BIOKIMIA BIOMARKER JANTUNG

dr. Agnes Kwenang

B.TIU: 1. Agar mahasiswa memahami peran biomarker jantung B.TIK:.1.1. Mengetahui jenis-jenis biomarker jantung enzim dan bukan enzim. 2. Menjelaskan arti dari peningkatan aktivitas dari biomarker jantung enzim 3. Menjelaskan arti dari peningkatan kadar dari biomarker jantung bukan enzim

A. Enzim Jantung Creatin-kinase : CK-total

Aktvitas 4-8 jam postinfark 5x 10x n.bts ats Puncak 18-24 jam

Cardiac Marker Acute Myocardinal Infarction (AMI)

Isoenzim CK-2 (CK MB)
>Cepat dp CK Total

Isoenzim CK-3 (CK MM)

Bisa bersamaan CK-2 / sedikit ketinggalan 18 30 jam 7x-12x n.bts.ats Hr ke 3 / ke 4

24 jam post nyeri dada 10x-25x n.bts.ats Hr ke 3 / sebelumnya 48 jam

Normal Spesifitas

Hari ke 5 <

< / = CK total > Nilai normal -Sehat. 5-6% dari CK total -Infark 20-25 %

Peninggian CK3 bersamaan dgn CK-2 berindikasi suatu infark miokard

Lactate Dehydrogenase LDH TOTAL

Aktifitas 8 12 jam postinfark

Isoenzim LDH-1

Isoenzim LDH-2

Mirip LDH total. >spesifik (2x) Infark transmural >45% dr LDH total Infark subendotelial > 45% dr LDH total Dalam 24 jam I bisa dipakai Rasio LDH-1/LDH-2 Karena pertimbangan : LDH-1 postinfark, LDH-2 belum Normal : LDH-1 < LDH-2 (flipped ratios) IMA : LDH-1 > LDH-2 Rasio terbalik(12-24jam post infark) 48 jam rasio terbalik 80% pd IMA 7 hari masih tampak pada 50% kasus IMA * Pd rasio >0,7, sensitivitas diagnostik 99% Hemolisis positif palsu. u/ LDH-1/rasio LDH-1 / LDH-2

Puncak

18 24 jam bertahan 7 hari 3-4-10x n

G.O.T = Glutamate Oxaloacetic transaminase A.S.T = Aspartate amino transaminase Aktivitas 6-8 jam postinfark, puncak - 18-24 jam Normal hari ke 4 / ke 5, spesifisik <<

* Nilai diagnostik rendah

SGOT LDH CK

u/l u/l u/l

100 10001000 10001000

SGOT LDH

50

500 500

CK

0 Awal MCI

12

24

jam

36

48

hari

10

Kadar CK, SGOT & LDH serum MCI tanpa komplikasi SGOT: 6-8 jam; setelah MCI, kembali N hr ke 5 Bl. ada gagal jtg + kongesti hepatik tetap meninggi LDH : 24 jam; naik setelah MCI, tertinggi hari ke 4, N kembali 8 14 hr Isoenzim, LDH, = HBDH CK : 6 jam; naik setelah MCI, tertinggi dlm 24 jam, N kembali 72-96 jam Isoenzim CPK : MM (otot skelet) MB (myocardin) 15% dr CPK total BB (otak)

CK-MB: 6 jam, mulai naik setelah MCI, tertinggi 12 jam >cepat N dp CPK Sensitivitas 100% (hampir) Spesifitas >rendah Bisa meningkat pd bukan MCI 4i pd: - Non coronary obstructive myocardial necrosis (peradangan, trauma, degenerasi) Teliti kepastian MCI Rasio CKMB / CK total melampui 6-10% CKMB dr CK total dan pelaksanaan tes selama 36 jam I serangan maka diagnosa MCI : pasti

18 16 14 12 10 8 6 GOT 4 CK Total CK-2

mz n E sa i v t k A i t i

LDH-1 2 LDH-Total 1 2 3 4 5 6

n hari setelah serangan nyeri dada

B. Bukan Enzim Troponin : cTNI : longer elevation & High cardiac spesificity Perbandingan : cTNI CK - MB
Ditemukan pada organ Kadar post trauma otot skeletal Kadar 4-8 jam post AMI Kadar yg meningkat tsb Otot jantung Tidak meningkat Otot skeletal & otot jantung Meningkat

