Cara Mencegah Diabetes Mellitus Tipe 2 Di tengah semua perhatian yang diberikan kepada peningkatan insidensi diabetes tipe 2, ada juga yang pernah membuktikan bahwa penyakit dapat dicegah, bahkan di antara mereka yang berisiko tertinggi. Strategi pencegahan dengan bukti pendukung yang terbaik adalah intensif intervensi gaya hidup, yang dirancang untuk menghasilkan sederhana penurunan berat badan. Meskipun pada nilai nominal yang keberhasilan DPP dan DPS dapat menggoda dokter merekomendasikan makan sehat dan teratur latihan, dengan menggunakan strategi intervensi spesifik sebagai dasar untuk sebuah diskusi dengan pasien, dan untuk itu percaya bahwa mereka telah menyediakan bukti berdasarkan intervensi pencegahan, penting untuk menyadari bahwa bahkan kelompok kontrol dalam studi menerima lebih intervensi dari rutin rekomendasi dokter. Intervensi yang intensif, interdisipliner, individual program-program yang bertujuan untuk mendorong penurunan berat badan. Benar-benar melaksanakan versi intervensi tersebut akan memerlukan perawatan mengembangkan tim dengan kemampuan untuk memotivasi pasien untuk membuat perubahan dalam gaya hidup pola yang mungkin telah hadir selama beberapa dekade.

Intervensi yang tampaknya (berdasarkan kurang bukti kualitas) memiliki potensi terbesar mencegah diabetes adalah bariatrik operasi. Akan tetapi, perawatan ini jauh lebih invasif daripada gaya hidup intervensi, dan gaya hidup memerlukan pembedahan modifikasi yang mungkin lebih intensif. Karena dari biaya dan invasiveness, bariatrik operasi mungkin tak akan pernah menjadi pencegahan diabetes strategi pilihan bagi mayoritas berisiko populasi. Obat dengan bukti kuat mendukung kemampuan mereka untuk mencegah diabetes metformin dan troglitazone.

RESUME 3 Basal Insulin Terapi untuk Diabetes Mellitus 2

4.1 Penatalaksanaan Walaupun nilai kontrol glisemik agak ketat dalam pencegahan penyakit mikrovaskuler dan diabetes tipe 2. Dua studi, satu pada pasien mengakui dengan infark infarction dan yang lain dalam pasien sakit kritis setelah bedah jantung, telah jelas menunjukkan bahwa terapi insulin intensif dengan tujuan untuk menormalkan darah mengurangi kadar glukosa rawat inap hari dan menyelamatkan nyawa. Terbesar intervensi pengadilan pada pasien dengan diabetes tipe 2 menunjukkan bahwa, meskipun pengurangan glikosilasi hemoglobin (HbA1c) dari mean dari 7,9% untuk rata-rata 7,0% adalah terkait dengan 16% pengurangan infark miokard, perubahan tidak mencapai signifikansi statistik (P =. 052) .38 Namun demikian, analisis dari semua titik data yang tersedia di sidang ini menunjukkan korelasi yang signifikan antara HbA1c dicapai dan risiko kardiovaskular deaths. Sebuah studi epidemiologi lebih baru menemukan hubungan yang berkelanjutan antara semua penyebab kematian dan HbA1c bahkan untuk nilai-nilai dalam nondiabetic range. Dengan demikian, 16% pengurangan risiko untuk perubahan sederhana HbA1c ditemukan Inggris Prospective Studi diabetes mungkin secara biologis signifikan. Meskipun ketidakpastian ini dalam keseluruhan hasil studi, dalam subkelompok kelebihan berat badan pasien secara acak ke metformin lengan penelitian, ada adalah 39% penurunan infark miokard, 42% pengurangan diabetesrelated Kematian, dan 36% pengurangan di semua penyebab mortality.

Ini perubahan yang signifikan secara statistik. Peningkatan yang tampak dalam kematian yang berhubungan dengan diabetes dalam subkelompok pasien diacak untuk metformin - sulfonylurea kombinasi dihubungkan dengan angka kematian yang sangat rendah bunga dalam lengan sulfonylurea studi dan durasi pendek tindak - atas, dan karena itu tidak dapat dikuatkan oleh data dari keseluruhan populasi, observasi

dianggap sebagai statistik kebetulan. Sebuah peran postprandial hyperglycemia sebagai faktor risiko independen untuk CVD sekarang emerging. Namun, tidak ada diterima secara universal panduan tentang bagaimana sasaran postprandial hyperglycemia. Itu American College of Endocrinology dan American Association of Clinical ahli endokrin Diabetes Konsensus mellitus Konferensi merekomendasikan 2-jam postprandial tingkat glukosa kurang dari 140 mg / dL (7,8 mmol / L) .58 Atas dasar pengalaman klinis kami, kami telah sebelumnya merekomendasikan 1-jam setelah makan siang nilai glukosa kurang dari 160 mg / dL (8,9 mmol / L) sebagai target untuk mencapai postprandial.

4.3 Prognosis Beberapa intervensi mekanis yang telah membantu dalam umum penduduk belum yang terbukti berguna dalam mata pelajaran diabetes. Di samping itu, risiko tiba-tiba kematian pada pasien diabetes tanpa penyakit jantung yang dikenal adalah sebagai tinggi sebagai tingkat nondiabetic terlihat pada mata pelajaran dengan riwayat infark miokard. Demikian, sangat penting bahwa usaha ini memperlakukan menekankan pencegahan penyakit pendekatan. Skrining awal dan identifikasi faktorfaktor risiko, termasuk pengujian untuk mikroalbuminuria, harus ditetapkan.

Sebelumnya dan lebih ketat kontrol darah mungkin tekanan yang paling penting strategi terapeutik. Itu tujuan terapi harus individual, memperhitungkan bersamaan pasien masalah medis dan kemampuan untuk mematuhi resep rejimen.

Meskipun penyaringan untuk yang mendasari subklinis CVD ini direkomendasikan untuk berisiko tinggi subjek diabetes berencana memulai yang moderat-untuk highintensity program latihan, di kebanyakan pasien dokter harus menggunakan penilaian klinis dalam merekomendasikan latihan atau stres farmakologi tests. Secara keseluruhan, tampak bahwa diabetes pelajaran akan mendapat manfaat dari suatu program pencegahan yang lebih agresif yang menetapkan standar yang lebih ketat.

Kemungkinan mencapai tujuan ini adalah tugas yang menantang. Namun demikian, langkah-langkah ini terikat untuk mengurangi insiden morbiditas dan kematian kardiovaskular yang sangat tinggi kelompok berisiko orang-orang.