No

Bab
1 II

Standar
2.1. Persyaratan Puskesmas Sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

2.3 Kegiatan pengelolaan Puskesmas

Elemen Penilaian
2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas
1. Analisis terhadap pendirian Puskesmas
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk
4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku
2.1.2. Bangunan Puskesmas
1. Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan yang permanen
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain
3. Bangunan Puskesmas memenuhi syarat lingkungan yang sehat
2.1.3. Bangunan Pskesmas sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan
1. Puskesmas memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang Puskesmas
3. Pengaturan ruang akomodasi Puskesmas
2.1.4. Prasarana Puskesmas
1. Prasarana Puskesmas
2. Pemeliaharaan terjadwal prasarana Puskesmas
3. Monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
4. Monitoring fungsi prasarana Puskesmas
5. Tindak lanjut terhadap hasil monitoring
2.1.5. Peralatan medis dan non medis
1. Ketersediaan peralatan medis dan non medis
2. Pemeliaharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan non-medis
3. Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non-medis
4. Monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non-medis
5. Tindak lanjut hasil monitoring
6. Kalibrasi

7. Perijinan peralatan medis dan non-medis

2.2.1 Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2. Persyaratan kepala Puskesmas
3. Uraian tugas kepala Puskesmas
4. Bukti pemenuhan persyaratan penanggungjawab

2.2.2. Ketersediaan ketenagaan Puskesmas

1. Analisis kebutuhan tenaga
2. Persyaratan kompetensi tiap-tiap jenis tenaga
3. Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
4. Uraian tugas setiap tenaga Puskesmas
5. Perijinan untuk semua tenaga Puskesmas

2.3.1 Struktur organisasi

1. Ada struktur organisasi
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab program
3. Alur komunikasi dan koordinasi
2.3.2 Kejelasan tugas, peran dan tanggung jawab
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
2. Pemahaman terhadapa uraian tugas masing-masing
3. Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
1. Kajian terhadap struktur Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskemas memiliki standar kompetensi
1. Kejelasan persyaratan/standar kompetensi
2. Rencana pengembangan
3. Pola ketenagaan Puskemas
4. Catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi
5. Dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

6. Evaluasi penerapan hasil pelatihan

2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi

1. Persyaratan bagi kapus dan penanggung jawab program yang baru untuk mengikuti orie

2. Kegiatan pelatihan orientasi

3. Kesempatan bagi Kapus dan program untuk mengikuti seminar

2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelengg
1. Kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
2. Mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada Pelaksan
3. Mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan

4. Mekanisme untuk menilai apakah kinerja puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan, d

2.3.7. Ketersediaan tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non-kesehatan sesu
1. Mekanisme pimpinan Puskesmas menagarahkan dan mendukung penanggungjawab pro

2. Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

3. Struktur organissasi penanggungjawab program
4. Mekanisme pencatatan dan pelaporan

2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan

1. Kejelasan tanggung jawab Kapus dan penanggungjawab program untuk memfasilitasi ke

2. Mekanisme untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawa

3. Komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

Dokumen
SK Operasional pendirian Puskesmas dari Dikes Badung
Bukti pertimbangan tata ruang (Dikes)
Bukti pertimbangan rasio (Dikes)
Bukti ijin operasional (Dikes)

Bangunan Puskesmas
Bangunan Puskesmas
Bangunan Puskesmas

Lokasi Puskesmas
Denah Puskesmas
Bangunan Puskesmas

Form kebutuhan prasarana Puskesmas

a. Jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas
b. Buku Bimtek pemerliharaan prasarana Puskesmas
Checklist monitoring prasarana Puskesmas
Checklist monitoring fungsi prasarana Puskesmas
Usulan pemeliharaan prasarana Puskesmas

Daftar inventaris peralatan medis dan non-medis

Jadwal pemeliharaan
a. Checklist pelaksananaan monitoring
b. Buku Bimtek monitoring
a. Checklist pelaksananaan monitoring
b. Buku Bimtek monitoring
Daftar usulan peralatan medis dan non-medis
a. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
b. Jadwal kalibrasi
c. Checklist hasil pelaksanaan kalibrasi
Surat ijin peralatan medis dan non-medis

Profil kepegawaian kepala Puskesmas

Daftar kompetensi kepala Puskesmas
Uraian tugas Kapus
a. Profil kepegawaian kepala Puskesmas
b. Daftar kompetensi kepala Puskesmas

a. Bukti Analisis kebutuhan Tenaga

b. PTP
a. Daftar kompetensi tiap jenis tenaga
b. File kepegawaian
a. Bukti Analisis kebutuhan Tenaga
b. Surat usulan ketenagaan Puskesmas
Uraian tugas tiap tenaga
a. Surat ijin semua tenaga Puskesmas
b. File kepegawaian

Struktur organinasi yang ditetapkan Kadikes

SK Kapus tentang penetapan penanggungjawab program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi

a. Uraian
b. Uraian
a. Uraian
b. Uraian
Checklist

tugas Kapus
tugas penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
tugas Kapus
tugas penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
uraian tugas Kapus dan masing-masing program

a. SK lama struktur organisasi Puskesmas

b. SK baru struktur organisasi Puskesmas
Struktur baru organisasi Puskesmas

a. Daftar persyaratan kompetensi Kapus

b. Daftar kompetensi penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
a. Pemetaan tentang komptensi Kapus dan masing-masing pemegang program
b. Rencana usulan pelatihan
Pemetaan tentang komptensi Kapus dan masing-masing pemegang program
File Kapus dan kepegawaian
a. File Kapus dan kepegawaian
b. Rencana usulan pelatihan
c. Sertifikat pelatihan dan modul pelatihan
d. Buku laporan hasil pelatihan
a. Notulen monev Jumat
b. Checklist evaluasi pelaksanaan pelatihan

SK Kapus tentang kewajiban mengikuti orientasi

a. Kerangka acuan program orientasi

b. Laporan pelaksanaan kegiatan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

SK Kapus tentang Visi, Misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
a. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
b. Notulen mini log penggalangan tim
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, mis

a. SOP pengarahan oleh Kapus maupun oleh penanggungjawab program dalam pelaksana
b. Notulen Monev Jumat
c. Notulen Logmin bulanan
a. SOP penilaian kinerja
b. Penilaian kinerja Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas
a. SOP pencatatan dan pelaporan
b. Laporan SP2TP

a. Uraian tugas Kapus

b. Uraian tugas penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
c. File Kapus
d. File penanggungjawab program
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puske
a. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelanggaraan pro
b. Notulen logmin lintas sektor

Keterangan