Meningkat Bertahan sampai 10 hari

Meningkat Menurun setelah 3672 jam

Homosysteine : dibiarkan terakumulasi sampai tingkat toksik merusak arteri kemampuan pelebaran pemb. Darah menjadi kaku & sempit karena - peningkatan pertumbuhan jaringan ikat - penurunan jaringan elastis Yang diukur : kadar L-Homosysteine total
Plasminogen Activator Inhibitor PAI-1 -Hipofungsi fibrinolitik merangsang kelainan iskemik -Sebagai faktor risiko aterotrombotik = faktor aterogenik -PJK : aktivitas PAI-1 meningkat LP(a) & LDL-kolesterol Sintesis PAI-1 endotel

MEKANISME TROMBOSIS
Pembentukan bekuan darah menyumbat kebocoran pembuluh vaskular merupakan salah satu mekanisme pertahanan tubuh yang sangat penting.

 Hemostasis: penghentian perdarahan, dicapai melalui 3 fase: 1. vasokonstriksi kurangi aliran drh melalui luka. 2. penggumpalan(agregat) trombositmenyumbat lubang(yg kecil) cidera,sifatnya sementara.Trombosit mengikat kolagen dan diaktifkan oleh trombin (lih. 3. penggabungan (agregasi) fibrin menjadi bekuan darah jaring fibrin,suatu kisi-kisi 3 dimensi yg stabil dan cukup kuat menutup p.vaskular yg rusak (sumbat hemostatik atau trombus yg lebih stabil) sementara perbaikan dilakukan. 4.Pelarutan parsial atao total agregat hemostatik atau trombus oleh plasmin(lih.kaskade koagulasi yg faali).

 Mekanisme berjalan salah pembentukan bekuan darah (trombus) didalam p.vaskular yg utuh. Bekuan semacam ini disebut trombus dan penyumbatan pembuluh darah disebut trombosis,mis. trombosis koroner,stroke Terdapat 3 tipe trombus: 1.Trombus putih, t.d.trombosit ,fibrin,relatif kurang mengandung eritrosit, terbentuknya pada tempat luka pd aliran darah yg cepat (arteri), bentuknya lebih memadat, penyebab utama miokard infark, stroke,dan kerusakan ginjal. 2.Trombus merah, t.d.terutama eritrosit dan fibrin, terbentuknya didaerah perlambatan/stasis aliran darah dengan adanya atau tanpa cedera vaskular, morfologisnya seperti bekuan dalam tabung tes invivo.Mis.tromboemboli vena dan pembentukan bekuan pada protese katup jantung. 3. Endapan fibrin, tersebar luas di dalam p.kapiler.

 Pencetus trombosis, adalah pembentukan plak aterosklerosis. Berawal dari berbagai tipe kerusakan sel endotel p.darah akibat radikal bebas oksigen yang merubah partikel Ch-LDL.Kerusakan endotel menyebabkan migrasi leukosit dan makrofag kedalam endotel dan tersimpan disitu. Makrofag akan mencerna Ox-LDL yang akan tertimbun dalam sitoplasma sebagai fatty droplet yg kaya Ch. Keberadaannya didalam makrofag disebut foam cell.

 Makrofag akan melepaskan senyawa-senyawa yang memicu proliferasi sel otot halus sehingga menjadi padat(dense) membentuk matriks jaringan pengikat fibrosa disebut fibrous cap Ini akan membentuk tonjolan (bulges) ke intraarterial.Tonjolan ini selain menghambat aliran darah juga cenderung rupture mencetuskan pembentukan bekuan darah (trombosis) Mis.kejadian pada heart attack

Infark Miokardium
Etiologi < O2 Riwayat penyakit. 46 thn Gawat Darurat R.S. Keluhan : - Nyeri retrosternal berat 2 jam - Pernah ke RS. dgn R/ infark Miokord ringan & tetap merokok berat

Pemeriksaan jasmani. - T : 140/80 mmHg - N : 60/menit - Keringat >> - Tanda-2 gagal jantung Diagnosa dini : Infark miokardium inj. morfin (nyeri, khawatir hilang) Pindah Unit Perawatan Koroner EKG kontinu

Pemeriksaan lab. EKG Awal : elevasi segmen ST + perubahan lain pd hantaran ttl.

infark transmural anterior akut ventr. kiri CKMB kolesterol trigliserida 4 jam 6,5 mmol/L N 12 jam N

Ahli jantung R/

4 jam 12 jam

Kateterisasi jantung : tPA (Tissue Plasminogen Activator) =Alteplase Streptokinase Nyeri dada + Nyeri dada

Keluar RS 10 hari kemudian : * Diet < Kol (Lemak jenuh) * Obat inhibitor HMG-WA reductase * Rokok stop

