SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN

CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN BEM

STMIK PALANGKARAYA PERIODE 2011
1. Formulir pendaftaran (masing-masing calon)
2. Surat Keterangan Aktif Mengikuti Perkuliahan (masing-masing calon)
3. Visi dan Misi
4. Surat Pernyataan Bersedia Menjalankan Program Akademik
5. Surat Pernyataan Bersedia Menjalankan Program BLM
6. Fotokopi KHS semester genap terakhir (masing-masing calon)
7. Foto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar (masing-masing calon)
8. Surat Keterangan Berkelakukan Baik dari Akademik (masing-masing calon)
9. Surat Keterangan dari Organisasi, bisa berupa SK atau dalam bentuk lain yang
menandakan bahwa yang bersangkutan adalah anggota organisasi tersebut (masingmasing calon)
Harap baca persyaratan yang sudah ditentukan oleh BLM dan KPU Mahasiswa
(Pengumuman) dengan sebaik-baiknya!
Seluruh persyaratan dimasukkan dalam Stopmap Batik diserahkan tanggal 25 dan 26
Pebruari 2011 pukul 09.00-16.00 WIB di Ruang Sekretariat KPU Mahasiswa (Kampus 2
Lt. 3).
Formulir boleh diketik ulang.
Hal-hal yang belum jelas silakan hubungi Sekretariat KPU Mahasiswa:
-

Sdr. Muhammad Erfan (085290331842)

Sdr. M. Riza Hisyami (087817778809)

Sdr. Candra Palusan (085752494681)

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN BEM
STMIK PALANGKARAYA PERIODE 2011
CALON PRESIDEN BEM
I. B I O D A T A
Nama

: ______________________________

NIM

: ______________________________

Jenjang

: D3 / S1 *)

Jurusan

: MI / SI / TI *)

Tahun Angkatan

: ______________________________

Semester/Kelas

: ______________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ______________________________________________

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Alamat

: ______________________________________________

Foto calon
Presiden BEM
Ukuran 3x4

______________________________________________
No. Ponsel

: ______________________________________________

II. PENDIDIKAN
SD

: ___________________________

Lulus tahun ______

SMP

: ___________________________

Lulus tahun ______

SMA

: ___________________________

Lulus tahun ______

III. PENGALAMAN ORGANISASI

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Palangkaraya, Pebruari 2011

Calon Presiden BEM,

__________________

Keterangan:
Lampirkan syarat-syarat berikut:
1. Fotokopi KHS terakhir
2. Foto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
3. Surat Keterangan Berkelakukan Baik dari Akademik
4. Surat Keterangan Aktif Mengikuti Perkuliahan
5. Surat Keterangan dari Organisasi (bisa berupa SK)
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN BEM
STMIK PALANGKARAYA PERIODE 2011
CALON WAKIL PRESIDEN BEM
I. B I O D A T A
Nama

: ______________________________

NIM

: ______________________________

Jenjang

: D3 / S1 *)

Jurusan

: MI / SI / TI *)

Tahun Angkatan

: ______________________________

Semester/Kelas

: ______________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ______________________________________________

Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

Alamat

: ______________________________________________

Foto calon
Wakil
Presiden BEM
Ukuran 3x4

______________________________________________
No. Ponsel

: ______________________________________________

II. PENDIDIKAN
SD

: ___________________________

Lulus tahun ______

SMP

: ___________________________

Lulus tahun ______

SMA

: ___________________________

Lulus tahun ______

III. PENGALAMAN ORGANISASI

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Palangkaraya, Pebruari 2011

Calon Wakil Presiden BEM,

__________________

Keterangan:
Lampirkan syarat-syarat berikut:
1. Fotokopi KHS terakhir
2. Foto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
3. Surat Keterangan Berkelakukan Baik dari Akademik
4. Surat Keterangan Aktif Mengikuti Perkuliahan
5. Surat Keterangan dari Organisasi (bisa berupa SK)
*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
AKTIF MENGIKUTI PERKULIAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIK

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama

NIM

Jurusan

Semester

mahasiswa aktif mengikuti perkuliahan di STMIK Palangkaraya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangkaraya,

Pebruari 2011

Dosen Pembimbing Akademik,

___________________

*) Untuk Calon Presiden BEM

SURAT KETERANGAN
AKTIF MENGIKUTI PERKULIAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIK

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama

NIM

Jurusan

Semester

mahasiswa aktif mengikuti perkuliahan di STMIK Palangkaraya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palangkaraya,

Pebruari 2011

Dosen Pembimbing Akademik,

___________________

*) Untuk Calon Wakil Presiden BEM

VISI DAN MISI

CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN BEM
STMIK PALANGKARAYA PERIODE 2011
VISI

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

MISI

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

Palangkaraya,

Pebruari 2011

Calon Wakil Presiden,

Calon Presiden,

___________________

___________________

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANKAN PROGRAM AKADEMIK
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

NIM

Jurusan

Semester

Sebagai Calon Presiden BEM STMIK Palangkaraya periode 2011

2. Nama

NIM

Jurusan

Semester

Sebagai Calon Wakil Presiden BEM STMIK Palangkaraya periode 2011

menyatakan

siap

dan

bersedia

untuk

menjalankan

semua

kegiatan

yang

diprogramkan oleh Akademik jika terpilih sebagai Presiden dan Wakil Presiden BEM
STMIK Palangkaraya periode 2011, dan apabila kami melanggar, kami siap menerima
sanksi dari Akademik.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dan/atau paksaan dari siapapun.

Palangkaraya,

Pebruari 2011

Calon Wakil Presiden BEM,

Calon Presiden BEM,

___________________

___________________

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANKAN PROGRAM BLM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

NIM

Jurusan

Semester

Sebagai Calon Presiden BEM STMIK Palangkaraya periode 2011

2. Nama

NIM

Jurusan

Semester

Sebagai Calon Wakil Presiden BEM STMIK Palangkaraya periode 2011

menyatakan

siap

dan

bersedia

untuk

menjalankan

semua

kegiatan

yang

diprogramkan oleh BLM STMIK Palangkaraya jika terpilih sebagai Presiden dan Wakil
Presiden BEM STMIK Palangkaraya periode 2011, dan apabila kami melanggar, kami
siap menerima sanksi dari BLM STMIK Palangkaraya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan
dan/atau paksaan dari siapapun.

Palangkaraya,

Pebruari 2011

Calon Wakil Presiden BEM,

Calon Presiden BEM,

___________________

___________________