FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LKKM NASIONAL V ILMIKI

Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin : Syarifuddin Bakhtiar : Tegal, 8 januari 1991 : Laki - laki

Alamat tempat tinggal : RT 18 RW 05 Pagiyaten, Kec. Adiwerna, Kab. Tegal, Jawa Tegah Telephone/Hp Alamat email : 085642512246 : syarifbakhtiar@yahoo.co.id

Alamat lengkap institusi : Jln. Cut Nyak Dhien, Kalisapu, Kec. Slawi, Kab. Tegal, Jawa tengah Riwayat pendidikan : 1. SDN 01 Pagiyanten tahun 1997 - 2003 2. MTs. Negeri Slawi tahun 2003 - 2006

3. SMA Negeri 3 Slawi tahun 2006 - 2009 4. STIKes Bhamada Slawi Riwayat organisasi 2004 2005 tahun 2009 - sekarang

: 1. Anggota Dewan Penggalang Pramuka tahun 2. Anggota PMR 2005 tahun 2004

3. Anggota Ekskul Mading SMAN 3 Slawi tahun 2007 - 2008 Nama himpunan Jabatan di himpunan Hobi Moto : BEM STIKes BHAMADA Slawi : Ketua BEM STIkes BHAMADA Slawi : Membaca Novel : Mampu berfikir logis

Visi misi sebagai kader ILMIKI: Mengaktifkan mahasiswa keperawatan yang di fokuskan pada perkembangan iptek.

Slawi, 3 Desember 2010

(Syarifuddin Bakhtiar)

NIM: C1009076