Pembentukan aterosklerosis

Trombus besar a.kor

Iskemia miokordian

< O2 Pergeseran metabolisme ke met. Anaerob - sintesis ATP - Deplesi depot adenin nukleotida

NADH (R.T.E. terminal inaktif) Asam laktat & metabolit lain osmolaritas intrasel Permeabilitas membran berubah

pH sel otot jantung

Kontraksi ot. Jtg < efisien

Stop kontraksi

Actifitas fosfolipase membran , penguraian protein Protease influks Ca2+

otot jantung

Rangkuman mekanisme proses terjadinya IMA

DISKUSI IMA
Infark intramural trombus oklusif total / sebagian (dekat plak aterosklerotik) Diagnosis klinis, EKG, CK-MB R/ : - cegah aritmia /t Segera - batasi perluasan infark : tPA intrakoroner (trombus larut). Jk panjang kolesterol (obat HMG Co Reductase inhibitor)

- Penyebab lesi arteri sklerosis yg menimbulkan trombus (patologi). - Faktor predesposisi timbulnya arterosklerosis - LDL HDL - poligenik ( dik) - Hipertensi - Rokok

LDL teroksidasi dlm lesi. Menarik sel makrofog merangsang melepas bbgai faktor pertumbuhan tunika intima sel , LP, GAG, kolagen, akumulasi kalsium. Fatty streak Trombosit fibrin lumen pd

Sel otot polos tunika media tumbuh ke lesi intima (monoklonal) ditarik o/ faktor pertumbuhan (dilepas u/ sel , trombosit). Perdarahan Peradangan lokal Ruptur plak Pemajanan konstituen Darah plak intima

Trombosit melekat pd kolagen yg terpajan Pembtk Trombus 90% lumen aliran terhenti (iskemia total) Hb kapiler < O2
Metabolisme miokardium AEROB (>>> ATP dari F.O.) Aliran substrat kedalam MT Pengeluaran Metabolik ANAEROB GLIKOLISIS (1/10 ATP) Metabolit bertumpuk Tek-Osmotik (bengkak) Permeabilitas membran terganggu

Miokardium sakit Deplesi ATP, AS. LAKTAT ASIDOSIS BERAT Kekuatan Kontraksi

- Sintesis makromolekul & Nukleotida terhenti - Laktat & H+ hambat glikolisis pd tingkat gliseradehid fosfat dehidrogenase

- NAD+ defisiensi R.T.E terminal tdk berfungsi ok O2 ATP (ADP mula-mula) adenilat kinase otot AMP adenosine deaminase

Adenosine
Inosin Produk Katabolisme Purin yg lain Deplesi Depot Nukleotida Adenin = Komponen kunci Metabolisme sel normal

Miokardium anjing : kadar ATP 10% dari nilai kontrol setelah iskemia berat 40 menit. Habis terkurasnya depot nukleotida muncul bersamaan dgn kerusakan irreversibel sel. Perubahan metabolik ke irreversibel / sel : persis ?? (6 jam) Bbrp sel (1 jam) Penelitian : - deplesi ATP

-Pengaktifan : - fosfolipase intrasel (merusak membran) - protease -Penumpukan ion Ca2+ intrasel Upaya reperfusi perlu cepat dgn tPA ( antigenik, hipotensi) mahal dari streptokinase. Reperfusi daerah miokardium iskemik. Reperfusi sel (cedera reperfusi) Periode iskemia : kerusakan membran plasma : rusak pompa ion.

Aliran deras Ca2+ dr plasma ke intrasel kacau diaktifkan enzim dihambat

* Radikal bebas. - Sel miokard O2 + e-

. .
SOD

. O2 anion superoksida
. anion

PMN -PMN (sit P450,xantin oxidase, NADPH oksidase) SOD O2 + O2 + H+ H2O2 + O2 -(OH) reaktif Merusak sel dengan menyebabkan : - Peroksidasi lipid - Pemutusan rantai DNA - Oksidasi gugus SH di dlm Protein

Biomarker of Congstive Heart failure

Atrial Natriuretic Peptide (ANP) Regangan jantung (tekanan yg meningkat) menyebabkan myocyte atrium mengsekresi ANP menyebabkan ekskresi garam dan air meningkat di tubulus renalis, juga berefek sedikit vaso delatasi.

 Brain Natriuretic Peptide (BNP) Sama halnya yang dijumpai pada Ventrikel, yang mengsekresi BNP pada gagal jantung Penentuan kadar BNP dapat digunakan sebagai tes untuk diagnosa gagal jantung.